時(shí)間：2023-06-19 09:24:48
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關(guān)鍵詞：社區(qū) 慢性病檔案 建立 管理
中圖分類號(hào)：G27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區(qū)慢性病檔案是社區(qū)一些特定的人群的病歷資料組成的系統(tǒng)化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫(yī)療實(shí)踐、質(zhì)量評(píng)價(jià)、教學(xué)科研、防治疾病的需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科研和教學(xué)的理想資料來(lái)源。社區(qū)慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規(guī)范化的方向發(fā)展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫(yī)療質(zhì)量
慢性病檔案可以提高全科醫(yī)生的醫(yī)療決策水平和服務(wù)質(zhì)量，也可以作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是有效評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區(qū)醫(yī)生實(shí)施防治
通過(guò)對(duì)慢性病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的照顧、管理和指導(dǎo)，能增加發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的危害健康的因素的機(jī)會(huì)，從而更有效的為社區(qū)人民服務(wù)。通過(guò)建立和管理慢性病檔案，對(duì)慢性病的防治措施和健康行為進(jìn)行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫(yī)療實(shí)踐的需要
全科醫(yī)生的治療方法和臨床策略依據(jù)的就是醫(yī)療問(wèn)題的性質(zhì)、服務(wù)方式、自身職責(zé)、服務(wù)范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫(yī)療特殊環(huán)境下的特殊產(chǎn)物，要求全科醫(yī)生通過(guò)了解建檔對(duì)象的背景，正確鑒定患者提出的問(wèn)題和表現(xiàn)的臨床癥狀，在了解過(guò)程中作出詳細(xì)資料記載，這些資料都是醫(yī)生作出正確臨床決策的依據(jù)。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區(qū)“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區(qū)集保健、預(yù)防、健康教育、醫(yī)療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)六位為一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系
在檔案的建立和管理中，對(duì)慢性病實(shí)行一體化的防治措施，充分體現(xiàn)了“六位一體”對(duì)社區(qū)、家庭、個(gè)人服務(wù)的內(nèi)涵，服務(wù)于疾病的防治，體現(xiàn)了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進(jìn)社區(qū)健康的重要依據(jù)，也可以通過(guò)對(duì)患者背景資料和心理、生理等問(wèn)題的記錄發(fā)揮檔案的邏輯性、連續(xù)性和完整性，有利于提高全科醫(yī)生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要。
2 社區(qū)慢性病檔案的建立
2.1 通過(guò)日常的門(mén)診服務(wù)建檔
因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“六位一體”的醫(yī)療服務(wù)，慢性病患者在服務(wù)對(duì)象中較多，在為這些人服務(wù)的時(shí)候，通過(guò)了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對(duì)符合慢性病建檔的人員進(jìn)行建檔，可減少財(cái)力、物力、人力的投入，也可減輕社區(qū)服務(wù)人員的工作壓力，通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)新的對(duì)象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過(guò)基線調(diào)查建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般要對(duì)居民進(jìn)行基線調(diào)查，了解區(qū)域、社區(qū)、家庭、個(gè)人的基本情況，這時(shí)投入的人力、財(cái)力、物力較大，因此，可通過(guò)此項(xiàng)工作對(duì)慢性病建檔，完善以后的工作。通過(guò)對(duì)社區(qū)家庭的基線調(diào)查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時(shí)建立的慢性病檔案一般較為全面，真實(shí)性也較高。
2.3 通過(guò)宣傳健康教育活動(dòng)建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要經(jīng)常性的開(kāi)展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過(guò)社區(qū)中的健康專題講座提高人民對(duì)健康的關(guān)注程度，提高慢性病患者建檔的自覺(jué)性，當(dāng)一個(gè)社區(qū)的慢性病患者主動(dòng)要求建檔時(shí)，該社區(qū)慢性病的建檔率就會(huì)大大提高。
2.4 通過(guò)上門(mén)服務(wù)、巡診建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)定期或不定期的開(kāi)展出診、巡診、義診、上門(mén)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)新的慢性病患者，進(jìn)行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區(qū)慢性病檔案的管理
在建立了社區(qū)慢性病檔案以后，要對(duì)慢性病檔案進(jìn)行管理，掌握資料的整體性和系統(tǒng)性，明確管理的檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。
3.1 社區(qū)慢性病檔案的管理內(nèi)容
慢性病檔案管理內(nèi)容要在有表格式內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)患者慢性病的發(fā)生、發(fā)展情況進(jìn)行管理，分析、評(píng)估其疾病，找出危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防措施，指導(dǎo)患者用藥。具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）表格式內(nèi)容。（2）慢性病的現(xiàn)狀。（3）慢性病的評(píng)估。（4）對(duì)疾病指導(dǎo)用藥。（5）防治和干預(yù)措施的制定。
3.2 社區(qū)慢性病檔案的管理要求
要根據(jù)地點(diǎn)、工作環(huán)境、人員、管理對(duì)象等情況制定相應(yīng)的管理措施，但總的來(lái)說(shuō)，要實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，形成對(duì)檔案建用歸建的循環(huán)；實(shí)行分類建冊(cè)管理，根據(jù)疾病的種類分類登記；實(shí)行規(guī)范化管理，各項(xiàng)內(nèi)容要規(guī)范，提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，為社區(qū)篩查、社區(qū)診斷、健康教育提供決策依據(jù)。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區(qū)可成立慢性病管理小組，負(fù)責(zé)本社區(qū)的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實(shí)，有人監(jiān)管，小組通過(guò)分工合作協(xié)調(diào)發(fā)展，完善慢性病檔案管理服務(wù)體系。
在社區(qū)開(kāi)展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動(dòng)進(jìn)一步開(kāi)展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴(kuò)大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻(xiàn)
[1] 韓方群，馬迎華，丁素琴，等.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部社區(qū)生活方式抽樣調(diào)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009（5）.
