時(shí)間：2023-03-13 11:10:31
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【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)習(xí)帶教；導(dǎo)師制；兒科
臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)是學(xué)校教育的深化和延續(xù)，直接影響到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和臨床實(shí)習(xí)效果[1]。我院兒科從2012年起陸續(xù)承擔(dān)本科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，為探索適合臨床醫(yī)學(xué)生在基層醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的有效實(shí)習(xí)帶教模式，我科從2013年7月起實(shí)施了“一對(duì)一”的導(dǎo)師全程跟蹤帶教，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1兒科臨床教學(xué)傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)方式及其弊端
1.1傳統(tǒng)實(shí)習(xí)的組織方式落后
以小組為單位是兒科實(shí)習(xí)最常用的實(shí)習(xí)方式；醫(yī)學(xué)生被科教科隨機(jī)分成平均的小組，以小組為單位進(jìn)入各臨床科室，每1～2名實(shí)習(xí)醫(yī)生跟隨1名臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床工作，日常生活和心理指導(dǎo)主要由科教科或教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)。師生之間很難深入了解，溝通效率差，教師難對(duì)學(xué)生進(jìn)行管理。
1.2實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一
醫(yī)院沒(méi)有針對(duì)帶教醫(yī)師與實(shí)習(xí)生建立齊全的制度，沒(méi)有統(tǒng)一的進(jìn)行帶教效果的評(píng)估與考核，沒(méi)有真正意義上的評(píng)教評(píng)學(xué)制度，使得帶教好壞沒(méi)有約束力，教學(xué)結(jié)果不夠理想。
1.3臨床醫(yī)師帶教熱情欠佳
實(shí)習(xí)帶教教師承擔(dān)醫(yī)療、科研和教學(xué)三重任務(wù)。很難保質(zhì)保量的完成規(guī)定的教學(xué)任務(wù)，加之近年來(lái)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生人數(shù)日漸趨多，一名醫(yī)師同時(shí)帶數(shù)名醫(yī)學(xué)生的情況較為普遍，老師對(duì)教學(xué)疲憊不堪；另外有的醫(yī)師由于資歷淺、缺乏帶教閱歷，表達(dá)能力欠缺等因素對(duì)教學(xué)不主動(dòng)，帶教熱情不強(qiáng)。
1.4臨床實(shí)習(xí)帶教方式落后
過(guò)去的“填鴨”式講解理論，或是走馬觀花式的義務(wù)性帶教，實(shí)習(xí)生只能被動(dòng)地接受老師口頭上的理論教條，實(shí)際的臨床操作極少[2]。老師沒(méi)有及時(shí)將理論知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)進(jìn)行實(shí)際演練和糾錯(cuò)，不利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力。難以適應(yīng)目前帶教的需求，導(dǎo)致兒科帶教效果明顯減弱。
1.5實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力欠缺
許多實(shí)習(xí)生初次步入真正的臨床工作中，感到惶恐和不適，缺乏自主學(xué)習(xí)觀念和有效的方法，對(duì)參與帶教持輕視和抵觸態(tài)度；部分同學(xué)認(rèn)為臨床帶教階段的學(xué)習(xí)情況對(duì)今后的工作影響很小，僅是被動(dòng)地在教師帶領(lǐng)下進(jìn)行查房，參與積極性不高；學(xué)生不能通過(guò)自己獨(dú)立的思索來(lái)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行正確的剖析與處理，由于很少主動(dòng)接觸病患，無(wú)法理論聯(lián)系實(shí)際[3]。
2我院兒科實(shí)施導(dǎo)師教學(xué)策略
2.1制定導(dǎo)師資格條件
（1）導(dǎo)師政治素質(zhì)和職業(yè)道德良好，學(xué)術(shù)道德端正，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚，熱愛(ài)教學(xué)工作，能認(rèn)真履行導(dǎo)師職責(zé)；（2）臨床業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，學(xué)術(shù)造詣?shì)^高，具有較高臨床實(shí)踐教學(xué)能力；（3）具備10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師及以上職稱；（4）兒科疾病診療經(jīng)驗(yàn)及授課經(jīng)驗(yàn)豐富，演講能力較好，可對(duì)案例及相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行深入淺出的講授；（5）具有一定科研能力，熟悉兒科學(xué)專業(yè)國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)；（6）由本人申請(qǐng)，經(jīng)兒科教研室討論無(wú)異議后，通過(guò)多級(jí)考核，上報(bào)科教科同意方能成為導(dǎo)師；（7）有參加省市級(jí)或以上教師資格培訓(xùn)并取得資格證書(shū)的教師優(yōu)先考慮。
2.2明確導(dǎo)師工作職責(zé)
每位導(dǎo)師指導(dǎo)1～2名臨床實(shí)習(xí)生，導(dǎo)師在實(shí)習(xí)期內(nèi)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生熟練掌握相關(guān)技能；定期與實(shí)習(xí)生交流溝通，對(duì)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)過(guò)程中的遇到的實(shí)際問(wèn)題及困惑，進(jìn)行指導(dǎo)；每?jī)芍苓M(jìn)行一次總結(jié)交流，交流學(xué)習(xí)成果、心得體會(huì)以及臨床實(shí)習(xí)中的具體問(wèn)題，通過(guò)討論解決問(wèn)題，發(fā)掘教學(xué)思路，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床工作，實(shí)習(xí)期結(jié)束導(dǎo)師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)估及考核。
2.3入科培訓(xùn)
每位學(xué)生除了參加醫(yī)院層面的崗前培訓(xùn)，還要參加兒科教研室組織的入科培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的醫(yī)德教育和法制教育，樹(shù)立正確的人生觀和價(jià)值觀，自覺(jué)抵制不良風(fēng)氣的影響。同時(shí)介紹科室的基本設(shè)置和實(shí)習(xí)規(guī)章制度，兒科常見(jiàn)的病種和診療規(guī)范，科室的醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)和導(dǎo)師簡(jiǎn)介，了解導(dǎo)師的臨床與教學(xué)工作能力情況，為接下來(lái)的導(dǎo)師見(jiàn)面會(huì)打下基礎(chǔ)。
2.4培訓(xùn)方案及評(píng)價(jià)方法
制定嚴(yán)格的培訓(xùn)方案及培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括科室相關(guān)所有基礎(chǔ)操作技能。實(shí)習(xí)過(guò)程中定期舉行專題講座、教學(xué)小講課、教學(xué)查房；定期進(jìn)行技能培訓(xùn)，召開(kāi)教師、學(xué)生座談會(huì)，收集學(xué)生意見(jiàn)并向?qū)煼答?，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。建立學(xué)生檔案，根據(jù)定期考核結(jié)果隨時(shí)記錄更新，采用學(xué)生考核教師評(píng)價(jià)表及理論和技能考核表（技能操作考試）對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)導(dǎo)師制的實(shí)際應(yīng)用效果[4]。
2.5建立相應(yīng)的激勵(lì)和約束機(jī)制
制定學(xué)生用教學(xué)記錄評(píng)教表，建立評(píng)教評(píng)學(xué)機(jī)制，將實(shí)習(xí)醫(yī)師導(dǎo)師的職稱晉升、評(píng)先進(jìn)相關(guān)事宜與學(xué)生座談會(huì)及出科考試成績(jī)情況結(jié)合，每學(xué)年進(jìn)行考核；此外對(duì)帶教優(yōu)秀者適當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。
2.6導(dǎo)師制的質(zhì)量監(jiān)控
結(jié)合臨床工作實(shí)際情況制訂可操作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，師生共同參與監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)的制定過(guò)程，保證所制訂的標(biāo)準(zhǔn)能有效推廣。明確導(dǎo)師和學(xué)生責(zé)任，強(qiáng)化臨床導(dǎo)師責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)師的帶教培訓(xùn)及進(jìn)修，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念。注重過(guò)程評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整并做好反饋[5]。
