時(shí)間：2023-03-24 15:12:25
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1.1醫(yī)院的信息管理水平比較低
隨著醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，對(duì)醫(yī)院的信息管理工作提出更高的要求，但是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理建設(shè)中存在著一些問題，需要進(jìn)一步的完善管理。有些醫(yī)院缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)信息的數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，這樣就會(huì)影響到醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，不能夠?yàn)獒t(yī)院保險(xiǎn)工作提供決策的支持。
1.2定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療結(jié)算項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算辦法存在著問題
在醫(yī)療保險(xiǎn)的推行下，存著諸多的結(jié)算方式，按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式能夠滿足病人的實(shí)際需求，但是這種結(jié)算方式促使定點(diǎn)醫(yī)院可能為病人提供更多的不需要的服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。
2定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行過程中建議
2.1加大宣傳，加強(qiáng)醫(yī)患制約機(jī)制
在當(dāng)前推行定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的環(huán)境下，面對(duì)醫(yī)療信息不對(duì)稱的問題，加強(qiáng)宣傳工作，縮小醫(yī)患信息差距[3]。各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院需要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在定點(diǎn)醫(yī)院的公示欄中標(biāo)出藥品的價(jià)格和醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于一些病，需要使用自費(fèi)藥品，實(shí)行事先告知的制度，這樣才能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且可以有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。
2.2加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)督部門能力建設(shè)的工作
定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)是全新的工作，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)工作推行的時(shí)間比較晚，管理經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重的不足，存在著醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的不足、醫(yī)療管理人員缺乏的問題。因此需要建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)干部隊(duì)伍，打造醫(yī)療保險(xiǎn)管理干部的隊(duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的工作。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要設(shè)置專門的稽核監(jiān)督部門，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)督人員可以采用網(wǎng)上監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督、定期監(jiān)督和不定期的抽查相結(jié)合的監(jiān)督制度，從而加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理力度。嚴(yán)格的審核醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)的進(jìn)行解決?；吮O(jiān)督部門需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行每月的核算，并且依據(jù)信息系統(tǒng)匯報(bào)的數(shù)據(jù)制定出基金監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)情況報(bào)告，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院住院藥品、住院的人次、費(fèi)用占各級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比重、住院費(fèi)用的增長率、重復(fù)的住院率進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)增長比較快，問題比較多的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用的審核和稽查的力度。
2.3建立完善的醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)院的信息聯(lián)網(wǎng)