關(guān)鍵詞：督導(dǎo)評(píng)估 慢性病 檔案 規(guī)范化 作用
【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等），糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等），精神異常和精神病等為代表的一組疾病，因具有病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急，社區(qū)是進(jìn)行慢性病防治的平臺(tái)，是健康促進(jìn)的基本場(chǎng)所，因此加強(qiáng)社區(qū)慢性病檔案管理對(duì)慢性病防治具有十分重要意義。
社區(qū)慢性病檔案具有“動(dòng)態(tài)活檔”特性，要求責(zé)任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進(jìn)行記載。慢性病檔案的真實(shí)與否，質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到檔案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受損”。
1 慢性病檔案的不規(guī)范表現(xiàn)
在社區(qū)的慢性病管理實(shí)際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調(diào)查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策、人、財(cái)、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問(wèn)題，比如：高血壓等重點(diǎn)慢性病的規(guī)范管理不到位、規(guī)范管理率低、隨訪質(zhì)量不能保證；血壓、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個(gè)性化的健康指導(dǎo)，病人的管理依從性及自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距。健康檔案中的“采集難、動(dòng)態(tài)難、共享難”的問(wèn)題出現(xiàn)在所難免，從我們對(duì)檔案質(zhì)量的隨機(jī)抽查和電話訪問(wèn)患者所得的結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)是較大部分慢性病檔案的不真實(shí)性，具體表現(xiàn)為：①患者聯(lián)系電話有誤碼或家庭住址不祥無(wú)法根據(jù)號(hào)碼和地址聯(lián)系隨訪溝通，患者不能接受治療與指導(dǎo)，檔案從建立起即為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每三個(gè)月一次的隨訪記錄數(shù)據(jù)大同小異，顯現(xiàn)為“閉門(mén)造車(chē)”“一揮而就”假隨訪假管理一目了然。③通過(guò)電話訪問(wèn)核查，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有隨訪病人，但有詳細(xì)隨訪記錄（血糖、血壓、電話訪問(wèn)、面訪）。④通過(guò)電話訪問(wèn)核查血糖、血壓異常，但記錄正常。⑤接受電話訪問(wèn)的患者，并沒(méi)有接受服務(wù)或者患者并不清楚該對(duì)其進(jìn)行什么樣的服務(wù)，僅在基線調(diào)查時(shí)登記，此類建檔就失訪。反應(yīng)出醫(yī)患關(guān)系不良或隨訪時(shí)對(duì)病患的健康教育力度不夠。
2 造成原因
2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏且隊(duì)伍不穩(wěn)定，慢性病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實(shí)地入戶建檔，定期隨訪，以魚(yú)岳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例：目前建檔管理高血壓患者3128人，全年要進(jìn)行12512人次隨訪管理和隨訪記錄。按目前該社區(qū)4-5名醫(yī)生的配備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多人身兼數(shù)職，加上慢性病管理崗位待遇低，造成隊(duì)伍不穩(wěn)定，經(jīng)常更換人員。
2.2 組織管理。社區(qū)對(duì)全年慢性病防治沒(méi)有完整的工作方案、工作計(jì)劃和詳細(xì)安排。很多工作處于應(yīng)付，流于形式。沒(méi)有建立良好的質(zhì)量控制體系。
2.3 考核評(píng)估問(wèn)題。慢性病的考核評(píng)估工作沒(méi)有完全落到實(shí)處，使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員感覺(jué)不到慢性病防治工作的重要性，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪工作沒(méi)有真正意義的開(kāi)展。
2.4 經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。社區(qū)沒(méi)有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被動(dòng)。能不開(kāi)展就不開(kāi)展。
為了促進(jìn)慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)重點(diǎn)非傳染性慢性病的規(guī)范化管理，我中心啟動(dòng)了慢性病綜合防治每月督導(dǎo)評(píng)估工作。
3 慢性病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評(píng)估
3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對(duì)建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)在管理列表中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者的檔案各20份，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者檔案各20份，檢查檔案管理質(zhì)量，包括生活方式指導(dǎo)欄的核實(shí)，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性。
3.2 隨機(jī)抽取檔案記錄中有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓、糖尿病患者各20名，電話詢問(wèn)病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年四次隨訪、現(xiàn)身體狀況、生活方式改進(jìn)情況、用藥情況、高血壓、糖尿病是否控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等，通過(guò)患者的回答來(lái)判斷慢性病檔案的真實(shí)可靠程度。
為了不讓督導(dǎo)評(píng)估工作流于形式，把慢性病考核工作落到實(shí)處，我中心加大了督導(dǎo)評(píng)估力度。通過(guò)督導(dǎo)評(píng)估所得分值與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效掛鉤，與財(cái)政經(jīng)費(fèi)收入掛鉤，從而促進(jìn)社區(qū)慢性病管理積極性，對(duì)檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識(shí)大大增強(qiáng)，提高慢性病患者規(guī)范管理率。
實(shí)踐證明，檔案督導(dǎo)評(píng)估在促進(jìn)慢性病檔案真實(shí)性中起著至關(guān)重要的作用。今后要不定期對(duì)社區(qū)慢性病檔案進(jìn)行督導(dǎo)，同時(shí)社區(qū)內(nèi)部也應(yīng)建立內(nèi)部考核機(jī)構(gòu)，收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核掛鉤，建立激勵(lì)機(jī)制，腳踏實(shí)地入戶建檔，定期隨訪，促進(jìn)慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動(dòng)”起來(lái)，“活”起來(lái)。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果
近年來(lái)，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢(shì)，面對(duì)日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問(wèn)題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問(wèn)題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對(duì)轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見(jiàn)糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對(duì)其操作過(guò)程回顧性分析回下。
1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴(yán)重的管理問(wèn)題分析①慢性病管理缺乏社會(huì)調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門(mén)診接觸的相對(duì)固定患者，管理范圍相對(duì)狹窄；②只注意慢性病患病人群，對(duì)健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對(duì)慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識(shí)、文化素質(zhì)健康知識(shí)知曉率低。
1.2 對(duì)所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細(xì)登記患者的具體病況、可能性危險(xiǎn)因素，對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估、制定針對(duì)性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時(shí)歸整。另外，每月在社區(qū)開(kāi)展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進(jìn)行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時(shí)納入慢性病管理。
