時(shí)間：2023-06-04 08:38:52
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【關(guān)鍵詞】臨床理論 教學(xué) 案例教學(xué)
1. 前言
臨床醫(yī)學(xué)是以某一醫(yī)療方面作為研究對(duì)象，對(duì)相關(guān)的病體案例進(jìn)行研究，來(lái)討論現(xiàn)在此類病例的發(fā)展?fàn)顩r、發(fā)展規(guī)律和潛在發(fā)展因素。除此之外，臨床醫(yī)學(xué)還包括對(duì)臨床診斷、臨床治療、臨床預(yù)測(cè)三方面的研究。以現(xiàn)在的臨床腫瘤學(xué)為例，臨床腫瘤學(xué)中我們將腫瘤作為研究的本體，通過(guò)研究對(duì)腫瘤的相關(guān)發(fā)展程度進(jìn)行預(yù)測(cè)估計(jì)，并借助現(xiàn)代藥物達(dá)到對(duì)腫瘤的控制作用，從而來(lái)造福人類。
案例教學(xué)和傳統(tǒng)的教學(xué)方式有很大的不同。在教學(xué)內(nèi)容上，傳統(tǒng)教學(xué)多采用灌輸法，將所有的內(nèi)容強(qiáng)灌入學(xué)生的思想之中，讓學(xué)生死記硬背。而案例教學(xué)則根據(jù)教學(xué)的要求，將學(xué)生引入一定的情景之中，讓學(xué)生通過(guò)獨(dú)立思考、集體協(xié)作，完成教學(xué)任務(wù)。
2. 相關(guān)資料
2.1 準(zhǔn)備工作
對(duì)相關(guān)的案例教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。在教學(xué)之前老師對(duì)相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行主要的備課，把所有的教學(xué)理論知識(shí)規(guī)定在一定的案例教學(xué)模式之中。為方便教學(xué)工作的開(kāi)展，也可以做出教學(xué)模式效果模型，在實(shí)際工作中完善模型。教學(xué)結(jié)束后讓學(xué)生進(jìn)行自由討論，將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一的交流、理解，對(duì)所有的教學(xué)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的梳理、記憶。
2.2 方法
選取學(xué)生作為研究對(duì)象，將各個(gè)學(xué)生未接受案例教學(xué)的成績(jī)統(tǒng)計(jì)記錄，錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。然后，對(duì)學(xué)生采用案例教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教育方法進(jìn)行教育。對(duì)學(xué)生的日常教學(xué)進(jìn)行提問(wèn)及評(píng)分，記錄每日的教學(xué)情況。每周進(jìn)行一次理論考試，將考試的成績(jī)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)所有的案例教學(xué)成績(jī)進(jìn)行匯總、分析。最后，對(duì)所有的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的意見(jiàn)和建議。
2.3 結(jié)果
對(duì)于案例教學(xué)的成果，我們對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)我們測(cè)試的結(jié)果，在被調(diào)查的學(xué)生之中，大多數(shù)學(xué)生的教學(xué)成績(jī)?cè)诎咐虒W(xué)之后較原來(lái)有顯著提高。有85.82%的學(xué)生認(rèn)為在臨床理論教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)法有積極的作用。學(xué)生認(rèn)為案例教學(xué)充分提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，從內(nèi)心不再排斥臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。80.97%的學(xué)生認(rèn)為案例教學(xué)幫助他們更好地記憶相關(guān)的理論知識(shí)，在臨床醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)中起到了非常重要的作用。還有70.52%的學(xué)生認(rèn)為案例教學(xué)提高了他們主動(dòng)獲取知識(shí)的能力。
案例教學(xué)將學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性充分激發(fā)出來(lái)，讓學(xué)生自覺(jué)地學(xué)習(xí)，這樣不僅僅將老師教學(xué)的成效顯著改善，也加快了教學(xué)的進(jìn)程，在學(xué)生的日常學(xué)習(xí)中具有非常積極的意義。
3 傳統(tǒng)教學(xué)的缺陷
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容較為死板。現(xiàn)在的臨床理論教學(xué)中有大量的化學(xué)、生物方面的知識(shí)，這些知識(shí)的理論性較強(qiáng)、內(nèi)容的格式較為單一。很多學(xué)生對(duì)這些知識(shí)頭痛不已。
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容較為空洞。現(xiàn)在的臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生大都缺少實(shí)踐，對(duì)很多的理論名詞和一些空間層次要求比較嚴(yán)格的臨床過(guò)程比較生疏。他們很難正確的將所有的知識(shí)串聯(lián)在一起，形成一個(gè)有機(jī)的整體。