醫(yī)療保險(xiǎn)信息化和標(biāo)準(zhǔn)化的工作是一項(xiàng)長期的工作，因此，定點(diǎn)醫(yī)院想要做好醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，需要引進(jìn)現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建設(shè)，而且還要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)部門和定點(diǎn)醫(yī)療的聯(lián)機(jī)，這樣才才能夠確保信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一的運(yùn)行。利用計(jì)算機(jī)的技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上的直接報(bào)審工作，從而能夠強(qiáng)化住院病人費(fèi)用的管理，而且可以運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析的方法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，能夠發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費(fèi)用的支出和浪費(fèi)[4]。只有克服定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫(yī)療費(fèi)用不合理的支出現(xiàn)象，從而維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，促使參保人的利益得到保障。
2.4探索和確定合理科學(xué)的費(fèi)用結(jié)算管理模式
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)療體制改革的重難點(diǎn)，原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式影響并且決定著醫(yī)療費(fèi)用的支出水平。不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算方式能夠?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟(jì)誘因，導(dǎo)致不同的醫(yī)療行為，進(jìn)而導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果，對(duì)于不同的結(jié)算方式的管理難度也是不一樣的。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作改革的成敗很大程度上取決于醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式，因此需要充分的考慮醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)部門三方的利益，設(shè)計(jì)出合理、易于操作的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式。合理的使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，探索科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式是急切需要解決的問題。因此在醫(yī)療體制改革中，需要積極地探索多種結(jié)算方式，混合使用多種結(jié)算方式，從而可以有效地的避免單一結(jié)算方式的弊端。
3結(jié)語
隨著醫(yī)療體制改革，國家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢(shì)與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享，綜合運(yùn)用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍
醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結(jié)論
投保人在購買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被?；颊卟v的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書寫時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書寫時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書寫病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問,填寫實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2提醒患者及時(shí)報(bào)案
保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門,稱為報(bào)案。理賠部門在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。
3要求患者提供準(zhǔn)確病史
商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。
4注意合理用藥
在臨床工作中,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投?；颊?一般都按照自費(fèi)處理。其實(shí)在治療用藥方面,保險(xiǎn)公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)賠付。患者在出院后辦理理賠時(shí),都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險(xiǎn)公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)類藥品,一概不予賠付。
5進(jìn)口材料使用告知
外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險(xiǎn)公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險(xiǎn)公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險(xiǎn)公司意見,減少理賠糾紛。
6住院時(shí)間合理
如果被保人投保了住院安心附加險(xiǎn),保險(xiǎn)公司會(huì)在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時(shí)會(huì)要求延長住院時(shí)間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對(duì)于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險(xiǎn)公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實(shí)際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時(shí)間,而不能一味遷就病人。