2 針對(duì)管理問(wèn)題制定相應(yīng)管理措施
2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開(kāi)展；②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級(jí)預(yù)防工作計(jì)劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)慢性病管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑥社區(qū)針對(duì)高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對(duì)性的分級(jí)管理，并且以對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對(duì)糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)應(yīng)性管理治療，對(duì)其生活方式進(jìn)行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識(shí)，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對(duì)已確診為糖尿病的患者，則針對(duì)其不良的生活、膳食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，有效進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對(duì)慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在社區(qū)慢性病管理工作中對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的管理工作，對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。
2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評(píng)估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。
2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析 對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息計(jì)算機(jī)管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對(duì)其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎(jiǎng)金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
2.5 信息收集流程分析 在對(duì)局民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對(duì)檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對(duì)健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對(duì)重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。
3 結(jié)論
社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會(huì)系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對(duì)患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開(kāi)展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
關(guān)鍵詞 小康社會(huì) 慢性病管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 健康教育 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)
中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已經(jīng)進(jìn)入了小康社會(huì)，隨著生活水平的不斷提高，人口基數(shù)的不斷擴(kuò)大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區(qū)中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時(shí)，還給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的科研目標(biāo)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)具有小康特點(diǎn)的社區(qū)，進(jìn)行了主要慢性病的管理和干預(yù)，從而探索、總結(jié)出行之有效的慢性病干預(yù)新辦法，以適應(yīng)小康社會(huì)慢性病管理的發(fā)展要求。
1 資料和方法
1.1資料
選擇上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)內(nèi)4個(gè)社會(huì)基本結(jié)構(gòu)相似，具有小康社會(huì)特點(diǎn)的居委會(huì)所轄的人群共10648人作為研究對(duì)象。
1.2方法
采用整群抽樣的方法設(shè)置對(duì)象，并隨機(jī)分成結(jié)構(gòu)相似的干預(yù)組和對(duì)照組。調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行了逐級(jí)質(zhì)量控制。還進(jìn)行了前后對(duì)照和組間對(duì)照。
1.3研究?jī)?nèi)容
研究?jī)?nèi)容包括研究對(duì)象人群的基本情況、健康教育認(rèn)知水平、健康教育參與情況、生活能力評(píng)定(COOPWONCA表測(cè)評(píng))、季度急性患病次數(shù)和患病天數(shù)的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。
1.4干預(yù)措施
1)以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和預(yù)防保健部條線人員，組成綜合干預(yù)小組，實(shí)行條塊結(jié)合的慢性病干預(yù)措施；2)建立高血壓俱樂(lè)部，開(kāi)展定期健康教育，設(shè)立若干高血壓病患者小組和志愿者隊(duì)伍，引導(dǎo)自我管理的開(kāi)展，學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病防治指南，交流經(jīng)驗(yàn)，相互提醒和督促；3)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同參與慢性病系統(tǒng)管理，開(kāi)展臨床預(yù)防；4)非藥物干預(yù)：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導(dǎo)限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)，定期測(cè)量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標(biāo)檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區(qū)防治指南的要求，規(guī)范治療，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化、健康照顧全面化；6)加強(qiáng)隨訪監(jiān)督：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)血壓、血糖的自我測(cè)量，采錄數(shù)據(jù)，輸入檔案；7)開(kāi)發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生工作站的信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理信息化、檔案化和程序化。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2.1一般情況
本次課題研究共調(diào)查了10648人。隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組有4884人，男女之比例為1.01：1；對(duì)照組有5764人，男女之比例為1：1。調(diào)查對(duì)象中，60歲以上者，干預(yù)組有1194人，對(duì)照組有1258人，分別占調(diào)查人數(shù)的24.4％和21.8％。
本課題中的慢性病診斷均以二級(jí)醫(yī)院以上的診斷為準(zhǔn)。對(duì)愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預(yù)組3589人，對(duì)照組4237人。干預(yù)組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對(duì)照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對(duì)象在干預(yù)組中有120人，在對(duì)照組中有132人。
2.2慢性病的患病情況
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時(shí)患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情況
健康教育參與情況：健康教育參與率，干預(yù)組在項(xiàng)目實(shí)施后達(dá)到95％，與實(shí)施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對(duì)照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。
2.4主要慢性病管理率、控制率項(xiàng)目實(shí)施前后比較
1)研究對(duì)象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預(yù)前有不同程度的提高。