2.7兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師導(dǎo)師制的階段性成績(jī)
我科自實(shí)行實(shí)習(xí)醫(yī)師導(dǎo)師制以來(lái)，“重醫(yī)輕教”現(xiàn)象明顯改善，醫(yī)師參與教學(xué)工作的主動(dòng)性明顯提高。實(shí)習(xí)生出科技能和理論考試成績(jī)均明顯提高，實(shí)習(xí)結(jié)束前的全院性技能考核中成績(jī)名列前茅，對(duì)老師的評(píng)價(jià)質(zhì)量及對(duì)兒科醫(yī)療工作的認(rèn)同感明顯改善，工作方式明顯有親和力，積極參加附屬醫(yī)院舉行的實(shí)習(xí)技能操作大賽，成績(jī)斐然；2名醫(yī)師獲得院優(yōu)秀教師及優(yōu)秀教學(xué)工作者稱號(hào)；2名老師獲得優(yōu)秀帶教老師；兒科教研室連續(xù)兩年評(píng)為“優(yōu)秀教研室”稱號(hào)。
3總結(jié)
【關(guān)鍵詞】藥事管理工作；組織體系；規(guī)章制度
藥事管理工作是指為了保證公民用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及時(shí)、有宏觀上國(guó)家依照憲法通過(guò)立法，政府依法通過(guò)施行相關(guān)法律、制定并施行相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、以及在微觀上藥事組織依法通過(guò)施行相關(guān)的管理措施，對(duì)藥事活動(dòng)施行必要的管理，其中也包括職業(yè)道德范疇的自律性管理。藥事管理工作具有重要的臨床意義和社會(huì)現(xiàn)實(shí)意義。特別是在我國(guó)醫(yī)療體制改革進(jìn)入攻堅(jiān)發(fā)展階段的今天，加強(qiáng)醫(yī)院的藥事管理工作，可有效抑制臨床藥物濫用等違規(guī)現(xiàn)象，確?；颊哂盟幇踩，F(xiàn)將我院開(kāi)展藥事管理工作以來(lái)的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 藥事管理工作概述
藥事管理工作分為宏觀藥事管理和微觀藥事管理工作，藥事管理工作涉及藥品監(jiān)督管理、基本藥物管理、藥品儲(chǔ)備管理、藥品價(jià)格管理等諸多領(lǐng)域。而醫(yī)院藥事管理工作重點(diǎn)在于日常工作監(jiān)管和用藥服務(wù)環(huán)節(jié)。藥事管理工作人員主要負(fù)責(zé)對(duì)藥品的采購(gòu)、保管、養(yǎng)護(hù)、請(qǐng)領(lǐng)、調(diào)配使用等，加強(qiáng)藥品的日常管理，確保藥品質(zhì)量。應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理加強(qiáng)采用和用藥核算，根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理優(yōu)化用藥和治療方案在藥品藥價(jià)虛高的今天具有重要的社會(huì)意義［1］。我國(guó)目前處于醫(yī)療體制改革的攻堅(jiān)階段，還存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理現(xiàn)象，所以加強(qiáng)藥事管理在糾正不合理用藥、抑制臨床過(guò)度治理行為、確?；颊哂盟幇踩矫婢哂兄匾饔谩鞘缦迹?］研究認(rèn)為，正確發(fā)揮藥師作用，可將臨床用藥行為從單一決策轉(zhuǎn)變?yōu)殡p決策，有利于杜絕和糾正藥物濫用行為。
2 藥學(xué)服務(wù)及臨床合理用藥
2.1 門(mén)診藥學(xué)服務(wù) 門(mén)診藥房是面向患者提供藥學(xué)服務(wù)的重要場(chǎng)所和平臺(tái)，而不僅僅局限于審方發(fā)藥。藥學(xué)管理和服務(wù)人員在日常工作中，必須克服傳統(tǒng)以臨床醫(yī)師為主的傳統(tǒng)觀念，積極發(fā)揮藥事管理人員的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行核查，糾正不合理用藥行為，確保患者用藥安全。同時(shí)為門(mén)診患者提供用藥咨詢服務(wù)，告知患者用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，解決門(mén)診患者用藥服務(wù)缺位問(wèn)題，確?；颊哒_使用處方所開(kāi)具藥物，并進(jìn)行后期隨訪追蹤，監(jiān)測(cè)藥物副反應(yīng)。
2.2 開(kāi)展病歷用藥調(diào)查分析 目前，住院患者治療中存在的過(guò)度治療行為，是我國(guó)臨床藥物濫用的重點(diǎn)領(lǐng)域，而這一問(wèn)題在世界各國(guó)中均有不同程度存在。因此必須對(duì)住院患者病例用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)管，及時(shí)糾正不合理用藥行為，并進(jìn)行后期監(jiān)督。臨床藥物濫用不單純是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，其對(duì)社會(huì)的遠(yuǎn)期危害作用超乎想象［3］。近期臨床“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，就是臨床濫用抗生素，直接導(dǎo)致多重細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全。因此，必須對(duì)住院患者進(jìn)行同步性病例分析和回顧性病例分析相結(jié)合的監(jiān)管方式進(jìn)行監(jiān)管。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。降低或者杜絕因不合理利益驅(qū)動(dòng)問(wèn)題導(dǎo)致的藥物濫用。
2.3 開(kāi)展處方分析 處方是醫(yī)療和藥劑調(diào)配的重要書(shū)面文件，具有重要的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)以及法律意義，是醫(yī)師進(jìn)行疾病治療的重要載體。所以，加強(qiáng)處方分析和后期跟蹤管理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題，并進(jìn)行糾正。此外，開(kāi)展處方分析也是藥事工作的重要前提，發(fā)揮藥事管理工作積極作用的重要方式。有助于藥師克服傳統(tǒng)觀念束縛，積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展藥物服務(wù)工作。在多數(shù)西方國(guó)家，在臨床工作中，藥師與醫(yī)師扮演者同等重要的角色，藥師地位高于國(guó)內(nèi)，便于藥師開(kāi)展工作。而在我國(guó)，由于傳統(tǒng)觀念的束縛，藥師地位相對(duì)較低，甚至處于從屬地位，抑制了藥師職業(yè)作用的發(fā)揮，成為導(dǎo)致我國(guó)臨床濫用藥物結(jié)合過(guò)度治療行為的一個(gè)重要原因［4］。
3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理
3.1 物管理一直是藥物管理工作中的重點(diǎn)物成癮性問(wèn)題的存在是臨床進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管的重要依據(jù)，因?yàn)闈M足藥物濫用必然導(dǎo)致患者成癮，不僅危害患者健康，還會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)不穩(wěn)定因素，危害公共安全。我院藥事管理工作嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，沒(méi)有出現(xiàn)因品流失、患者嚴(yán)重成癮等嚴(yán)重用藥事故。
3.2 目前遇到的新問(wèn)題 根據(jù)法規(guī)品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。這一規(guī)定是目前基層醫(yī)院在執(zhí)行過(guò)程中遇到的難題。癌癥患者，尤其是晚期癌癥患者，更多選擇在家注射價(jià)格低廉的嗎啡或哌替啶，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)還不健全，要求患者一天數(shù)次往返醫(yī)院或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一天多次派醫(yī)務(wù)人員出診注射，這顯然是不現(xiàn)實(shí)的，相關(guān)費(fèi)用患者更是無(wú)法承擔(dān)，而且在患者往返途中發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)也是困難之一［5］。
4 藥品副反應(yīng)(ADR)報(bào)告
藥品副反應(yīng)監(jiān)測(cè)是藥事管理工作中的重要內(nèi)容。醫(yī)院在藥事委員會(huì)下設(shè)立ADR 監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院ADR 指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督和管理工作。在臨床各科室設(shè)立醫(yī)生、護(hù)士各1名作為監(jiān)測(cè)員，分別由科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室的副反應(yīng)申報(bào)工作;藥劑科設(shè)1名副反應(yīng)信息員，由主管藥師擔(dān)任，負(fù)責(zé)與臨床科室聯(lián)系，協(xié)助醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)、判斷臨床發(fā)現(xiàn)的ADR，并收集、分析、整理、匯總上報(bào)ADR 資料。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 王昱娜.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院藥事管理中的作用.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2010,23(7)：53-54.
［2］ 吳淑霞.臨床藥學(xué)管理的研究.哈爾濱醫(yī)藥，2010,30(3):45.
［3］ 王繼紅.基層醫(yī)院藥事管理的現(xiàn)狀與對(duì)策.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010,17(18)：133-134.