7及時(shí)提供病歷
現(xiàn)在保險(xiǎn)公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時(shí)首先提供自己住院病歷的復(fù)印件及出院錄。因此患者在出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時(shí)完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復(fù)印。
作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險(xiǎn)公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)知識(shí),減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)其合法權(quán)益
。
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。
(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。
總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
(六)建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件
醫(yī)療保障是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。在制度運(yùn)行一段時(shí)間后，有必要對(duì)制度的實(shí)施效果進(jìn)行一番思考和評(píng)估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個(gè)全國性的醫(yī)療保障評(píng)估體系，針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)，確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)。同時(shí)，加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐，為實(shí)施對(duì)醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。
1資料統(tǒng)計(jì)
3年間，我院共處理各種醫(yī)療糾紛38起，其中:服務(wù)問題11起，占28.9%;技術(shù)問題8起，占21%;費(fèi)用（價(jià)格）問題6起，占15.7%;醫(yī)保問題5起，占13.1%;差錯(cuò)過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。
2根據(jù)糾紛的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)進(jìn)行客觀分析與反思
客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動(dòng)中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務(wù)（知情權(quán)）有關(guān)，注意義務(wù)就是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)［1］。當(dāng)病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達(dá)到預(yù)期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現(xiàn)偏差或服務(wù)時(shí)受到冷遇、人格尊嚴(yán)未得到尊重時(shí)，才反映出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認(rèn)為:“病人永遠(yuǎn)是對(duì)的”這與“顧客永遠(yuǎn)是對(duì)的”同出一轍，應(yīng)成為醫(yī)師的座右銘。
2.1服務(wù)問題“服務(wù)”一詞最早應(yīng)用于商業(yè)或消費(fèi)，現(xiàn)在已普遍應(yīng)用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務(wù)”。當(dāng)病人邁進(jìn)醫(yī)院（有人提出掛號(hào)后）服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，盡快解除病痛，醫(yī)務(wù)人員的言行舉止，甚至一個(gè)眼神與表情，對(duì)病人都會(huì)產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動(dòng)中應(yīng)對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而避免可能出現(xiàn)的對(duì)患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務(wù)工作者在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內(nèi)容由始至終地貫穿于工作中，事實(shí)上，許多醫(yī)務(wù)工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對(duì)待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動(dòng)作過大，態(tài)度生硬，體檢時(shí)不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術(shù)后病人因切口疼痛而，護(hù)士不進(jìn)行安慰，卻厭煩地訓(xùn)斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經(jīng)開出。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產(chǎn)婦作產(chǎn)前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產(chǎn)生糾紛。這類因服務(wù)問題引發(fā)的糾紛，雖然沒有對(duì)病人造成身體上的實(shí)質(zhì)性傷害，卻在病人心理上造成了對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)看不見的損失。在實(shí)踐中我們還注意到，服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護(hù)，即使在工作中出現(xiàn)一些差錯(cuò)或某種過失，病人也會(huì)諒解，淡化了事態(tài)進(jìn)一步的發(fā)展。所以服務(wù)問題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強(qiáng)。服務(wù)水平的高低是展示醫(yī)院人文素質(zhì)、美譽(yù)度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。