2)干預(yù)組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對(duì)照組有不同程度的提高。
3 討論
慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問(wèn)題。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2006年5月的《中國(guó)慢性病報(bào)告》顯示，我國(guó)有近3億人超重和肥胖，血脂異常患者有1.6億人，慢性病患者達(dá)2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，2005年全國(guó)慢性病死亡人數(shù)為750萬(wàn)人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過(guò)改變不良生活方式加以控制的。
1)建設(shè)高效的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)：社區(qū)開(kāi)展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時(shí)代的發(fā)展逐漸出現(xiàn)了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預(yù)防保健科承擔(dān)的，由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的局限，患者不能及時(shí)得到咨詢后的反饋信息，同時(shí)對(duì)于疾病知識(shí)的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對(duì)自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發(fā)達(dá)，也使居民有更多的渠道了解健康知識(shí)，更不滿足于既往說(shuō)教式的健康教育方式，從而造成了社區(qū)健康教育參與率偏低和不穩(wěn)定的現(xiàn)象。
在搭建社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)平臺(tái)之后，能夠解決社區(qū)慢性病防治臨床技術(shù)上的“瓶頸”。預(yù)防技術(shù)人員和團(tuán)隊(duì)結(jié)合后，能夠形成點(diǎn)面結(jié)合的防控局面，他們能夠做到技術(shù)互補(bǔ)，這樣就增強(qiáng)了患者的依從性和信任度，為慢性病長(zhǎng)期穩(wěn)定的有效管理創(chuàng)造了條件。
2)授人以魚(yú)不如授人以漁：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中建立規(guī)范的慢性病管理體系，通過(guò)深入、持續(xù)開(kāi)展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級(jí)預(yù)防中，使社區(qū)慢性病的管理得到完善。通過(guò)有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點(diǎn)人群的健康服務(wù)，同時(shí)不漏
掉一般人群的預(yù)防、篩查、診治和康復(fù)。
健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，是各項(xiàng)工作的源頭和紐帶。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)常采用的最適宜的技術(shù)手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產(chǎn)出的道理，已經(jīng)眾所周知。在社區(qū)慢性病管理過(guò)程中，如何貫徹實(shí)施健康教育工作，是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。在社區(qū)充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，開(kāi)展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識(shí)，通過(guò)在社區(qū)建立健康俱樂(lè)部，設(shè)立專職的健康教育人員，建立穩(wěn)定的志愿者隊(duì)伍，開(kāi)展形式多樣的各種健康教育活動(dòng)，使患者主動(dòng)地學(xué)習(xí)。主動(dòng)地提高自身的慢性病康復(fù)知識(shí)水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區(qū)長(zhǎng)期實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)，必將更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社區(qū)建設(shè)簡(jiǎn)單有效的信息化平臺(tái)：我國(guó)目前有慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，涉及到周期性的健康檢查、危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容，還推出一些預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)適宜技術(shù)，如健康危險(xiǎn)度評(píng)估技術(shù)，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數(shù)量而忽視質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)當(dāng)盡快建立起一套適合小康社區(qū)特點(diǎn)和疾病特征的，構(gòu)架在全科醫(yī)學(xué)POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄1的個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的健康檔案體系，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)門(mén)診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實(shí)、完善核心檔案和家庭檔案，而不應(yīng)僅采用像查戶口式的上門(mén)摸排方法。通過(guò)建立較完善的電子信息化平臺(tái)，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實(shí)用的數(shù)據(jù)，進(jìn)而達(dá)到提高效率、節(jié)約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動(dòng)態(tài)管理狀態(tài)。
各種衛(wèi)生技術(shù)和方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的應(yīng)用，其最終目的就是要控制慢性病在社區(qū)的流行。我國(guó)人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些用高精尖技術(shù)提高個(gè)體健康水平的意義。加強(qiáng)社區(qū)慢性病的規(guī)范管理。是一條適宜社區(qū)的成本低廉的有益途徑。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不斷深入的今天，應(yīng)大力發(fā)展全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不斷探索團(tuán)隊(duì)的工作機(jī)制和內(nèi)涵，更新慢性病管理的工作平臺(tái)，創(chuàng)新工作手段，將工作重心逐漸從單個(gè)病人的治療逐步轉(zhuǎn)向人群預(yù)防，從單病種的疾病管理轉(zhuǎn)向健康方面的綜合管理上來(lái)，以不斷適應(yīng)小康條件下日益增長(zhǎng)的居民健康需求。
關(guān)鍵詞：慢性病； 社區(qū)； 防治； 策略
【中圖分類號(hào)】R181.3+7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）10-0088-02
慢性病全稱慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指長(zhǎng)期的不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一組疾病[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的變化、生活節(jié)奏的加快等多種因素的影響，致使我國(guó)居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行為和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的60% -80%，慢性病發(fā)生在低、中收入國(guó)家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，約1700萬(wàn)慢性病患者不到期望年齡就過(guò)早死亡。社區(qū)作為進(jìn)行慢性病防治的平臺(tái)，是促進(jìn)健康的主要場(chǎng)所，以社區(qū)為基礎(chǔ)的項(xiàng)目目的就是幫助個(gè)體和社區(qū)建立克服這些障礙的橋梁。
1社區(qū)慢性病防治中存在的主要問(wèn)題
1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中用于慢性病防治的經(jīng)費(fèi)不足，社區(qū)醫(yī)生待遇偏低：目前對(duì)慢性病的防治建設(shè)方面，資金來(lái)源主要靠國(guó)家、省、市政府投入為主，每年撥出的經(jīng)費(fèi)有限，主要用在社區(qū)開(kāi)展幾種主要慢性病和危險(xiǎn)因素的管理和干預(yù)項(xiàng)目。除了基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還沒(méi)有找到更多的補(bǔ)償渠道。此外，社區(qū)醫(yī)生普遍報(bào)酬偏低，再加上晉升空間有限，導(dǎo)致其工作積極性不高，很難留住高素質(zhì)人才。