【摘要】本文總結(jié)作者近年來(lái)在急診科進(jìn)行臨床帶教的工作經(jīng)驗(yàn)，提出要做好臨床醫(yī)學(xué)生的帶教工作首先要制定好個(gè)體化的教學(xué)實(shí)施計(jì)劃，重視并認(rèn)真落實(shí)入科教育，做好急診科臨床帶教工作的實(shí)施、檢查，并認(rèn)真總結(jié)臨床帶教工作，從而提高教學(xué)效果，步入教學(xué)相長(zhǎng)的良性循環(huán)。
【關(guān)鍵詞】急診科；臨床帶教
臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過(guò)渡最關(guān)鍵的時(shí)期，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，鞏固其所學(xué)的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)和提高臨床基本技能的重要環(huán)節(jié)。做好醫(yī)學(xué)生的臨床帶教工作是醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。我科2002年以來(lái)先后接受約230名醫(yī)學(xué)生入科實(shí)習(xí)，通過(guò)規(guī)范的臨床帶教工作，收到較好的效果，受到實(shí)習(xí)生及醫(yī)院醫(yī)教科的好評(píng)?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：
1 制定好個(gè)體化的教學(xué)實(shí)施計(jì)劃
到急診科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，基礎(chǔ)水平參差不齊，有研究生、本科生、大專生，還有中專生，學(xué)習(xí)專業(yè)方向不同，沒(méi)有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在急診科實(shí)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)短不一，從2周到1個(gè)月不等，因此必須根據(jù)其自身情況對(duì)學(xué)生因材施教，才能收到良好的教學(xué)效果。每批不同院校不同專業(yè)的實(shí)習(xí)生到急診科實(shí)習(xí)前，均由教學(xué)秘書(shū)根據(jù)其所在院校規(guī)定的實(shí)綱結(jié)合本科的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的教學(xué)實(shí)施計(jì)劃，經(jīng)科內(nèi)討論通過(guò)后，再由各個(gè)帶教老師遵照?qǐng)?zhí)行。
2 重視并認(rèn)真落實(shí)入科教育
實(shí)習(xí)生初到急診科，從環(huán)境到具體醫(yī)療工作，都會(huì)感到陌生；面對(duì)急危重病人，多存在恐懼、緊張心理，常常不敢動(dòng)手，覺(jué)得無(wú)所適從，為了使實(shí)習(xí)生盡快熟悉工作環(huán)境，進(jìn)入角色，應(yīng)重視并認(rèn)真落實(shí)實(shí)習(xí)生的入科教育。實(shí)習(xí)生入科后，由教學(xué)秘書(shū)帶領(lǐng)其熟悉科室布局、成員、搶救房、留觀床位、手術(shù)室、換藥室等情況，使其對(duì)急診科有一初步的整體印象，提高其在急診科的實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)興趣。隨后，按臨床小課的形式進(jìn)行入科教育。簡(jiǎn)要介紹急診科科室工作規(guī)章制度、無(wú)菌觀念、病情觀察、病歷書(shū)寫(xiě)等方面的注意事項(xiàng)，使其盡快進(jìn)入角色、工作時(shí)有章可循，減少走彎路的機(jī)會(huì)。另外，一定要明確實(shí)習(xí)生的工作職責(zé)及在急診科學(xué)習(xí)所要達(dá)到的要求及目標(biāo)，使其學(xué)習(xí)及工作有章可循。
3 做好急診科臨床帶教工作的實(shí)施
在急診科基本教學(xué)目標(biāo)有以下幾點(diǎn)：（1）掌握高熱、昏迷、抽搐、休克、心律失常、心臟驟停、心衰、呼衰、腦衰、肝衰、腎衰、氣胸、咯血、上消化道出血、急腹癥、急性中毒等常見(jiàn)急危重癥的診斷、鑒別診斷及處理原則，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床急救思維及搶救意識(shí)。（2）掌握血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血型鑒定及配合、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間測(cè)定、尿糞常規(guī)檢查、嘔吐物及糞便隱血試驗(yàn)、血清電解質(zhì)測(cè)定、血糖、肝腎功能檢查、血清及尿淀粉酶測(cè)定、血?dú)夥治龅恼Ｖ导芭R床意義等。（3）掌握急救車及搶救室配備的所有常用急救中西藥的藥理、規(guī)格、劑量、用藥途徑、適應(yīng)癥、毒副作用及禁忌癥。（4）在各級(jí)醫(yī)師或護(hù)士指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)或初步掌握下列診療技術(shù)：皮內(nèi)、皮下、肌肉注射，靜脈穿刺及注射、吸氧、吸痰、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿、物理降溫、快速血糖儀、心電圖機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的使用等。（5）掌握最新版國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中有關(guān)心肺復(fù)蘇要點(diǎn)及操作規(guī)程，熟練使用除顫儀進(jìn)行電除顫、簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工呼吸，了解經(jīng)口氣管插管等人工氣道的建立措施，對(duì)呼吸機(jī)的原理及參數(shù)的設(shè)置、調(diào)整有初步的認(rèn)識(shí)。（6）初步掌握糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡療法，液體療法。（7）初步掌握止血包扎固定及脊柱損傷時(shí)的固定及搬運(yùn)相關(guān)知識(shí)。
采取平時(shí)查房床邊講解、邊示范的方法。每天最少2至3個(gè)實(shí)體病例的診治過(guò)程和難點(diǎn)、注意點(diǎn)的分析，提出問(wèn)題讓學(xué)生回答，要求學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)操作進(jìn)而獨(dú)立完成（帶教老師“放手不放眼”）為主體的方法，結(jié)合主治教學(xué)查房、科內(nèi)小課、參加科內(nèi)疑難和死亡病案討論、典型病例討論等師生互動(dòng)教學(xué)方法，提高學(xué)生的臨床思維能力和動(dòng)手能力，課后要求看書(shū)，回憶思考，鞏固所學(xué)的知識(shí)，并敦促學(xué)生閱讀相關(guān)古籍、著作、文獻(xiàn)，適當(dāng)布置關(guān)于某些方面資料的搜集與整理工作，為將來(lái)的臨床、科研打下良好基礎(chǔ)。
4 做好教學(xué)工作的檢查
對(duì)實(shí)習(xí)生的檢查，爭(zhēng)取平素抽查與出科考試相結(jié)合，平素抽查主要通過(guò)查房提問(wèn)等手段了解其匯報(bào)病史、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床操作等多方面的情況。出科考試包括理論考試、病例分析、診療操作檢查、臨床答辯等方面的內(nèi)容。學(xué)生輪科成績(jī)中，平時(shí)成績(jī)與出科考試成績(jī)各占50%的比例，力求做到最終成績(jī)客觀、公正。
5 認(rèn)真總結(jié)臨床帶教工作
急診科每批實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束，由科主任牽頭與帶教秘書(shū)及帶教老師開(kāi)會(huì)、交流、討論、分析學(xué)生帶教成績(jī)及帶教過(guò)程中遇到的具體問(wèn)題，從而總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，進(jìn)一步修改、完善帶教實(shí)施計(jì)劃及方案。
摘要：目的：總結(jié)藥劑科實(shí)習(xí)生的帶教工作并分享經(jīng)驗(yàn)。方法：從實(shí)習(xí)基地的教學(xué)體系、教學(xué)管理制度、教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)實(shí)施四方面的構(gòu)建與實(shí)施著手，建立規(guī)范化、合理化的帶教模式。結(jié)果：通過(guò)對(duì)帶教模式的改革，提高了教學(xué)質(zhì)量，實(shí)習(xí)生得到滿意的實(shí)習(xí)效果。
關(guān)鍵詞：藥劑科；實(shí)習(xí)生；帶教
中圖分類號(hào)：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）21-0035-02
我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。藥劑科是集出生臨床服務(wù)、科研衛(wèi)生部、教學(xué)而且和管理為一體的服務(wù)于全院的最大的醫(yī)技科室，同時(shí)作為遵義醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)實(shí)習(xí)基地，每年接受藥學(xué)本、?？飘厴I(yè)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)及畢業(yè)論文指導(dǎo)。藥劑科實(shí)習(xí)是學(xué)生學(xué)習(xí)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，為學(xué)生完成在校學(xué)習(xí)后走上工作崗位提供一個(gè)直觀豐富的新課堂，也是藥學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程。因此，這就需要我們切實(shí)增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的帶教工作，努力提高帶教質(zhì)量，增強(qiáng)實(shí)習(xí)效果。我們?cè)谶@方面做了相應(yīng)的改革與嘗試，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