2.2技術(shù)問題最多見的是院內(nèi)感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦腹部切口感染，致發(fā)熱不能哺乳;骨科手術(shù)切口化膿，致內(nèi)固定手術(shù)失敗等。這類糾紛雖不屬醫(yī)療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時(shí)間，醫(yī)藥費(fèi)驟增，出院結(jié)帳時(shí)，患者或家屬不認(rèn)可多出的費(fèi)用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫(yī)源性感染外，不排除個(gè)體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動(dòng)。對(duì)待切口感染問題，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從內(nèi)部查找原因，會(huì)同院感科和質(zhì)控部門認(rèn)真梳理操作過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設(shè)法降低院內(nèi)感染發(fā)生率。
2.3費(fèi)用問題勿容置疑，醫(yī)療成本的增加或社會(huì)價(jià)格因素，導(dǎo)致病人就醫(yī)費(fèi)用攀升為主要原因，還有部分醫(yī)務(wù)人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫(yī)院變相鼓勵(lì)醫(yī)生多開大型醫(yī)械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報(bào)酬，這些問題也是費(fèi)用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達(dá)成共識(shí)，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結(jié)果在出院或疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)帳時(shí)，患者或家屬對(duì)高額藥費(fèi)不予認(rèn)可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫(yī)費(fèi)用不斷攀升的現(xiàn)實(shí)，不僅是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員本身自律的問題，還應(yīng)得到政府和全社會(huì)的關(guān)注，從體制、機(jī)制上著手，引入先進(jìn)的行之有效的管理模式。2.4醫(yī)保問題根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實(shí)施辦法。由于醫(yī)保政策強(qiáng)、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規(guī)則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區(qū)別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫(yī)保與非醫(yī)保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫(yī)患雙方不僅要熟知規(guī)則，還要相互理解和配合。醫(yī)院是醫(yī)保運(yùn)作的主要載體，所以，醫(yī)保初級(jí)階段出現(xiàn)的問題和矛盾聚焦在醫(yī)院，這類糾紛中顯現(xiàn)的問題值得政府及有關(guān)部門思考。
2.5差錯(cuò)過失個(gè)別醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任不強(qiáng)，不執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，如糖尿病患者按處方配藥時(shí)，藥劑人員錯(cuò)將長效降糖制劑配成短效制劑，結(jié)果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業(yè)務(wù)技術(shù)基本功不夠扎實(shí)，手術(shù)帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術(shù)，術(shù)中分離前列腺時(shí)用力過大，加之解剖生疏，結(jié)果導(dǎo)致“膀胱直腸瘺”，多次修補(bǔ)失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時(shí)，術(shù)中患者心跳、呼吸驟停，盡管經(jīng)CPR搶救復(fù)蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準(zhǔn)“植物人”狀態(tài)。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費(fèi)時(shí)間、精力，干擾了醫(yī)院的正常工作。這兩起醫(yī)療過失給醫(yī)院造成不可估量的損失，發(fā)人深省。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療安全與否從廣義上講維系著社會(huì)的進(jìn)步與安定，所以醫(yī)務(wù)人員不僅要有高度的工作責(zé)任心，還要具有一種社會(huì)的責(zé)任與使命感。
3防范與措施
對(duì)3年38起醫(yī)療糾紛進(jìn)行了客觀分析與反思，從中體會(huì)到，在這些糾紛中大部分是醫(yī)務(wù)人員沒有牢固樹立為病人服務(wù)的思想;對(duì)病人缺乏人文關(guān)懷;工作責(zé)任心不強(qiáng);業(yè)務(wù)素質(zhì)不高;法律法規(guī)意識(shí)淡漠所致。面對(duì)這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發(fā)生，我院著重做了以下幾個(gè)方面工作。