1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)慢性病管理不到位：在全國(guó)多數(shù)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)普遍進(jìn)行了居民慢性病情況摸底調(diào)查，涉及社區(qū)中居民詳細(xì)的既往病史和身體健康情況資料，并以戶為單位建立了健康檔案，這些資料對(duì)居民的身體健康情況具有重要的參考價(jià)值。但是這些檔案在建立之后疏于管理，一段時(shí)間之后幾乎均成為死檔，并沒(méi)有跟蹤居民的健康問(wèn)題，因此，也不能通過(guò)健康檔案體現(xiàn)慢性病病人的病情進(jìn)展和防治情況，產(chǎn)生動(dòng)態(tài)資料不足，管理資料不齊的現(xiàn)狀。
1.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)施有限人員素質(zhì)偏低：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其相應(yīng)的醫(yī)療配置落后，在社區(qū)規(guī)模和人口結(jié)構(gòu)不斷變化的今天已有些不相適應(yīng)。其次，全科醫(yī)生缺乏必要的慢性病治療知識(shí)技能的培訓(xùn)，不具備制定健康教育和健康促進(jìn)計(jì)劃、慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)和對(duì)工作開(kāi)展評(píng)估的能力。
1.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏從事慢性病管理的人員：我國(guó)幅員遼闊，城鄉(xiāng)居民集居不平衡，鄉(xiāng)村居民地廣人稀，按國(guó)家規(guī)定 1000：1.3設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編人員比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足慢性病管理需要。造成偏遠(yuǎn)山區(qū)居民不能享受到慢病健康管理的成效。
2相應(yīng)對(duì)策和經(jīng)驗(yàn)
2.1加大政府財(cái)政投入，拓寬資金來(lái)源：加強(qiáng)政府主導(dǎo)的資金來(lái)源最直接的方法是將社區(qū)慢性病防治的主要指標(biāo)，如政府年度財(cái)力投入、標(biāo)化后的主要慢性病發(fā)病率與死亡率、主要慢性病的控制率、吸煙控制率等列入政府工作績(jī)效考核指標(biāo)。制定社區(qū)健康管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和考核辦法，加強(qiáng)對(duì)責(zé)任主體的問(wèn)責(zé)，明確政府作為問(wèn)責(zé)“第一責(zé)任人”應(yīng)承擔(dān)的權(quán)利和義務(wù)。探索吸納民間資本的投入的途徑，提供優(yōu)惠的扶植政策，如減免稅收，政府給予適當(dāng)比例的醫(yī)療投入。逐步提高全科醫(yī)生待遇，各級(jí)政府可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施政府直接補(bǔ)貼，提高全科醫(yī)生工作積極性，保留優(yōu)秀的人員。
2.2健全長(zhǎng)效應(yīng)答機(jī)制：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該將慢性病防治作為工作重點(diǎn)，以社區(qū)居民的個(gè)人健康檔案作為根本，實(shí)施慢性病三級(jí)預(yù)防保健策略，注重早期預(yù)防，對(duì)那些在檔案中表現(xiàn)為輕中度病癥的患者，實(shí)施定期體檢辦法，以便及時(shí)掌握患者病情進(jìn)展，并將在社區(qū)中開(kāi)展以健康教育和健康促進(jìn)為主的行為危險(xiǎn)因素干預(yù)作為預(yù)防與控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同時(shí)，對(duì)于重度病癥患者，應(yīng)建立實(shí)時(shí)的咨詢?cè)\斷關(guān)系，對(duì)于與三甲醫(yī)院建立雙向?qū)г\的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)將病情異常的重度病癥患者及時(shí)導(dǎo)診，使慢性病的“防”和“治”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正結(jié)合起來(lái)。
2.3定期開(kāi)展預(yù)防保健宣傳：各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置慢性病防治健康教育宣傳欄，每季度更換一次。為住戶發(fā)放慢性病防治知識(shí)資料，定期舉辦慢性病健康知識(shí)講座、預(yù)防保健和治療康復(fù)技能培訓(xùn)講座，開(kāi)展慢性病健康咨詢以及戒煙、限酒、少鹽、適量運(yùn)動(dòng)、合理膳食的健康教育， 積極創(chuàng)造條件，成立高血壓、糖尿病人俱樂(lè)部，定期開(kāi)展活動(dòng)。
2.4建立多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，加大人員培訓(xùn)：建立雙向轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診信息溝通，真正形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)診體系[3]。加大培訓(xùn)杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的力度，提高社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和綜合素質(zhì)，制定社區(qū)慢性病防控人才培養(yǎng)計(jì)劃。各地按照實(shí)際情況制定人才計(jì)劃。劃出培養(yǎng)專款，用于師資、基地及教材的開(kāi)發(fā)。通過(guò)組織大中型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)口支援、發(fā)揮退休人員余熱等多種途徑大力培養(yǎng)和充實(shí)全科醫(yī)生隊(duì)伍[4]。
2.5統(tǒng)籌城鄉(xiāng)人員管理，建全晉升機(jī)制：城鄉(xiāng)慢病管理人員根據(jù)需要，按比例區(qū)別對(duì)待。保證待遇情況下多恰當(dāng)安排邊遠(yuǎn)山區(qū)的慢病管理人員。由于偏遠(yuǎn)地區(qū)生活水平和收入偏低等因素，導(dǎo)致這些地區(qū)很難吸引優(yōu)秀的全科人才，而我國(guó)醫(yī)療資源分布不平衡致使偏遠(yuǎn)地區(qū)更需要專業(yè)性較強(qiáng)的慢性病防治人員，這就需要本地政府和衛(wèi)生部門(mén)健全全科醫(yī)生的晉升機(jī)制，使得專業(yè)技術(shù)水平高與經(jīng)驗(yàn)豐富的人員有更大的晉升空間，充分發(fā)揮自身的積極性，也為新人的引入提供有效的參考。
3結(jié)語(yǔ)
我國(guó)自1997年開(kāi)始在社區(qū)中開(kāi)展社區(qū)慢性病綜合防控工作。目前我國(guó)政府的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)政部門(mén)、基層部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)已基本完成[5]。各地要制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能培訓(xùn)規(guī)劃，將慢性病管理納入專項(xiàng)和全科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃之中，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要依托自身的資源制定年度進(jìn)修培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)計(jì)劃，要建立健全慢性病管理工作機(jī)制。慢性病綜合防治是一項(xiàng)艱巨而又繁瑣的工作，是需要多系統(tǒng)的綜合配合，是需要長(zhǎng)時(shí)間的社區(qū)層面的廣泛健康教育宣傳、健病預(yù)防機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，形成一個(gè)科學(xué)有序的篩查、管理、干預(yù)、治療的康促進(jìn)活動(dòng)的開(kāi)展和街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)院以及慢性網(wǎng)絡(luò)才能夠?qū)崿F(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
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[3]孟秀煥. 社區(qū)慢性病管理存在的問(wèn)題與對(duì)策[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011， 9：4618-4619
關(guān)鍵詞：項(xiàng)目工作首先項(xiàng)目管理HIV感染者
項(xiàng)目管理在我國(guó)發(fā)展較晚,雖然項(xiàng)目管理的思想滲透到各行各業(yè),成為政府和企業(yè)提高效率的手段。但迄今為止,只有為數(shù)不多的醫(yī)藥企業(yè)、少數(shù)公共衛(wèi)生項(xiàng)目在采用項(xiàng)目管理,且管理水平不高,很多項(xiàng)目仍然在運(yùn)用傳統(tǒng)的管理模式。
項(xiàng)目檔案是項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中所形成的信息資料,貫穿整個(gè)項(xiàng)目管理的過(guò)程,從項(xiàng)目的執(zhí)行、計(jì)劃、執(zhí)行、控制到結(jié)束,包括項(xiàng)目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進(jìn)度管理檔案、成本管理檔案、質(zhì)量管理檔案、人力資源管理檔案、風(fēng)險(xiǎn)管理檔案和采購(gòu)管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應(yīng)用于公共衛(wèi)生體系中的慢性病預(yù)防與控制項(xiàng)目,現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。
1具體做法
1.1健全網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)檔案管理硬件建設(shè)