一、完善實(shí)習(xí)基地的教學(xué)體系和教學(xué)管理制度
“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓”，為了使我科實(shí)習(xí)基地的帶教和管理工作規(guī)范有序地開(kāi)展，增強(qiáng)帶教老師的責(zé)任心，提高帶教質(zhì)量，實(shí)習(xí)生順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)“互贏”目的，藥劑科成立了實(shí)習(xí)基地教學(xué)管理小組。建立了《實(shí)習(xí)基地管理制度》和《實(shí)習(xí)生管理制度》，明確了教研室主任、教學(xué)秘書(shū)、教學(xué)組長(zhǎng)和帶教老師的職責(zé)。通過(guò)完善這一系列的規(guī)章制度及職責(zé)，切實(shí)落實(shí)管理措施，實(shí)習(xí)基地各個(gè)成員各司其職，工作有條不紊。
二、根據(jù)教學(xué)大綱制定教學(xué)計(jì)劃
實(shí)習(xí)基地根據(jù)遵義醫(yī)學(xué)院對(duì)藥學(xué)各個(gè)專業(yè)實(shí)綱的要求，結(jié)合基地實(shí)際工作，有針對(duì)性地制訂了《實(shí)習(xí)基地實(shí)綱》。學(xué)生按藥劑科實(shí)習(xí)輪崗計(jì)劃進(jìn)行實(shí)習(xí)輪崗，我科輪崗部門(mén)有：門(mén)急診藥房、住院中心藥房、門(mén)診中藥房、庫(kù)房及臨床藥學(xué)室。根據(jù)各個(gè)部門(mén)的工作特點(diǎn)及要求，實(shí)綱也相應(yīng)不同，具體如下：
1.門(mén)急診藥房：熟悉藥房的分布；了解藥房的主要工作內(nèi)容、工作模式、各項(xiàng)規(guī)章制度及流程，門(mén)診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的使用方法及藥品服務(wù)對(duì)象；嚴(yán)格掌握“四查十對(duì)”及藥師的責(zé)任；掌握特殊藥品、貴重藥品、近效期藥品的管理情況；熟悉各類處方的特點(diǎn)，包括普通處方、急診處方、兒科處方、品、處方等，在帶教老師的指導(dǎo)下協(xié)助藥師進(jìn)行調(diào)劑；熟悉常用藥物的名稱、適應(yīng)證、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等。
2.住院中心藥房：除了和門(mén)急診藥房的共同點(diǎn)外，主要是了解單劑量擺藥及藥品服務(wù)對(duì)象；熟悉住院醫(yī)囑的審核及調(diào)劑，在帶教老師的指導(dǎo)下協(xié)助藥師進(jìn)行調(diào)劑等。
3.門(mén)診中藥房：除了和門(mén)急診藥房的共同點(diǎn)外，要掌握中藥房的調(diào)劑規(guī)范，在帶教老師的指導(dǎo)下協(xié)助藥師進(jìn)行調(diào)劑；熟悉中藥材的性狀、功效、用法、用量及常用方劑的組成及運(yùn)用；掌握中藥的配伍禁忌。
4.庫(kù)房：熟悉庫(kù)房的分布；了解庫(kù)房的主要工作內(nèi)容、工作模式、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程及藥品的服務(wù)對(duì)象；熟悉藥庫(kù)的陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)、冷庫(kù)對(duì)溫度的要求，掌握藥品驗(yàn)收入庫(kù)、保管、發(fā)放等環(huán)節(jié)的注意事項(xiàng)；掌握不同藥品的貯存條件，毒性藥品等特殊藥品的管理要求與方法。
5.臨床藥學(xué)室：熟悉我院臨床藥學(xué)的開(kāi)展情況，了解臨床藥師的工作流程及服務(wù)對(duì)象，積極參與臨床用藥的理論總結(jié)和用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積；熟悉藥學(xué)文獻(xiàn)資料的收集、整理及藥品不良反應(yīng)上報(bào)制度；參與科室處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及全國(guó)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的上報(bào)等?；匾詫?shí)綱為依據(jù)，制定了切實(shí)可行的年度實(shí)習(xí)計(jì)劃，使實(shí)習(xí)工作順利進(jìn)行，學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)目的、實(shí)習(xí)方向和實(shí)習(xí)內(nèi)容有了更加清晰的了解。
三、教學(xué)實(shí)施
1.帶教老師的選拔。帶教老師的水平及帶教方法κ迪吧培養(yǎng)非常重要。在帶教過(guò)程中，我科實(shí)習(xí)基地帶教老師應(yīng)具備初級(jí)以上職稱，工作年滿三年以上；并具有扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、熟練的工作技能和較好的思維能力；還要具有優(yōu)良的工作作風(fēng)，愛(ài)崗敬業(yè)，愛(ài)護(hù)、關(guān)心學(xué)生；具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，能夠公正、客觀地評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)和工作學(xué)習(xí)情況。通過(guò)帶教老師的言傳身教，以身作則，能夠使學(xué)生認(rèn)識(shí)到藥劑科工作的重要性，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，以科學(xué)求真的態(tài)度對(duì)待藥學(xué)工作。
2.崗前培訓(xùn)。實(shí)習(xí)生按照基地下發(fā)的輪轉(zhuǎn)表嚴(yán)格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)制度。我科各個(gè)部門(mén)根據(jù)本小組的工作特點(diǎn)及性質(zhì)，制定相應(yīng)的崗前培訓(xùn)內(nèi)容。主要包括本部門(mén)的簡(jiǎn)介、崗位職責(zé)及工作流程、管理制度、常見(jiàn)的工作注意事項(xiàng)、相關(guān)藥學(xué)法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)道德的培訓(xùn)。通過(guò)嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，使學(xué)生熟悉實(shí)習(xí)內(nèi)容，遵守紀(jì)律，端正實(shí)習(xí)態(tài)度，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的責(zé)任感，能盡快地融入到新的工作環(huán)境中。
3.定期開(kāi)展講座及討論等教學(xué)活動(dòng)。實(shí)習(xí)基地對(duì)藥學(xué)實(shí)習(xí)生實(shí)施一對(duì)一的帶教，這樣有利于提高實(shí)習(xí)效果。同時(shí)根據(jù)實(shí)習(xí)計(jì)劃，定期或不定期安排學(xué)術(shù)講座。由具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱以上的藥師主講，使學(xué)生了解醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)、政策及法律法規(guī)，掌握常用藥物的注意事項(xiàng)等。豐富學(xué)生的第二課堂，提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，增進(jìn)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，鞏固專業(yè)知識(shí)。
4.嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)習(xí)生考勤制度。我科制訂了《實(shí)習(xí)生考勤制度》，切實(shí)加強(qiáng)了實(shí)習(xí)生紀(jì)律。實(shí)習(xí)生上班時(shí)間均與實(shí)習(xí)崗位上班時(shí)間一致，不安排加班、夜班。實(shí)習(xí)生請(qǐng)假1天以上由科室審批，3天以上由學(xué)生所在學(xué)校審批。
5.實(shí)習(xí)考核。實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)任務(wù)完成后，由帶教老師為實(shí)習(xí)生填寫(xiě)實(shí)習(xí)鑒定表，并評(píng)分?？傇u(píng)成績(jī)（100分）包括：組織紀(jì)律（10分）、工作態(tài)度（10分）、個(gè)人儀表（10分）、學(xué)習(xí)態(tài)度（10分）、專業(yè)技術(shù)（60分）。合格后方可進(jìn)入下一崗位進(jìn)行實(shí)習(xí)工作。最后實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)習(xí)基地根據(jù)學(xué)生在各個(gè)部門(mén)的實(shí)習(xí)情況，填寫(xiě)科室評(píng)定表，并匯總實(shí)習(xí)成績(jī)。
四、結(jié)果
以上就是我科實(shí)習(xí)基地對(duì)教學(xué)模式的改革。通過(guò)規(guī)范化、科學(xué)化的教學(xué)模式的構(gòu)建與實(shí)施，不斷總結(jié)和優(yōu)化教學(xué)方法，帶教實(shí)力得到顯著提升，學(xué)生受益匪淺，得到實(shí)習(xí)生的一致好評(píng)。但是，提高教學(xué)工作是一項(xiàng)繁重而艱巨的任務(wù)，在今后的實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)該不斷思考、不斷進(jìn)步，教學(xué)相長(zhǎng)，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)人才。