3.1規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)規(guī)章制度醫(yī)療行為的準(zhǔn)則是規(guī)范，監(jiān)督靠制度，首先我們抓住和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，完善各項(xiàng)工作制度，從日常的醫(yī)療文書質(zhì)量著手，如病歷內(nèi)涵質(zhì)量、三級(jí)查房、危重、疑難病例及手術(shù)前討論等，切實(shí)履行注意義務(wù)，堅(jiān)持患方簽字制度既能體現(xiàn)病人知情權(quán)，又可保護(hù)醫(yī)方合法利益［3］。防范醫(yī)療缺陷，落實(shí)在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制顯得尤為重要。同時(shí)，充分發(fā)揮職能部門對(duì)其監(jiān)督與考核力度。
[關(guān)鍵詞]現(xiàn)代醫(yī)院價(jià)值鏈服務(wù)利潤鏈營銷戰(zhàn)略
一、現(xiàn)代醫(yī)院價(jià)值鏈管理
價(jià)值鏈概念最早由美國學(xué)者邁克爾·波特提出。每個(gè)企業(yè)都是采購、生產(chǎn)、營銷，以及對(duì)產(chǎn)品起輔助作用的各種作業(yè)的集合，所有這些作業(yè)都可以用價(jià)值鏈表現(xiàn)出來。企業(yè)每完成一項(xiàng)作業(yè)都要消耗一定量的資源，而作業(yè)的產(chǎn)出又形成一定的價(jià)值，轉(zhuǎn)移給下一個(gè)作業(yè)，按此逐步推移，直至最終把產(chǎn)品提供給企業(yè)外部的顧客。最終產(chǎn)品作為企業(yè)內(nèi)部一系列作業(yè)的總產(chǎn)出，凝集了在各個(gè)作業(yè)上形成而最終轉(zhuǎn)移給顧客的價(jià)值。
醫(yī)院作為服務(wù)行業(yè)，其服務(wù)的目的是治療疾病、產(chǎn)出健康，其價(jià)值主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)知識(shí)的擁有和使用，以及社會(huì)、病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可上。醫(yī)院價(jià)值鏈，即醫(yī)院運(yùn)營的各種作業(yè)的集合，包括基本作業(yè)和輔助作業(yè)。
基本作業(yè)主要有：內(nèi)向物流，包括良好的藥品、器械管理及即時(shí)將其運(yùn)送到各部門和科室；運(yùn)營，即利用各種資源為患者提供診療救護(hù)；外向物流，即提供合理的交通、運(yùn)送方式，便于患者到醫(yī)院就診；營銷與銷售；服務(wù)，主要指延續(xù)，如傳統(tǒng)的隨訪工作。
輔助作業(yè)主要包括：采購、技術(shù)發(fā)展、人力資源管理、基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)建立等。
在醫(yī)院管理中可以運(yùn)用價(jià)值鏈管理重組醫(yī)療服務(wù)流程，具體實(shí)踐策略如下：
第一，強(qiáng)化可以增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的增值作業(yè)，同時(shí)減少或者消除不能增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的非增值作業(yè)。減少各種物資在各部門之間的運(yùn)輸時(shí)間、病人待診流程中的等待時(shí)間、病人的手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、檢驗(yàn)科對(duì)標(biāo)本的復(fù)核流程等。如減少“退藥”作業(yè)這一非增值作業(yè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以通過加強(qiáng)醫(yī)生和藥房之間的溝通來降低處方的失誤率以解決這一問題。
第二，簡化和壓縮非增值作業(yè)。如對(duì)門診實(shí)行預(yù)約掛號(hào)制，或取消掛號(hào)制，實(shí)行病人持卡就診制，對(duì)門診就診流程實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，以減少病人排隊(duì)和待診時(shí)間。
第三，整合作業(yè)流程。英國倫敦的Hillingdon醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程重組中，將血液檢查從原來由中心檢驗(yàn)室進(jìn)行改為在患者所在的臨床科室進(jìn)行，使等待血液檢查結(jié)果的時(shí)間大大縮短。瑞典的Stockholm醫(yī)院在手術(shù)流程重組中，通過建立手術(shù)準(zhǔn)備室，在手術(shù)準(zhǔn)備室為病人適時(shí)進(jìn)行預(yù)麻醉，成功解決了原有手術(shù)流程中，由于病人在手術(shù)室內(nèi)所導(dǎo)致的上一個(gè)手術(shù)結(jié)束到下一個(gè)手術(shù)開始之間平均需要59分鐘的問題；通過對(duì)各手術(shù)室功能的整合，改變了過去一個(gè)手術(shù)室只進(jìn)行某些種類手術(shù)的做法，不但解決了手術(shù)室的瓶頸問題，而且在增加手術(shù)數(shù)量的同時(shí)將其16個(gè)手術(shù)室關(guān)閉了4個(gè)。
第四，將醫(yī)院的物資流、藥品流、資金流和服務(wù)流統(tǒng)一起來，最終形成資源、作業(yè)、成本及價(jià)值的有機(jī)結(jié)合，獲取競爭優(yōu)勢(shì)。
二、現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)利潤鏈管理
1994年，由美國哈佛大學(xué)商學(xué)院教授赫斯凱特(JamesL.Heskett）、薩塞（W.EarlSasser）、施萊辛格（LeonardA.Schlesinger）、瓊斯（ThomasO.Jones）等提出了“服務(wù)利潤鏈”這一服務(wù)管理模型，如圖所示：
顧客所獲價(jià)值是服務(wù)利潤鏈的核心，是指顧客所獲得的服務(wù)過程與服務(wù)結(jié)果質(zhì)量同顧客總成本之比，它連接著企業(yè)的內(nèi)部員工管理和外部的市場經(jīng)營；顧客所獲價(jià)值決定著顧客滿意度，顧客滿意度決定顧客忠誠度，顧客忠誠度決定企業(yè)獲利能力，企業(yè)獲利能力最后決定企業(yè)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量和員工滿意度。