要做好慢性病防治工作,首先必須有一個(gè)健全、強(qiáng)有力的檔案管理網(wǎng)絡(luò)。載止2003年,全市6個(gè)區(qū)均成立慢性病防治機(jī)構(gòu),各鎮(zhèn)成立了防保所,綜合醫(yī)院成立了防保科,全市共建289個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心。
在慢性病防治工作中,現(xiàn)已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區(qū)慢性病防治機(jī)構(gòu)為樞紐,社區(qū)健康服務(wù)中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網(wǎng)。各慢性病防治機(jī)構(gòu)都有自己的檔案室和檔案管理人員。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視,保證項(xiàng)目檔案的建立和使用
為了落實(shí)各單位項(xiàng)目檔案管理的人員和經(jīng)費(fèi),特別是區(qū)一級(jí)項(xiàng)目執(zhí)行單位,領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結(jié)核病控制項(xiàng)目啟動(dòng),到2007年我市共有16個(gè)公共衛(wèi)生項(xiàng)目(見(jiàn)表1),并采用項(xiàng)目管理模式,進(jìn)行項(xiàng)目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過(guò)了“國(guó)家二級(jí)科技事業(yè)單位檔案管理”驗(yàn)收。
表1深圳市公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理檔案
項(xiàng)目名稱
深圳市HIV感染者結(jié)核病控制項(xiàng)目
深圳市初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病人免費(fèi)治療醒目
深圳市學(xué)校結(jié)核病控制項(xiàng)目
深圳市結(jié)核病控制項(xiàng)目
第五輪中國(guó)全球基金耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目
深圳市耐藥結(jié)核病控制項(xiàng)目
深圳市流動(dòng)人員結(jié)核病控制項(xiàng)目
深圳市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目
深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項(xiàng)目
深圳市公共服務(wù)場(chǎng)所高危人群干預(yù)項(xiàng)目
深圳市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理項(xiàng)目
深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項(xiàng)目
深圳市社區(qū)中小學(xué)校學(xué)生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項(xiàng)目
深圳市實(shí)施子宮頸癌早診早治項(xiàng)目
深圳市傷害監(jiān)測(cè)項(xiàng)目
深圳市性病規(guī)范化實(shí)驗(yàn)室建設(shè)與質(zhì)量控制
1.3導(dǎo)入項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)項(xiàng)目檔案規(guī)范化
根據(jù)我市慢性病特點(diǎn)和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對(duì)全區(qū)慢性病防治工作按照年初考核方案進(jìn)行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項(xiàng)目資料、記錄、計(jì)劃和總結(jié)等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規(guī)范化和科學(xué)化。每年年底將各項(xiàng)目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。
結(jié)核病防治項(xiàng)目檔案包括各級(jí)政府有關(guān)結(jié)核病防治文件,市區(qū)組織機(jī)構(gòu)、各級(jí)政府經(jīng)費(fèi)投入文件等。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)與各區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位領(lǐng)導(dǎo)簽訂了責(zé)任書(shū),領(lǐng)導(dǎo)任期目標(biāo)考核內(nèi)容、各級(jí)結(jié)核病防機(jī)構(gòu)工作計(jì)劃和總結(jié)。
“結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)”、“固定劑量復(fù)合制劑(FDC)的應(yīng)用”、“流動(dòng)人口肺結(jié)核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實(shí)施性研究”等項(xiàng)目手冊(cè)。
性病防治項(xiàng)目檔案包括“預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測(cè)”“發(fā)廊人群性病/艾滋病行為干預(yù)”“男性同性戀人群性病/艾滋病預(yù)防與控制”等項(xiàng)目手冊(cè)。市預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播項(xiàng)目辦工作計(jì)劃和總結(jié),暗、客、吸毒人群和獻(xiàn)血員等高危人群STD/AIDS主動(dòng)監(jiān)測(cè)記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進(jìn)行性病艾滋病健康教育及行為干預(yù)記錄。
慢性非傳染性疾病防治項(xiàng)目檔案有:“深圳市社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項(xiàng)目”“深圳市社區(qū)/醫(yī)院一體化糖尿病管理項(xiàng)目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項(xiàng)目”“學(xué)校學(xué)生口腔疾病綜合防治項(xiàng)目”等項(xiàng)目手冊(cè),規(guī)范整個(gè)操作過(guò)程而統(tǒng)一設(shè)計(jì)、印制的“口腔保健知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表”“口腔保健手冊(cè)”等。目前已建立了口腔衛(wèi)生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統(tǒng)計(jì)程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報(bào)病監(jiān)測(cè)工作統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)的督促和檢查,現(xiàn)場(chǎng)考察慢性非傳染性疾病
醫(yī)生診療技能的記錄以及隨訪資料。
根據(jù)年初工作重點(diǎn),對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行修改,每次修改后都保持一份歸檔。
1.4加強(qiáng)培訓(xùn)
通過(guò)市、區(qū)兩級(jí)的培訓(xùn),提高了全市慢病防治專業(yè)人員和項(xiàng)目檔案管理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì),進(jìn)一步明確慢性病防治機(jī)構(gòu)項(xiàng)目檔案管理與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病防治工作中的職能,探索合適的協(xié)調(diào)機(jī)制,建立團(tuán)結(jié)、高效的慢性病防治項(xiàng)目檔案管理工作體系。
2體會(huì)
為迎接信息知識(shí)和創(chuàng)新經(jīng)濟(jì)時(shí)代,我市在項(xiàng)目檔案管理工作中,充分利用計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代化手段,采用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),通過(guò)全市網(wǎng)絡(luò)通報(bào)慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實(shí)效性。
但仍存在一些問(wèn)題,如少數(shù)人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動(dòng)收集檔案資料,檔案管理人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)等。
為此,必須加強(qiáng)檔案管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),包括項(xiàng)目知識(shí)培訓(xùn)、檔案管理培訓(xùn)、計(jì)算機(jī)能力培訓(xùn),提高其素質(zhì)。同時(shí)加大檔案管理的投入,完善網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目檔案管理現(xiàn)代化,適應(yīng)創(chuàng)新時(shí)代的要求。
【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療；慢性病；管理
【中圖分類號(hào)】R9.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。因慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡率的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。未來(lái)的20年，中國(guó)40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長(zhǎng)，慢性病在中國(guó)已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為居民健康的“看門(mén)人”和“守護(hù)神”，被WHO公認(rèn)是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用，陜西煤業(yè)化工實(shí)業(yè)集團(tuán)醫(yī)院管理中心（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)管中心”）針對(duì)這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎(chǔ)，探索慢性病管理模式”的理念。
醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)五十多家，其中一級(jí)院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級(jí)乙等）是一套機(jī)構(gòu)、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會(huì)，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開(kāi)發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)軟件、醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，又開(kāi)發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時(shí)、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時(shí)掌握轄區(qū)居民健康狀況的動(dòng)態(tài)變化，有助于決策和進(jìn)行針對(duì)性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時(shí)可隨時(shí)調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過(guò)敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學(xué)性；服務(wù)群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復(fù)診時(shí)癥狀體征、檢查結(jié)果、診療方案及時(shí)添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫(yī)生“專科化”。目前，患者主要集中在三級(jí)醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對(duì)這種情況，我們按照全科醫(yī)生“專科化”的思路，根據(jù)篩選出來(lái)的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結(jié)合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，每人對(duì)應(yīng)1—2種疾病，輪流到三級(jí)醫(yī)院專科進(jìn)修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項(xiàng)等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，慢性病診治方案與上級(jí)醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過(guò)與三級(jí)醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務(wù)指導(dǎo)、會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。
1.3細(xì)化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團(tuán)隊(duì)。針對(duì)轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對(duì)患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助實(shí)施治療措施的慢性病患者成立了對(duì)應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)做技術(shù)支撐。每個(gè)慢病團(tuán)隊(duì)由兼職的一名醫(yī)生、一名護(hù)士、一名公衛(wèi)人員組成，負(fù)責(zé)1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復(fù)診，個(gè)性化診療方案的制定，會(huì)診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個(gè)慢性病團(tuán)隊(duì)按照衛(wèi)生部相關(guān)的防治指南、診療規(guī)范，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務(wù)群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復(fù)診間隔時(shí)間及項(xiàng)目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識(shí)知曉、行為方式干預(yù)、治療效果評(píng)估等。管理常規(guī)的落實(shí)實(shí)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分項(xiàng)到個(gè)人，與績(jī)效考核相結(jié)合。
13.3對(duì)患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進(jìn)展程度，評(píng)估當(dāng)前對(duì)其健康危害最大的因素，納入相應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，其他疾病對(duì)應(yīng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)助治療。
1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團(tuán)隊(duì)給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務(wù)需求時(shí)，可隨時(shí)撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門(mén)服務(wù)、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號(hào)費(fèi)，方便患者就診。
1.3.5簽約責(zé)任醫(yī)師，建立家庭病床。對(duì)篩選出來(lái)長(zhǎng)期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責(zé)任醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，慢病團(tuán)隊(duì)按需上門(mén)服務(wù)，極大方便了患者。
1.3.6技術(shù)協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級(jí)醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作機(jī)制，對(duì)治療效果不理想的慢性病患者，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生進(jìn)行集中會(huì)診指導(dǎo)；對(duì)于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護(hù)車(chē)護(hù)接送患者出、入院，對(duì)患者的病情、治療方案、復(fù)診安排、注意事項(xiàng)等進(jìn)行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。
2 結(jié)果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識(shí)知曉率達(dá)90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。
2.2職工服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。通過(guò)以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，全體職工服務(wù)理念、服務(wù)方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動(dòng)服務(wù)變主動(dòng)服務(wù)，由“坐堂等診”變“上門(mén)入戶”，由面對(duì)患者轉(zhuǎn)為關(guān)注生命的全過(guò)程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門(mén)診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院人員共用，通過(guò)系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個(gè)班次工作量達(dá)到了飽和，也解決了人員短缺問(wèn)題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬(wàn)元增加到了今年的279.14萬(wàn)元，增長(zhǎng)率107.74%。
2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的深入開(kāi)展，對(duì)企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營(yíng)業(yè)收入的目的。
3 討論
3.1有效預(yù)防和控制慢性病，是改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全社會(huì)參與的機(jī)制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎(chǔ)建設(shè)、人員編制、設(shè)備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療相結(jié)合的方式來(lái)促進(jìn)慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務(wù)的被動(dòng)性、局限性，又彌補(bǔ)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性不強(qiáng)、不夠深入的現(xiàn)狀。