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1.1 SICU對(duì)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的要求 除掌握外科系統(tǒng)各?？萍膊⊥猓€必須具備扎實(shí)的ICU基本理論知識(shí)；必須掌握常規(guī)急救技術(shù)如氣管插管、深靜脈置管等，最好能使用纖維支氣管鏡；掌握各種搶救治療儀器的使用，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等；掌握危重癥醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，如呼吸支持技術(shù)、循環(huán)支持技術(shù)、心肺腦復(fù)蘇技術(shù)、血液凈化技術(shù)和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)等［3］；仔細(xì)觀察患者，高度警覺(jué)各種意外，且具備良好的組織協(xié)調(diào)能力等。
1.2 國(guó)內(nèi)外綜合性ICU患者的醫(yī)療管理 一般有開(kāi)放式、半開(kāi)放式、封閉式3種模式［4］：（1）開(kāi)放式：患者的加強(qiáng)醫(yī)療由?？漆t(yī)師或科室負(fù)責(zé)，ICU以護(hù)理人員為主體，她們根據(jù)?？漆t(yī)師的要求進(jìn)行工作，ICU兼職醫(yī)師只負(fù)責(zé)對(duì)患者監(jiān)測(cè)；（2）封閉式：患者的醫(yī)療活動(dòng)完全由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)，?？茊?wèn)題由ICU醫(yī)師邀請(qǐng)會(huì)診，進(jìn)行協(xié)調(diào)解決；（3）半開(kāi)放式：患者的醫(yī)療措施由ICU和?？漆t(yī)師共同管理，其中?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)?？魄闆r；各種模式均各有利弊。
1.3 我院SICU管理 我院SICU則由麻醉醫(yī)師管理，采用半開(kāi)放式醫(yī)療管理模式，本文根據(jù)筆者的臨床實(shí)踐，探討中型綜合性醫(yī)院SICU管理，以便為今后改進(jìn)其管理提供參考。我院是擁有517張床位的二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，手術(shù)科室主要有普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科等，SICU為單設(shè)、行政獨(dú)立建制科室，設(shè)置床位6張，收治全院手術(shù)科室重危患者。采用準(zhǔn)成本核算及行政管理模式，醫(yī)院聘任一名業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬的麻醉醫(yī)師兼任SICU負(fù)責(zé)人，主持日常工作，麻醉科全體醫(yī)師參與SICU值班及查房，全面監(jiān)測(cè)分析并維護(hù)儀器設(shè)備正常運(yùn)作，保障患者急救復(fù)蘇，側(cè)重維護(hù)患者循環(huán)、呼吸等重要臟器功能和內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，實(shí)施有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)、靜脈營(yíng)養(yǎng)和重癥支持指導(dǎo)護(hù)理，患者發(fā)生重大病情變化，通知專科醫(yī)師到場(chǎng)共同參與搶救。具備較強(qiáng)?？铺幹媚芰Φ膶？漆t(yī)師隨患者轉(zhuǎn)入而進(jìn)入SICU工作，具體負(fù)責(zé)患者專科疾病及手術(shù)并發(fā)癥的診治，?？漆t(yī)師隨患者好轉(zhuǎn)撤離SICU回到普通病房繼續(xù)治療，上海市徐匯區(qū)中心一醫(yī)院SICU新成立一年來(lái)按該模式運(yùn)作，有效地提高了外科系統(tǒng)重危患者救治成功率，取得了良好的效果。
2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
2.1 該管理模式的優(yōu)勢(shì)
2.1.1 可以充分發(fā)揮麻醉科醫(yī)師專業(yè)特長(zhǎng) 中型綜合性醫(yī)院SICU收治對(duì)象多為普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等手術(shù)科室行大手術(shù)或術(shù)前有內(nèi)科合并癥的患者以及圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥需行循環(huán)呼吸等重要臟器支持的重危患者，這一收治范圍加之麻醉醫(yī)師專業(yè)的特殊性和獨(dú)特的技術(shù)能力決定了麻醉醫(yī)師管理SICU具有很多長(zhǎng)處。
由于麻醉醫(yī)師接受的專業(yè)技能培養(yǎng)和長(zhǎng)期積累的監(jiān)測(cè)、復(fù)蘇、藥理知識(shí)，并經(jīng)常接觸外科系統(tǒng)各種重危疑難患者的麻醉與圍術(shù)期生命體征監(jiān)測(cè)使之具備處理呼吸、循環(huán)功能不全及水電解質(zhì)紊亂等重危患者的專業(yè)特長(zhǎng)；同時(shí)，一個(gè)有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師能熟練使用呼吸機(jī)、監(jiān)測(cè)儀、除顫儀、微泵等儀器設(shè)備，并了解各監(jiān)測(cè)參數(shù)所傳達(dá)的信息。另外，大量的調(diào)查資料表明：除麻醉專業(yè)醫(yī)師外，真正能熟練掌握并能實(shí)施氣管插管復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員是鳳毛麟角，在中小型醫(yī)院更是流于形式，短期內(nèi)普及或刻意要求其他專業(yè)醫(yī)師達(dá)到上述條件既有難度，更不現(xiàn)實(shí)。再者，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)患者圍術(shù)期處理，對(duì)其病情變化的判斷比較準(zhǔn)確，在治療觀點(diǎn)上比較統(tǒng)一，圍術(shù)期治療銜接緊密，保證了治療的連續(xù)性，避免造成圍術(shù)期治療中斷或急劇波動(dòng)；還有SICU可兼顧術(shù)后恢復(fù)室的功能，使一些高齡手術(shù)麻醉患者得以安全恢復(fù)，避免麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥，如恢復(fù)不順利可在SICU進(jìn)一步加強(qiáng)治療。
2.1.2 可以促進(jìn)麻醉學(xué)科發(fā)展 重癥監(jiān)護(hù)是現(xiàn)代麻醉學(xué)的一個(gè)重要分支，在我國(guó)醫(yī)科大學(xué)教案中重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)也作為麻醉教學(xué)的一部分，有學(xué)者建議凡以臨床麻醉、加強(qiáng)治療病房（ICU）等為主要工作內(nèi)容的麻醉科應(yīng)考慮易名為麻醉及危重醫(yī)學(xué)科［5］，一方面有利于使其成為真正意義上的臨床科室。麻醉醫(yī)師管理SICU后，將一改其長(zhǎng)期以來(lái)以臨床麻醉工作為主的局面，對(duì)其知識(shí)結(jié)構(gòu)、臨床技能提出了更高更新的要求，促使其不斷學(xué)習(xí)及實(shí)踐，努力提高認(rèn)識(shí)來(lái)解決面臨的種種困難從而帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展；另一方面，麻醉醫(yī)師在SICU中掌握的知識(shí)對(duì)臨床麻醉工作也大有裨益。
2.1.3 可提高醫(yī)院的整體治療水平 不僅可節(jié)省人力，而且可使外科系統(tǒng)重危患者得到及時(shí)的救治，從而提高醫(yī)院的整體水平。隨著加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療概念的普及，ICU已成為衡量一所綜合性醫(yī)院醫(yī)療水平的標(biāo)志之一。作為一個(gè)急救、復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)、治療單元，ICU在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，是危重醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地。由于外科系統(tǒng)重?；颊叩膹?fù)雜性，單一學(xué)科難以勝任全部工作，這種管理模式體現(xiàn)了麻醉醫(yī)師的主導(dǎo)作用，又吸引了手術(shù)醫(yī)生的直接參與，加強(qiáng)了各科室對(duì)SICU的理解、合作和支持，較大程度地調(diào)動(dòng)了各方的積極因素。
2.2 該管理模式的不利因素
2.2.1 SICU難以協(xié)調(diào)與其他各科的關(guān)系 由于麻醉學(xué)是近30年才得以迅猛發(fā)展的學(xué)科，其社會(huì)地位和知識(shí)、技能常不被兄弟學(xué)科認(rèn)同，由麻醉醫(yī)師管理SICU并決定治療方向，其他科醫(yī)師一時(shí)難以接受，從而導(dǎo)致工作上的不合作或抵觸。我們?cè)趯?shí)踐中遇到過(guò)類似情況。SICU創(chuàng)建階段，就希望得到其他科室的充分信任與了解是不可能的，這需要時(shí)間，需要SICU醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持不懈地努力。只有加強(qiáng)SICU人員自身素質(zhì)建設(shè)，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，勇于承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，取得各科室信任和支持，才能逐步打開(kāi)局面。這都需要付出艱辛的努力去探索實(shí)踐，同時(shí)需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視及大力支持。