對(duì)于醫(yī)院服務(wù)利潤鏈而言，臨床一線人員的滿意度取決于醫(yī)院對(duì)他們的服務(wù)和行管、后勤人員對(duì)他們的支持。一線人員的滿意度直接決定了他們的忠誠度和工作效率；他們的忠誠度和工作效率決定了他們?cè)诠ぷ髦写_?；颊叩睦婧蛢r(jià)值：診斷明確和診療有效，對(duì)患者心理、社會(huì)因素的關(guān)注，以及為患者就醫(yī)提供方便，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的解釋,以及大處方、濫檢查的相對(duì)減少等；只有患者獲得他們期望的價(jià)值，才會(huì)對(duì)技術(shù)、服務(wù)、收費(fèi)等多個(gè)方面滿意，才能保證患者的滿意度；滿意的患者很大部分會(huì)成為醫(yī)院的忠誠患者，忠誠患者在有新的醫(yī)療服務(wù)需求的時(shí)候，會(huì)再次到醫(yī)院就醫(yī)，會(huì)向其他患者稱贊醫(yī)院、推薦醫(yī)院；忠誠患者的長期價(jià)值會(huì)使得醫(yī)院業(yè)務(wù)量增加，醫(yī)院經(jīng)營成本降低，醫(yī)院品牌形象改善，醫(yī)院競爭力增強(qiáng)，并最終確保醫(yī)院核心競爭力的提升；醫(yī)院的經(jīng)營和競爭能力將會(huì)進(jìn)一步提升醫(yī)院對(duì)員工的服務(wù)質(zhì)量和員工的滿意度、忠誠度情況。
現(xiàn)代醫(yī)院管理可以根據(jù)服務(wù)利潤鏈模型調(diào)整相應(yīng)的管理策略:
第一，更好地實(shí)施員工關(guān)系管理，包括從制度上、組織上、經(jīng)費(fèi)上等方面建立開展員工關(guān)系管理的保證機(jī)制；完善溝通渠道，如建立一系列有利于內(nèi)部溝通的制度，了解員工的愿望和需求，開展一些例行性的溝通活動(dòng)；關(guān)愛員工，幫助員工平衡工作與生活，關(guān)注員工生活中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，解決員工思想上的包袱；完善對(duì)員工的激勵(lì)和約束機(jī)制，完善對(duì)員工的績效考核機(jī)制，并將績效考核結(jié)果體現(xiàn)在薪酬、晉升、培訓(xùn)發(fā)展、職位變動(dòng)等方面上。
第二，更好地實(shí)施患者關(guān)系管理，培育滿意患者、忠誠患者。成立患者關(guān)系管理部門，建立患者數(shù)據(jù)庫，廣泛收集和儲(chǔ)存有價(jià)值的患者信息，并進(jìn)行有效的定期更新。
第三，開展關(guān)系營銷，建立和保持顧客關(guān)系。成立電話咨詢中心，隨時(shí)為患者解答疑問；加大院內(nèi)院外的宣傳，利用患者數(shù)據(jù)庫實(shí)施相關(guān)的銷售，如定期給患者打電話了解他們的病情并告知其注意事項(xiàng)，利用患者口碑開展患者推薦活動(dòng)，長期忠誠患者的口碑宣傳效應(yīng)會(huì)發(fā)揮很大的作用，間接地幫助醫(yī)院創(chuàng)造效益。
三、基于SWOT分析的現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃
SWOT分析代表組織的優(yōu)勢(shì)(S）、劣勢(shì)(W)、機(jī)會(huì)(O)和威脅(T)的分析，實(shí)際上是對(duì)組織內(nèi)外部條件的各方面內(nèi)容進(jìn)行歸納和概括，進(jìn)而分析組織的優(yōu)劣、面臨的機(jī)會(huì)和威脅的一種方法。其中優(yōu)勢(shì)的分析主要是著眼于組織自身的實(shí)力及其與競爭對(duì)手的比較，而機(jī)會(huì)和威脅分析將注意力放在外部環(huán)境變化對(duì)企業(yè)的可能影響方面。
1.現(xiàn)代醫(yī)院優(yōu)勢(shì)分析
(1)機(jī)制靈活，與市場結(jié)合緊密，市場營銷運(yùn)作能力和應(yīng)變能力強(qiáng)。利用各種媒體，進(jìn)行強(qiáng)勢(shì)宣傳，高薪聘用專家，突出專科特色，打造品牌，吸引病人就診；對(duì)于已就診的患者,強(qiáng)化其對(duì)醫(yī)院忠誠度,以如何幫助預(yù)約復(fù)診等方式,讓其逐步成為忠誠客戶。
(2)逐漸建立價(jià)格優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際服務(wù)成本和市場供求情況自主定價(jià)，根據(jù)具體實(shí)際打造“平價(jià)醫(yī)院”、“老百姓看得起病的醫(yī)院”，符合市場規(guī)律。
(3)提供溫馨的服務(wù)。導(dǎo)醫(yī)為患者提供全程就診服務(wù)，賓館式的服務(wù)待遇讓看病成為一種享受。逐漸推行人性化、個(gè)性化服務(wù),尊重病人的隱私；針對(duì)前來就診的每位患者建立健全病歷檔案，定期以電話或短信的形式發(fā)送祝福健康語；前來就診住院患者實(shí)行免費(fèi)接送,加強(qiáng)醫(yī)后、術(shù)后跟蹤回訪服務(wù)，將病人的關(guān)心延伸到院外，有效改善醫(yī)患關(guān)系。
2.現(xiàn)代醫(yī)院劣勢(shì)分析
國家對(duì)待國有醫(yī)院與民營醫(yī)院政策上不能一視同仁。對(duì)民營醫(yī)院缺乏必要的政策支持和指導(dǎo),如醫(yī)務(wù)人員的身份轉(zhuǎn)換困難、職稱評(píng)定、醫(yī)院項(xiàng)目設(shè)置、人事、政府監(jiān)督者等方面。
3.現(xiàn)代醫(yī)院機(jī)會(huì)分析
面對(duì)激烈市場競爭的醫(yī)療市場，面對(duì)醫(yī)療市場秩序的不夠完善，要吸引患者，必須增強(qiáng)緊迫感、危機(jī)感，充分利用現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理上的靈活性，自主確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和自主定價(jià)，只要看準(zhǔn)市場機(jī)會(huì)，很快能調(diào)整戰(zhàn)略思路。
4.現(xiàn)代醫(yī)院威脅分析
(1)醫(yī)療市場份額有限，各種不同類型的醫(yī)院都將面對(duì)強(qiáng)大的競爭對(duì)手,搶占市場份額的意識(shí)和行動(dòng)是保證醫(yī)院生存和發(fā)展的先決條件。
(2)部分從業(yè)者虛假廣告，形成了對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院信任危機(jī)的考驗(yàn)。
(3)有些醫(yī)療糾紛處理不妥,后果嚴(yán)重。
因此，現(xiàn)代醫(yī)院只有發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、克服劣勢(shì)、利用機(jī)會(huì)、化解威脅,才能找到發(fā)展的空間和成長的機(jī)會(huì),并在激烈的醫(yī)療市場中立于不敗之地:
(1)轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念,不斷創(chuàng)新?，F(xiàn)代醫(yī)院要發(fā)展,必須應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)營管理模式，走出關(guān)系式經(jīng)營管理模式。
(2)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院的生命線:一是人才引進(jìn)嚴(yán)格把關(guān),人才決定醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量的高低;二是引進(jìn)高水平的管理人才,尤其是要引進(jìn)既懂業(yè)務(wù)、又懂管理的綜合型人才。
(3)打造信譽(yù)、權(quán)威。聘政府或?qū)＜覍W(xué)者顧問團(tuán),與著名高校聯(lián)合打造博士后培養(yǎng)基地等。
四、現(xiàn)代醫(yī)院市場營銷戰(zhàn)略
現(xiàn)代醫(yī)院營銷戰(zhàn)略是以擴(kuò)大醫(yī)療市場份額為目標(biāo)戰(zhàn)略,不斷擴(kuò)大自己的形象,樹立誠信、廉潔的奉獻(xiàn)精神,開展獨(dú)樹一幟的核心技術(shù),提供患者預(yù)期的、貼心的、超前的服務(wù),不斷創(chuàng)造需求,吸引病人,占領(lǐng)更多的醫(yī)療市場。
1.現(xiàn)代醫(yī)院營銷戰(zhàn)略的4Ps
(1)產(chǎn)品，即服務(wù)，服務(wù)范圍很廣，并有所側(cè)重，如“微笑活動(dòng)”、“家庭病床”等。
(2)地點(diǎn)，即醫(yī)院為使病人接近和得到其服務(wù)而進(jìn)行的各種活動(dòng)。
(3)促銷，醫(yī)院將其服務(wù)類型或技術(shù)告知患者并說服其來院診治而進(jìn)行的各種活動(dòng)。
(4)價(jià)格，不同的診療方法有不同的價(jià)格,通過病人選擇不同的服務(wù)方式,而合法進(jìn)行不同的收費(fèi)。
2.現(xiàn)代醫(yī)院營銷戰(zhàn)略的4Cs
(1)顧客問題解決，醫(yī)院通過精益求精的醫(yī)療技術(shù)幫助有醫(yī)療需要的人們解決問題。
(2)顧客的成本，病人就診所需的花費(fèi),醫(yī)護(hù)人員技術(shù)高,信譽(yù)好,價(jià)格合理。
(3)便利，看病或就診時(shí)方便、快捷程度。
(4)溝通，在醫(yī)院的顧客大部分是病人,他們不僅是來看病,也希望與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通。
因此，現(xiàn)代醫(yī)院綜合運(yùn)用以下的各類營銷戰(zhàn)略：
第一，品牌戰(zhàn)略。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)水平、醫(yī)院的管理水平、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)狀況乃至醫(yī)院的環(huán)境和醫(yī)院的總體形象都會(huì)成為患者選擇就診的條件之一,所以樹立品牌意識(shí),打造名醫(yī)名牌是市場經(jīng)營觀念在醫(yī)院管理中的重要體現(xiàn)。醫(yī)院的品牌,除了醫(yī)療服務(wù)作為特殊產(chǎn)品所固有的技術(shù)含量、質(zhì)量和價(jià)格三大要素外,還應(yīng)有專家知名度、?？铺厣⒏呔鈨x器、技術(shù)水平及優(yōu)質(zhì)服務(wù)等要素形成的無形資產(chǎn)。
第二，服務(wù)戰(zhàn)略。重視服務(wù)流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，嚴(yán)格操作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，用優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得社會(huì)公眾的信任，提高患者滿意度。從患者需求出發(fā)，提供能基本滿足患者的無形服務(wù)。如給以細(xì)致入微的護(hù)理，深入淺出的解釋，合理有效的檢查，精湛高超的診治技能，舒適安全的病房條件，和藹可親的服務(wù)質(zhì)量等。
第三，價(jià)格戰(zhàn)略。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格要根據(jù)國家的有關(guān)政策規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)療市場需求確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)；在不增加社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)，確實(shí)減少藥品收入的情況下，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部,降低大型儀器設(shè)備檢查價(jià)格，增加勞務(wù)服務(wù)如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、搶救費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的價(jià)格；基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)，非基本醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格可以實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，但在實(shí)施時(shí)要增加透明度，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，讓就醫(yī)患者自愿選擇。
參考文獻(xiàn)：
[1]賀楊楊:淺析價(jià)值鏈在醫(yī)院管理中的應(yīng)用.財(cái)會(huì)通訊，2007年第6期，19～20
一、異地就醫(yī)的概念及其產(chǎn)生的原因