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容比較平面化。現(xiàn)在的很多醫(yī)學(xué)知識(shí)都是在實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的，這多與空間有關(guān)。而現(xiàn)在的傳統(tǒng)教學(xué)體系過(guò)于平面化，沒(méi)有豐富的空間給學(xué)生去聯(lián)想[2]。
4 討論
我國(guó)當(dāng)前十分提倡案例教學(xué)。醫(yī)學(xué)臨床理論課教學(xué)中采用案例教學(xué)法早已屢見(jiàn)不鮮。例如在生物化學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)中使用案例教學(xué)法來(lái)解決學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)產(chǎn)生的畏懼問(wèn)題，在婦科診療中采取案例教學(xué)法將一系列復(fù)雜的婦科問(wèn)題轉(zhuǎn)化成淺顯易懂的比喻，在研究腫瘤臨床理論時(shí)，運(yùn)用案例教學(xué)，將所有的平面空間立體化等。
案例教學(xué)的教學(xué)目標(biāo)為：讓學(xué)生構(gòu)建正確的知識(shí)框架，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，拓寬教學(xué)的內(nèi)容，讓學(xué)生學(xué)會(huì)互幫互助，團(tuán)結(jié)協(xié)作。這里的教學(xué)知識(shí)指的是在臨床醫(yī)學(xué)理論中的專業(yè)知識(shí)，包括案例教學(xué)中的互動(dòng)問(wèn)題。而提高學(xué)生的能力則包括學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力、自我反思能力、自我學(xué)習(xí)能力、分析解決問(wèn)題的能力等[3]。
案例教學(xué)將教學(xué)的主體由老師向?qū)W生轉(zhuǎn)變，真正的讓學(xué)生成為教學(xué)的先驅(qū)，開(kāi)始自我學(xué)習(xí)，使教學(xué)的角色發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，有利于更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。案例教學(xué)最成功的一點(diǎn)在于它的課堂互動(dòng)。這種教學(xué)方式能將學(xué)生的所有疑問(wèn)充分解決，但老師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的管理。在案例教學(xué)中，學(xué)生的積極性能被充分調(diào)動(dòng)，但是也不乏學(xué)生不愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)。這些，就要求老師切實(shí)做好監(jiān)督工作，督促學(xué)生學(xué)習(xí)。
醫(yī)學(xué)臨床理論課教學(xué)中采用案例教學(xué)法，將傳統(tǒng)的壟斷模式打破。這種方法的效果較單一的傳統(tǒng)教學(xué)更具有可實(shí)行性，可以把所有的學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，讓學(xué)生真正的去自主學(xué)習(xí)，真正的體驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)理論研究的奧秘。
【參考文獻(xiàn)】
［1］衛(wèi)愛(ài)武. 案例教學(xué)在中醫(yī)婦科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 河南科技，2011 （3）：25-26.
［2］陳啟雄，苗靜琨. 典型案例教學(xué)法在兒科七年制研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012， 41（25）：112-113.
醫(yī)學(xué)涉及生物物理學(xué)知識(shí)非常廣泛。為便于學(xué)習(xí)、掌握可把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理學(xué)知識(shí)歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現(xiàn)象的知識(shí)，包括闡明現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)、變化過(guò)程、規(guī)律和成因或機(jī)理等。其二，分析各種物理(嚴(yán)格講應(yīng)是生物物理)檢測(cè)結(jié)果的知識(shí)，包括所檢測(cè)的生物物理信息的產(chǎn)生、產(chǎn)生機(jī)理、變化規(guī)律和采集方法，檢測(cè)手段及圖象形成的生物物理原理，檢測(cè)圖象的分析、歸納而獲取結(jié)論。其三，闡明各種物理因素的生物效應(yīng)的知識(shí)，包括物理因素的性質(zhì)、所激發(fā)的生物效應(yīng)及其變化規(guī)律，生物效應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)理，對(duì)疾病的治療作用，對(duì)機(jī)體的危害緣由和防護(hù)等。
2要求知其所以然必須開(kāi)物理課