2.2.2 麻醉醫(yī)師難以處理?？茊?wèn)題 由于我國(guó)麻醉醫(yī)師長(zhǎng)期以臨床麻醉工作為主，缺乏手術(shù)室以外的工作經(jīng)驗(yàn)，而ICU多為危重疑難患者，涉及面廣，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包羅萬(wàn)象，麻醉醫(yī)師不可能成為醫(yī)學(xué)全才，難以全面精通各?？萍膊【唧w知識(shí)，對(duì)?？埔呻y問(wèn)題往往束手無(wú)策，只能采取支持的措施，可能延誤及時(shí)的專科性處理；加之歷史原因，麻醉醫(yī)師隊(duì)伍良莠不齊，由此引發(fā)的問(wèn)題也不少。因此，SICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與各?？票３置芮新?lián)系，以保障專科問(wèn)題的處理。
3 討論
3.1 如何保證外科系統(tǒng)重?；颊唔樌M(jìn)入SICU救治 在經(jīng)濟(jì)核算方法上可實(shí)行雙計(jì)經(jīng)濟(jì)核算政策，即SICU不計(jì)算實(shí)際的收入，收入按患者來(lái)源歸屬各?？?，而重復(fù)記在SICU的賬上，并可將這一虛算收入作為考核SICU的指標(biāo)之一，同時(shí)適當(dāng)提高SICU醫(yī)務(wù)人員的收入水平。這樣一來(lái)SICU的患者可能不會(huì)減少，甚至還會(huì)增加，既維護(hù)了原科室的經(jīng)濟(jì)利益，又保證了SICU的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院的總收益也會(huì)隨之增加；SICU的功能也得以充分發(fā)揮，既有利于重?；颊呔戎?，也有利于學(xué)科的發(fā)展。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院采取這種政策取得了良好效果。但同時(shí)應(yīng)完善各種制度，如嚴(yán)格入室指征、暢通患者的轉(zhuǎn)出途徑等，該權(quán)限應(yīng)由SICU掌握，以避免不合理利用：雖然住入SICU的患者不少，可能也有較好的經(jīng)濟(jì)效益，但其中不少患者的病情并不需要或本不應(yīng)該享受SICU的高質(zhì)量加強(qiáng)監(jiān)護(hù)服務(wù)，且可能使得真正的重?；颊叩貌坏接行Ь戎危灾耂ICU的現(xiàn)代化設(shè)施與技術(shù)力量不能發(fā)揮其應(yīng)有作用。
3.2 非封閉式SICU醫(yī)師是否需要專業(yè)化 通常當(dāng)外科系統(tǒng)患者度過(guò)重危階段后即從SICU轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，因此SICU只是重?；颊叩闹修D(zhuǎn)站，是重危患者階段性護(hù)理治療的重要樞紐，將非封閉式SICU專門(mén)設(shè)科有待進(jìn)一步考證，筆者認(rèn)為這樣既不利于學(xué)科整體水平的提高，也不利于各專業(yè)的發(fā)展，亦必將阻礙SICU發(fā)展。半開(kāi)放式SICU專職醫(yī)師必將失去其原有的專業(yè)特長(zhǎng)及優(yōu)勢(shì)，因而其依賴性亦會(huì)日漸增加，分析過(guò)細(xì)往往導(dǎo)致知識(shí)面過(guò)窄及鑒別能力過(guò)低，對(duì)專業(yè)理論與技能的提高是嚴(yán)重障礙。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大多并無(wú)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置，更沒(méi)有設(shè)立研究生學(xué)位；ICU有多專業(yè)的特點(diǎn)，在中國(guó)至今仍未解決其歸屬［6］，也沒(méi)有自己的培訓(xùn)、考核和職稱晉升制度，造成ICU專業(yè)人員無(wú)法晉升，必然導(dǎo)致學(xué)術(shù)隊(duì)伍極不穩(wěn)定。ICU人才流失是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，從事危重病醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，責(zé)任重大，精神壓力大，如果在待遇上沒(méi)有一定的提高，很難吸引人才專心從事這一專業(yè)的工作。在現(xiàn)階段，對(duì)ICU的管理應(yīng)采用準(zhǔn)成本核算及行政管理模式，盡量給予ICU人才相應(yīng)的待遇。非封閉式SICU應(yīng)在行政上獨(dú)立，以便于切實(shí)加強(qiáng)管理，業(yè)務(wù)上是麻醉學(xué)科范疇。
3.3 如何進(jìn)一步提高SICU整體管理水平 具體有以下幾點(diǎn)：（1）醫(yī)院行政支持SICU，甚至在創(chuàng)建初期行政上直屬院部領(lǐng)導(dǎo)，以利于形成良性機(jī)制及有效運(yùn)轉(zhuǎn)。再者，明確麻醉醫(yī)師在SICU中的地位，予以相應(yīng)治療決策權(quán)；建立規(guī)范可操作的管理制度，予以SICU管理者相應(yīng)的管理權(quán)力。同時(shí)配備功能齊全的各種儀器設(shè)備。（2）麻醉醫(yī)師應(yīng)不斷消除差異方能勝任SICU工作，才能發(fā)揮其主導(dǎo)作用，故而必須加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入SICU的麻醉醫(yī)師的?？戚嗈D(zhuǎn)、ICU理論及技能培訓(xùn)，強(qiáng)化其對(duì)危重癥知識(shí)的全面認(rèn)識(shí)，拓展其知識(shí)面，尤其是各種危重癥的診治、抗生素以及各種治療藥物的合理應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持和免疫支持等方面的基礎(chǔ)理論和臨床知識(shí)［7］，同時(shí)要對(duì)進(jìn)入SICU的各專科醫(yī)師進(jìn)行多科協(xié)作重要性的教育，減少意見(jiàn)分歧，避免不合作態(tài)度，提高他們使用SICU的技巧。（3）護(hù)理工作的管理是SICU管理的重要組成部分，SICU要建立一支高水平和專業(yè)化的護(hù)理隊(duì)伍，要求有較高的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和熟練的臨床護(hù)理操作技能，同時(shí)還應(yīng)熟練掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)，熟悉各種ICU醫(yī)療設(shè)備的使用等。（4）妥善協(xié)調(diào)好各方面關(guān)系，尤其要協(xié)調(diào)好與各?？漆t(yī)護(hù)關(guān)系，增進(jìn)了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)尋求有效的解決對(duì)策，消除SICU與其他科室的思想隔閡，以爭(zhēng)取各?？频淖畲笾С帧ａt(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性及眾多不確定因素決定了良好的醫(yī)患關(guān)系亦相當(dāng)重要，故不斷提高交流技巧與溝通能力也是SICU醫(yī)師應(yīng)該重視的一個(gè)方面。
總之，SICU是一個(gè)很特殊的臨床科室，如何使其高效運(yùn)作有許多問(wèn)題值得進(jìn)一步探討。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)
在最近半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間內(nèi)，全球惡性腫瘤的發(fā)病率和臨床死亡率呈逐年遞增的趨勢(shì)，已經(jīng)成為臨床多發(fā)病和常見(jiàn)并，對(duì)人類的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅。伴隨著人們生活水平的不斷提升，以及臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)腫瘤學(xué)人才的培養(yǎng)也有了越來(lái)越高的要求。醫(yī)學(xué)模式是在不同的歷史發(fā)展過(guò)程中，以及不同的醫(yī)療科學(xué)條件，人類為人類健康而與疾病做抗?fàn)帟r(shí)，對(duì)問(wèn)題的觀察與分析方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的房展和醫(yī)學(xué)模式的方式轉(zhuǎn)變，新世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作人員在臨床醫(yī)學(xué)的教育過(guò)程中，也發(fā)生了教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。人們對(duì)腫瘤人才培養(yǎng)提出了更高的要求，本次研究中結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中需要注意的幾點(diǎn)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行闡述。
1.傳統(tǒng)腫瘤學(xué)教育模式的問(wèn)題
我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教學(xué)使用的大多是“灌輸式”的教學(xué)方法，腫瘤臨床專業(yè)臨床教學(xué)同城分成理論教學(xué)、臨床實(shí)踐與科研指導(dǎo)三方面的內(nèi)容。腫瘤學(xué)的理論教學(xué)通常是以導(dǎo)師和小課堂教學(xué)相結(jié)合的方式，將已有知識(shí)進(jìn)行傳遞，導(dǎo)師在課堂上將最先進(jìn)的學(xué)科進(jìn)展告知學(xué)生，沒(méi)能重視各個(gè)學(xué)科之間的交叉，教學(xué)過(guò)程中多是進(jìn)行知識(shí)傳授而不重視實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)[1]。腫瘤專業(yè)的臨床醫(yī)師不會(huì)主動(dòng)加入到腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)過(guò)程中，不會(huì)主動(dòng)和學(xué)生交流臨床經(jīng)驗(yàn)。并且科室在教授例床醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，各種包括查房、病例討論等等教學(xué)都還是以“填鴨式”的教學(xué)方式為主，臨床醫(yī)師缺乏加入教學(xué)過(guò)程的積極性。腫瘤學(xué)的臨床科研設(shè)計(jì)與方式使用自主創(chuàng)新性不足，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)都是單純的重復(fù)國(guó)外的實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有自己的創(chuàng)新見(jiàn)解，這在某種程度上也限制了醫(yī)學(xué)研究學(xué)生的能力發(fā)展，不利于提升學(xué)生的全面發(fā)展素質(zhì)。如今隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足之處也漸漸顯現(xiàn)，使用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的學(xué)生，雖然有較扎實(shí)的理論知識(shí)，但是學(xué)生的實(shí)踐能力明顯不足，思維不夠活躍，過(guò)于死板。