3.3受醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生就業(yè)價(jià)值觀和企業(yè)用人機(jī)制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂(lè)于奉獻(xiàn)、善于學(xué)習(xí)的業(yè)務(wù)技術(shù)人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級(jí)職稱骨干技術(shù)力量。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)模式；社區(qū)；老年慢性病；健康管理；應(yīng)用
【中圖分類號(hào)】R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-04-0688-02
目前，我國(guó)人口老齡化正在加速，2010年中國(guó)60歲以上的老年人約有1.69億，與此同時(shí)，與老年病相關(guān)的慢性病也呈日益增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅老年人的健康。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索老年慢性病醫(yī)療服務(wù)，調(diào)整服務(wù)意識(shí)和服務(wù)模式，把預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、健康教育融為一體，對(duì)建立科學(xué)、規(guī)范、有效的社區(qū)老年慢性病管理模式具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1.老年慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求
社區(qū)老年人慢性病患病率高、病程長(zhǎng)、治愈率低，常伴有合并癥，給醫(yī)療服務(wù)工作和衛(wèi)生資源的合理利用帶來(lái)了挑戰(zhàn)。老年人群的健康狀況決定了他們是社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求量最高的群體，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求呈多樣化，目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足他們的健康需求。因此，以健康為中心，以需求為導(dǎo)向，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為老年慢性病人群提供方便、經(jīng)濟(jì)、有效的衛(wèi)生服務(wù)模式已勢(shì)在必行。
2.網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的作用和意義
通過(guò)網(wǎng)絡(luò)模式可以對(duì)社區(qū)老人慢性病患者提供規(guī)范化、信息化、專業(yè)化的健康管理，建立起由社區(qū)醫(yī)生、老年人群共同參與的慢病防治體系，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、患者在線的互動(dòng)交流。另外，也利于社區(qū)醫(yī)生統(tǒng)計(jì)慢病管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)社區(qū)慢病防治工作。因此，網(wǎng)絡(luò)模式能為慢性病患者建立一個(gè)新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，幫助老年人群更好地關(guān)注自身健康，提高生活質(zhì)量。
2.1 有利于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更新服務(wù)觀念和改變服務(wù)模式。老年人是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群，積極采取有效的干預(yù)措施和防控策略，能減少慢性病發(fā)病率，降低慢性病危害。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新思路，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改變服務(wù)模式，從單純醫(yī)療護(hù)理服務(wù)向預(yù)防為主、促進(jìn)健康、防治疾病和身心康復(fù)轉(zhuǎn)變，從“以病人為中心”的服務(wù)理念轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”的衛(wèi)生觀念，最大程度地滿足社區(qū)內(nèi)老年慢性病患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。
2.2 推行社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)一體化。慢性病對(duì)社區(qū)老人居民的健康影響日益突出，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為社區(qū)老年慢性病健康管理提供遠(yuǎn)程監(jiān)控并實(shí)時(shí)診療咨詢，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，逐步建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，努力推行預(yù)防保健、應(yīng)急救治與預(yù)后康復(fù)服務(wù)一體化模式，促進(jìn)老年人的健康，提高他們的生活生命質(zhì)量，也為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造條件。
3.網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的應(yīng)用
社區(qū)老年慢性病網(wǎng)絡(luò)健康管理能提供患者生命體征等基本信息，根據(jù)患者的情況為其提供醫(yī)療指導(dǎo)，同時(shí)也為老年慢性病患者的醫(yī)療保健提供所需的數(shù)據(jù)。
3.1 完善電子健康檔案，信息共享，加強(qiáng)老年慢性病管理。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)開(kāi)展健康調(diào)查、免費(fèi)體檢、慢性病的普查和治療、健康宣傳等活動(dòng)，收集和完善社區(qū)老年慢性病相關(guān)信息，建立電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息化管理。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全面掌握老年人的健康狀況后，有針對(duì)性地進(jìn)行治療，定期訪視檢查，指導(dǎo)合理用藥，控制病情發(fā)展。社區(qū)、醫(yī)院、衛(wèi)生管理等部門(mén)通過(guò)信息共享獲取健康信息的資料，方便老年人的就診和醫(yī)療管理。隨著社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)逐步建成和完善，社區(qū)醫(yī)生將老年慢性病檔案進(jìn)行歸類管理，輸入病人或慢性病名稱，能立即調(diào)出健康檔案，了解病史等信息。
3.2 實(shí)施健康干預(yù)，將慢性病防治關(guān)口前移。社區(qū)醫(yī)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理對(duì)老年人群的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主動(dòng)提供醫(yī)療和健康干預(yù)，在慢性病高發(fā)季節(jié)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳及健康行為指導(dǎo)，提供切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)，不斷促進(jìn)社區(qū)老年人群強(qiáng)化自我健康管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)慢性病防治的關(guān)口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。
3.3 建立社區(qū)家庭監(jiān)護(hù)中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程治療和監(jiān)控。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)化管理，在社區(qū)衛(wèi)生站設(shè)立醫(yī)療信息交互平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生與慢病人群間的互動(dòng)，改變了傳統(tǒng)醫(yī)患模式，尤其是移動(dòng)通信和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。建立社區(qū)家庭監(jiān)護(hù)中心，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與老年慢病家庭相連通，將遠(yuǎn)程醫(yī)療拓展到家庭，強(qiáng)化了社區(qū)保健職能，對(duì)慢性患者進(jìn)行醫(yī)療隨訪和預(yù)防保健、健康飲食等方面的咨詢，老年患者可以足不出戶就享受到醫(yī)療服務(wù)，提高對(duì)慢性疾病的早期診斷與防治。
總之，以個(gè)人健康為核心、管理信息為紐帶的網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理工作中的應(yīng)用，增強(qiáng)患者與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)疾病的早期檢測(cè)和預(yù)防，降低慢性病患者的治療成本，體現(xiàn)了信息技術(shù)在社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，提高工作效率、服務(wù)質(zhì)量和管理水平，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能和信息化建設(shè)，有效地促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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