科學(xué)知識(shí)可分為理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)兩大類。生物物理學(xué)也不例外。常說(shuō)對(duì)事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實(shí)前者就是只要求掌握其經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，而后者則要求掌握其理論知識(shí)，從理論上把握事物。亦即不僅能認(rèn)識(shí)其表象，還能闡明產(chǎn)生表象的內(nèi)在實(shí)質(zhì)，揭示表象運(yùn)動(dòng)、變化規(guī)律的機(jī)理。要求醫(yī)生能從理論上把握臨床醫(yī)學(xué)中常涉及的生物物理問(wèn)題，就必須開(kāi)設(shè)物理課，否則是不可能的。要求醫(yī)生從理論上解決醫(yī)學(xué)中涉及物理的問(wèn)題越多越深，所需具備的物理相關(guān)知識(shí)越廣越深，自然物理課學(xué)時(shí)應(yīng)越多。一直以來(lái)只講授純物理知識(shí)，不結(jié)合講授在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，即不結(jié)合闡明醫(yī)學(xué)中的生物物理問(wèn)題，要學(xué)生自學(xué)解決是很困難的。應(yīng)該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識(shí)，才能做到學(xué)以致用。學(xué)生掌握臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理知識(shí)能適應(yīng)如下四個(gè)方面的需要。其一，行醫(yī)需要。有了相關(guān)生物物理知識(shí)才能從理論上全面、準(zhǔn)確、深刻分析、理解、掌握行醫(yī)過(guò)程中涉及物理問(wèn)題的醫(yī)學(xué)理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導(dǎo)下，以清晰的思路，全面思考，準(zhǔn)確診斷、有效治療。其二，科研需要。臨床各學(xué)科多有涉及生物物理的課題。沒(méi)有相應(yīng)的生物物理知識(shí)只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識(shí)領(lǐng)域開(kāi)展科研，為醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展作更多貢獻(xiàn)，提升人生價(jià)值。例如秦任甲教授就發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期以來(lái)人們只從血流動(dòng)力學(xué)角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個(gè)缺陷。可能是有關(guān)人員不具備血液流變學(xué)知識(shí)所致。他率先提出，應(yīng)該加上血液流變學(xué)才能全面、準(zhǔn)確分析和充分利用頻譜圖的豐富內(nèi)涵，可以把頻譜圖作為有效手段來(lái)研究在體血管紅細(xì)胞向軸集中的規(guī)律，并指導(dǎo)同行開(kāi)展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會(huì)遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。這就得靠自學(xué)更寬更深的物理、生物物理知識(shí)才能解決這些問(wèn)題，提高自己的理論水平和技能。在校所學(xué)將成為自學(xué)習(xí)提高的基礎(chǔ)。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長(zhǎng)階段學(xué)習(xí)積累起來(lái)的。大學(xué)是人的思維知識(shí)和能力形成的十分重要的階段。在學(xué)習(xí)、運(yùn)用物理學(xué)、生物物理學(xué)過(guò)程中，在知識(shí)拓展的同時(shí)使物理的形象思維和數(shù)理邏輯思維得到尤其強(qiáng)的培養(yǎng)提高。數(shù)理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強(qiáng)，使之在學(xué)醫(yī)、行醫(yī)和醫(yī)學(xué)研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學(xué)時(shí)，甚至還結(jié)合講授生物物理知識(shí)就是認(rèn)同上述觀點(diǎn)的佐證。其決策者和努力學(xué)習(xí)物理的學(xué)生都是有遠(yuǎn)見(jiàn)的。這正是一流名校要求學(xué)生從理論上掌握物理、生物物理，培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才的體現(xiàn)。
3只求知其然則可開(kāi)可不開(kāi)物理課
3.1可憑生物物理經(jīng)驗(yàn)知識(shí)行醫(yī)
大量事實(shí)表明，一般醫(yī)生都是憑借物理、生物物理經(jīng)驗(yàn)知識(shí)而非理論知識(shí)來(lái)理解、闡明、處置醫(yī)學(xué)中涉及物理的問(wèn)題。其在三類生物物理知識(shí)上的表現(xiàn)為：其一，對(duì)醫(yī)學(xué)中涉及物理的現(xiàn)象即生物物理現(xiàn)象不理解，無(wú)從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來(lái)認(rèn)識(shí)或闡明。例如用粥的濃稀來(lái)說(shuō)明血液黏度大小，流阻大小，而導(dǎo)致血壓高低，極少見(jiàn)有醫(yī)生能用泊肅葉定律等相關(guān)知識(shí)做出理論解釋。其二，當(dāng)用生物物理檢測(cè)進(jìn)行診斷時(shí)：對(duì)他人的檢測(cè)，一般只憑檢測(cè)醫(yī)生的文字結(jié)論做出診斷，有時(shí)查看檢測(cè)圖象也只機(jī)械地與自己記憶中的正常圖象對(duì)比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結(jié)論是怎樣依據(jù)圖象分析而獲得的；對(duì)自己的檢測(cè)，一般都憑借自己對(duì)檢測(cè)到的生物物理信息與記憶中的正常信息對(duì)比而作診斷，至于為什么能產(chǎn)生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進(jìn)行治療時(shí)，一般只知道某種因素或方法有療效或只會(huì)治療操作，對(duì)其療效產(chǎn)生的物理機(jī)理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫(yī)生的物理知識(shí)還只是經(jīng)驗(yàn)性的，并未上升到理論。