2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下提升臨床腫瘤教學(xué)質(zhì)量的方式
2.1教師自身素質(zhì)的提升
臨床腫瘤學(xué)科涉及到多種醫(yī)學(xué)內(nèi)容，教師需要具備全面、系統(tǒng)、專業(yè)的知識(shí)，通過(guò)自身不斷的學(xué)習(xí)，以更新自我的知識(shí)組成。調(diào)節(jié)知識(shí)結(jié)構(gòu)，完善自身能力而實(shí)現(xiàn)教學(xué)能力提升的要求。另外需要在學(xué)生面前樹(shù)立良好的教師形象，培養(yǎng)高尚的人格，以身作則，學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)過(guò)程是和教師近距離接觸的一個(gè)過(guò)程，教師的言談舉止都會(huì)影響學(xué)生，教師有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與專業(yè)全面的知識(shí)，也會(huì)在不知不覺(jué)中影響學(xué)生，讓學(xué)生也樹(shù)立良好的品德，以更好的姿態(tài)投入學(xué)習(xí)[2]。
2.2理論聯(lián)系實(shí)際開(kāi)展互動(dòng)式教學(xué)
臨床教學(xué)的過(guò)程中，學(xué)生不能夠只是等教師“教”，教師也不能一個(gè)人滔滔不絕的講，需要?jiǎng)?chuàng)設(shè)師生之間的互動(dòng)，例如教師可以在課堂教學(xué)過(guò)程中提一些在臨床治療過(guò)程中容易碰到的問(wèn)題詢問(wèn)學(xué)生，要求學(xué)生當(dāng)堂解答。或者在操作實(shí)踐的過(guò)程中，讓學(xué)生先對(duì)患者進(jìn)行檢查，同時(shí)以口述的方式講述在手術(shù)過(guò)程中需要注意的各項(xiàng)要點(diǎn)和具體的手術(shù)操作步驟，學(xué)生講解完之后，教師再針對(duì)學(xué)生的答案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)，并演示一遍正確的操作手法[3]。
2.3多樣化教學(xué)方式相結(jié)合
臨床腫瘤課程的實(shí)踐性較強(qiáng)，單純的進(jìn)行理論講解是無(wú)法助于學(xué)生理解知識(shí)和掌握知識(shí)的，更加無(wú)法順利的將課堂學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)轉(zhuǎn)移至臨床實(shí)踐過(guò)程中。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，其思維能力是在臨床實(shí)踐過(guò)程中長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而累積的，所以在腫瘤學(xué)實(shí)踐的教學(xué)過(guò)程中，為了實(shí)現(xiàn)最理想的教學(xué)效果，教師的教學(xué)活動(dòng)需要以實(shí)踐活動(dòng)為核心，利用多種教學(xué)手段，使用學(xué)生更愿意接受的方式，傳達(dá)教學(xué)內(nèi)容[4]。例如教學(xué)方式可以選擇案例教學(xué)方法、PBL教學(xué)方法、SP臨床場(chǎng)景教學(xué)方法等等。另外在教學(xué)過(guò)程中可以借助電子信息技術(shù)或者多媒體技術(shù)輔助教學(xué)，活躍課堂氣氛，帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。
3.結(jié)語(yǔ)
綜上所述，因?yàn)榕R床腫瘤學(xué)學(xué)科的綜合性較強(qiáng)，對(duì)實(shí)踐有較強(qiáng)的聯(lián)系性，各種診療技術(shù)和臨床相關(guān)知識(shí)的更新速度較快，因此教師在臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)過(guò)程中需要進(jìn)行深入的探索，以最合理的教學(xué)方式提升臨床腫瘤學(xué)的教學(xué)實(shí)效性，讓學(xué)生朝著全面化、專業(yè)化的方向發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式運(yùn)用到腫瘤臨床學(xué)的教學(xué)，未來(lái)還有很長(zhǎng)的路要走，還要繼續(xù)深入研究不斷完善。
作者：郭康
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內(nèi)蒙古通遼市科爾沁第一人民醫(yī)院 通遼市 028000
【摘 要】耳鳴是臨床較常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率占人群總數(shù)的15.5% ～ 18.6%。耳鳴令人心煩者占0.4% ～ 2.8%；影響正常生活能力者占0.4% ～ 0.5%。隨著耳鳴患者數(shù)量的遞增，對(duì)于耳鳴患者的治療也迫在眉睫，本文詳細(xì)闡述了耳鳴發(fā)生的機(jī)制及多種治療方法。
關(guān)鍵詞 耳鳴；機(jī)制；治療
耳鳴是指在無(wú)任何外界電刺激或相應(yīng)聲源的情況下，耳內(nèi)產(chǎn)生響聲的一種主觀感覺(jué)，是臨床上較為常見(jiàn)的癥狀。劉蓬等[1]，耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難，嚴(yán)重者可影響工作和社會(huì)交往。引起耳鳴的病因復(fù)雜、機(jī)制不清楚。常見(jiàn)的病因有耳毒性藥物、噪聲、年齡、血管畸形或血流變學(xué)異常、某些耳科疾病等導(dǎo)致。
1 耳鳴產(chǎn)生的解剖部位
耳鳴是外周和中樞病變共同影響的結(jié)果。耳鳴的起因是多樣的，由于目前缺乏對(duì)耳鳴的深入認(rèn)識(shí)，而不能確定其產(chǎn)生的確切解剖部位。
2 耳鳴形成的病理生理過(guò)程
耳鳴作為病理性興奮，其形成過(guò)程與正常聽(tīng)覺(jué)產(chǎn)生過(guò)程不同。
2.1 耳鳴的存在、傳遞和感受
都是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些區(qū)域的功能改變引起某些核團(tuán)的閾值降低或興奮性增高，導(dǎo)致機(jī)能亢進(jìn)和過(guò)敏。該過(guò)程均由周圍神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的一系列變化引起，而不單是神經(jīng)環(huán)路的異常活動(dòng)所致。
2.2 激素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)耳鳴的影響聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)外周部分的損傷引起由γ- 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABA）介導(dǎo)的、傳入下丘的抑制作用的減弱，這樣從聽(tīng)皮層脫逸出的異常信號(hào)被感覺(jué)成耳鳴。
此假說(shuō)能解釋一些耳鳴現(xiàn)象，如隨著年齡的老化，GABA 能神經(jīng)元的死亡率高于興奮性神經(jīng)元的死亡率，由此可能造成下丘內(nèi)GABA 能抑制作用的減弱，導(dǎo)致耳鳴的發(fā)病率隨年齡的老化而增加在總結(jié)微血管減壓術(shù)改善耳鳴癥狀的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)：治療的有效率女性高于男性，究其原因可能與性激素有關(guān)。已知生殖激素刺激GABA 分泌，婦女的月經(jīng)周期內(nèi)ABR 各波的潛伏期有變化，推測(cè)女性生殖激素可能影響腦干聽(tīng)覺(jué)通路的抑制和興奮。
3 耳鳴的治療
鑒于耳鳴起源、形成機(jī)制的多樣性，對(duì)本地區(qū)耳鳴患者的治療也是多種方法。
3.1 心理咨詢與心理治療
多數(shù)耳鳴患者對(duì)耳鳴認(rèn)知度差，心情抑郁，部分患者由于耳鳴帶來(lái)了極大的煩惱，甚至產(chǎn)生心理障礙，嚴(yán)重者有自殺念頭。故要求耳科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行耐心解釋，消除心理障礙，將耳鳴障礙的惡性循環(huán)鏈切斷。可以對(duì)患者這樣說(shuō)：“本病病因復(fù)雜，沒(méi)有特效藥物，但不等于沒(méi)有辦法治療，半數(shù)耳鳴心情愉快可減輕，心情抑郁則加重。” 引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)耳鳴，有助于配合醫(yī)生進(jìn)行治療，減輕耳鳴。
3.2 生物反饋療法
生物反饋是指患者生物狀態(tài)或是身體狀態(tài)的某些信息反饋給自己，使其轉(zhuǎn)移或控制自己的注意力，以打破耳鳴的惡性循環(huán)，使癥狀得到緩解。這種療法在國(guó)外應(yīng)用多[5]。
3.3 掩蔽療法
是利用外界聲刺激來(lái)抑制耳蝸或聽(tīng)神經(jīng)的自發(fā)興奮增強(qiáng)的活動(dòng)。機(jī)制可能是抑制病變以上的中樞神經(jīng)徑路，因此掩蔽在同側(cè)、對(duì)側(cè)均有一定的作用。目前有耳鳴掩蔽器、音樂(lè)掩蔽器。助聽(tīng)器掩蔽既有提高聽(tīng)力的功效，又能消減耳鳴。另外有其他的掩蔽法：如超聲波掩蔽法、振動(dòng)覺(jué)掩蔽法等。