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國的實(shí)際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時(shí)三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程，如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題得不到有效解決，社會(huì)保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，從而無法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無法報(bào)銷的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí)，由于存在時(shí)間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷。這樣不僅等待的時(shí)間延長了，還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，同時(shí)，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核，缺乏審核的時(shí)效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報(bào)銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問題后也不能得到及時(shí)解決，給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開支和成本。例如，由于虛假、亂報(bào)等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時(shí)，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，簡化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序，對(duì)參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險(xiǎn)的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級(jí)監(jiān)管體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行為，加大異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專業(yè)人員對(duì)異地醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，以降低異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，還可以將定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會(huì)誠信系統(tǒng)中，利用社會(huì)的力量來預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療
目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談?wù)勛约旱目捶?，以期?duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。
1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰
建國后，中國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預(yù)期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。
2合作醫(yī)療衰退的原因
合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。
農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。時(shí)期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)政治、社會(huì)、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動(dòng)和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營自越來越大，原來的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。
3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問題
3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費(fèi)用的增長大大超過農(nóng)民收入的增長。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔?，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。
4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議
4．1真正增加政府對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
4．2加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財(cái)力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會(huì)失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財(cái)政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵(lì)作用。②強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價(jià)格，合理確定補(bǔ)償（報(bào)銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業(yè)減持國有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀(jì)80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時(shí)，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅(jiān)持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營的費(fèi)用。
參考文獻(xiàn)
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