3.4 藥物療法
常用的藥物有血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、精神安定藥、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、鈣離子拮抗劑、中醫(yī)中藥等。
a. 抗心律失常藥物：利多卡因治療耳鳴。Lewy 1937 年首先報(bào)道，隨后經(jīng)眾多的實(shí)驗(yàn)證明，利多卡因及其衍生物對(duì)耳鳴有明顯的抑制作用。常用量1 ～ 2mg/kg，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道最高劑量可用到5mg/kg。筆者用到3mg/kg。
b. 抗癲癇藥與抗中樞痛藥物：是基于把耳鳴認(rèn)為是“感覺(jué)性癲癇”的一種形式來(lái)應(yīng)用此類藥物。常用的有卡馬西平、苯妥英鈉等。
c. 谷氨酸鈉：谷氨酸鈉60 ～ 80ml 稀釋于100ml 5% 葡萄糖溶液中行靜脈滴注，4 ～ 6ml/min。谷氨酸鈉口服簡(jiǎn)便易行，成人3g 日服3 次。兒童年齡乘1g 的日總量分3 次口服。
d. 改善內(nèi)耳組織能量的藥物，常用的有三磷酸腺苷、輔酶A、具有激活組織呼吸改善循環(huán)系統(tǒng)的作用，對(duì)早期耳蝸病變所致的耳鳴有一定療效。
e. 改善耳蝸血供、血液供應(yīng)不良的藥物，如血管痙攣、血管栓塞是影響耳蝸功能的常見(jiàn)原因。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可改善耳蝸、內(nèi)耳血液循環(huán)，達(dá)到治療耳疾病、消減耳鳴。常用的藥物有銀杏葉制劑、前列地爾、川芎嗪、丹參注射液等。
f. 鈣離子拮抗劑：該藥可選擇性地阻滯細(xì)胞脂質(zhì)雙層膜中的鈣離子通道，防止細(xì)胞液中的鈣離子過(guò)度的進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)液免受高鈣離子帶來(lái)的損害。常用的有氟桂利嗪5mg 日服1 次，可減輕部分患者的耳鳴響度。
g. 中醫(yī)中藥：常用的藥物有黃芪、棗仁、川芎、龍膽草、甘草等。
3.5 手術(shù)治療
（1）頸交感神經(jīng)封閉術(shù)；
（2）鼓室神經(jīng)叢切斷術(shù)；
（3）布地奈德混懸液鼓室注射術(shù)；
（4）人工耳蝸植入術(shù)。
3.8 中醫(yī)藥治療
中醫(yī)藥治療耳鳴的優(yōu)勢(shì)在于能夠運(yùn)用中醫(yī)理論整體認(rèn)識(shí)，辨證施治，主要方法包括補(bǔ)益肝腎、聰耳醒竅等中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合、穴位注射及中醫(yī)按摩導(dǎo)引等。
隨著現(xiàn)代社會(huì)生活壓力的增大和人口老齡化的同時(shí)，耳鳴是臨床耳科醫(yī)生最常見(jiàn)的癥狀，占耳科門(mén)診80%，結(jié)合臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)更多更好更實(shí)用地治療方法減輕耳鳴患者病痛。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除腹腔鏡；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹
1 臨床資料
11 一般資料 本組患者共13例，男性、女性患者分別為4例；9例，年齡在28~70歲不等，平均年齡為542歲?；汲檀笥?2 h5例，腹部手術(shù)史6例(剖宮術(shù)2例，腸梗阻手術(shù)1例，脾切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)2例)，2例有高血壓兼心臟病者。本組5例患有結(jié)石并伴有慢性膽囊炎，8例有膽囊結(jié)石并伴有急性膽囊炎。本組均采用氣管插管方式進(jìn)行全身麻醉：氣腹12~14 mm Hg,“四孔法”行LC。進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因?yàn)椋?例膽囊三角解剖不清，2例膽囊與周圍臟器組織嚴(yán)重粘連，3例頸部結(jié)石嵌頓，1例手術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血，1例膽總管損傷［1］。
12 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的結(jié)果及方法 在本組有11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中大出血，1例為開(kāi)腹行膽囊動(dòng)脈結(jié)扎并行膽囊切除，膽總管損傷行修補(bǔ)膽總管，進(jìn)行T管引流，術(shù)后3+月行拔管。本組患者術(shù)后病愈出院，出院后對(duì)其進(jìn)行為期半年以上隨訪無(wú)并發(fā)癥現(xiàn)象發(fā)生。
2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)討論
21 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的原因：①一方面為生理性原因：反復(fù)性膽囊發(fā)作，膽囊與十二指腸、胃、結(jié)腸及大網(wǎng)膜等組織器官嚴(yán)重致密粘連不易分離，Calot三角嚴(yán)重致密粘連，致使三角區(qū)部位結(jié)構(gòu)顯示不清晰；高度水腫性膽囊解剖不清晰辨認(rèn)三管關(guān)系困難，頸部結(jié)石嵌頓，疑形成Mirizzi綜合征；先天性的解剖變異，辨認(rèn)三管關(guān)系困難；腹腔粘連。②另一方面為醫(yī)源性因素造成：多為術(shù)中主治醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)解剖關(guān)系辨別不清，且盲目自信，技術(shù)操作不當(dāng)而導(dǎo)致。如：解剖不清，術(shù)中分離鉗損傷膽囊管；難以控制的出血，本組有2例發(fā)生；結(jié)腸、十二指腸，胃等組織器官損傷。
22 如何降低LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率的方法
221 熟練掌握腹腔鏡手術(shù)的操作技術(shù) 首先，術(shù)者應(yīng)經(jīng)過(guò)腹腔鏡外科的培訓(xùn)，具有相當(dāng)豐富的熟練的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，深知并精通解剖知識(shí)。其次，實(shí)施LC的醫(yī)療小組人員應(yīng)盡量固定，以便于術(shù)者之間在術(shù)中進(jìn)行更為默契的相互配合及術(shù)后及時(shí)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)交流，提高手術(shù)的安全性及對(duì)于復(fù)雜情況和不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)的處理能力。
222 術(shù)前對(duì)病例進(jìn)行選擇與把握手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)者一定要在術(shù)前對(duì)患者病史與體格檢查進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)了解，盡早發(fā)現(xiàn)并治療患者的并存病，良好把握LC手術(shù)適應(yīng)證，爭(zhēng)取在術(shù)前對(duì)手術(shù)難易程度進(jìn)行有效估計(jì)，對(duì)有多次上腹手術(shù)史，頸部結(jié)石嵌頓，萎縮性膽囊炎，B超檢查提示膽囊壁＞5 mm，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎慎行LC。急性膽囊炎應(yīng)避免對(duì)發(fā)作時(shí)間超過(guò)＞2 h行手術(shù)。
223 正確掌握如何處理膽囊三角區(qū)部位的方法 術(shù)中應(yīng)充分顯露膽囊壺腹，沿膽囊壺腹部往膽總管方向游離出膽囊管，同時(shí)，壺腹部和膽總管走行的顯露有助于我們辨認(rèn)三管關(guān)系。分離膽囊三角時(shí)，鈍性與銳性相結(jié)合分離。炎癥期頸部結(jié)石嵌頓應(yīng)行膽囊減壓，恢復(fù)膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，增加操作空間。慢性粘連與急性炎癥的膽囊三角區(qū)，可“沖邊吸邊分”。要認(rèn)清三管關(guān)系對(duì)其仔細(xì)辨認(rèn)，不能輕易離斷管狀結(jié)構(gòu)，執(zhí)行“寧傷膽，勿損管”的原則:①順行解剖困難時(shí)，可對(duì)膽囊三角區(qū)域嘗試逆行剝離。嚴(yán)重萎縮的膽囊，Colot三角區(qū)域粘連呈現(xiàn)冰凍樣，腹腔粘連嚴(yán)重者或存在解剖變異，術(shù)中手術(shù)難度超出術(shù)者處理能力范圍時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。②膽囊動(dòng)脈處理前，應(yīng)辨清膽囊管、膽總管和膽囊動(dòng)脈關(guān)系，不要盲目操作，明確其走行稍作分離即可夾閉。一旦發(fā)生出血可選用紗布?jí)浩?，?shù)分鐘后松開(kāi)紗布尋找血管，然后結(jié)扎，不可盲目鉗夾或電凝，若仍不能止血應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［2］。
綜上所述，要以安全為前提的情況下盡量減少控制中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，要避免以犧牲患者安全為代價(jià)，LC術(shù)者對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)不能認(rèn)為是LC術(shù)的失敗也不能把它歸納為L(zhǎng)C的并發(fā)癥。在發(fā)生困難或術(shù)者沒(méi)有把握時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹應(yīng)認(rèn)為是一種明智的、可以避免災(zāi)難性并發(fā)癥發(fā)生的選擇。
參 考 文 獻(xiàn)