但一直以來(lái)臨床醫(yī)生就依賴這樣的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級(jí)醫(yī)生？這只能說(shuō)要求不高時(shí)，醫(yī)生不一定非要多么寬深扎實(shí)的物理和生物物理理論功底才能行醫(yī)。事實(shí)上臨床教師，甚至生理學(xué)教師課堂講授和相關(guān)醫(yī)學(xué)書(shū)籍對(duì)許多涉及物理的問(wèn)題也只講現(xiàn)象，并未從物理、生物物理理論上把產(chǎn)生現(xiàn)象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經(jīng)驗(yàn)知識(shí)層面上。學(xué)生也只能承認(rèn)如此，達(dá)不到理論認(rèn)識(shí)的高度。這樣行醫(yī)必然缺乏物理、生物物理理論指導(dǎo)，對(duì)診治涉及物理問(wèn)題的疾病往往思維明晰不起來(lái)，只能憑經(jīng)驗(yàn)了。按以上所述，醫(yī)生所需物理、生物物理知識(shí)的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實(shí)的功底，能適應(yīng)前面提及的四個(gè)需要，成為物理理論型醫(yī)生；低則只要求具備中學(xué)物理基礎(chǔ)，對(duì)行醫(yī)過(guò)程中遇到涉及物理的問(wèn)題能有所了解，成為物理經(jīng)驗(yàn)型醫(yī)生。
3.2對(duì)學(xué)生的物理要求依培養(yǎng)目標(biāo)而定
就原則而言，對(duì)物理課的要求和學(xué)時(shí)安排都是由決策者根據(jù)各自專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的需要而確定的。但實(shí)際決定時(shí)必然受到?jīng)Q策者對(duì)物理、生物物理在專業(yè)中的作用和地位；醫(yī)生所需物理、生物物理寬窄深淺的認(rèn)識(shí)程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認(rèn)識(shí)難免差異，醫(yī)生應(yīng)具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養(yǎng)目標(biāo)顯然不同，導(dǎo)致其物理課學(xué)時(shí)明顯不同。一流名校為八九十學(xué)時(shí)以上。二流省(市區(qū))屬醫(yī)科大學(xué)為六七十學(xué)時(shí)。三四十學(xué)時(shí)以下的出自三流學(xué)院，除去10來(lái)學(xué)時(shí)的實(shí)驗(yàn)課，還能比高中物理加深拓寬多少內(nèi)容呢？據(jù)悉，還有學(xué)院把這門(mén)課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對(duì)物理、生物物理在專業(yè)中到底能發(fā)揮怎樣的作用，需要安排多少學(xué)時(shí)為宜，并未作深入的調(diào)查研究，其學(xué)時(shí)數(shù)是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學(xué)時(shí)多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫(yī)生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對(duì)各院校的學(xué)時(shí)安排不必厚非。
4改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)物理教學(xué)內(nèi)容
4.1改革目標(biāo)
無(wú)論培養(yǎng)物理理論型還是物理經(jīng)驗(yàn)型醫(yī)生，只要開(kāi)設(shè)物理課就應(yīng)該改革純物理的教學(xué)內(nèi)容。一直以來(lái)絕大多數(shù)院校都只開(kāi)物理課，講授純物理知識(shí)，絲毫不結(jié)合講授醫(yī)學(xué)所涉及的物理問(wèn)題———醫(yī)學(xué)物理學(xué)問(wèn)題。其結(jié)果必然導(dǎo)致：無(wú)的放矢，所學(xué)純物理知識(shí)不會(huì)應(yīng)用，學(xué)而用不上等于不學(xué)；不僅使學(xué)生得不到把物理知識(shí)應(yīng)用于闡明醫(yī)學(xué)物理學(xué)問(wèn)題的訓(xùn)練，還會(huì)造成醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識(shí)斷層，很難適應(yīng)前面提及的四個(gè)需要；使學(xué)生看不到所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用情境，使歷屆學(xué)生產(chǎn)生“物理無(wú)用論”，求知欲望低，學(xué)習(xí)不使勁，所學(xué)知識(shí)似懂非懂，很難用于理解學(xué)醫(yī)和行醫(yī)過(guò)程中遇到的物理問(wèn)題。改革目的：必須破除思想上長(zhǎng)期形成的只講授純物理知識(shí)，絲毫不與醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用相結(jié)合，改革也只增刪純物理知識(shí)，絲毫不納入最為實(shí)用的醫(yī)學(xué)物理內(nèi)容的定勢(shì)思維，克服過(guò)去教學(xué)內(nèi)容脫離醫(yī)學(xué)實(shí)際的現(xiàn)象。安排適當(dāng)?shù)膶W(xué)時(shí)數(shù)，以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)內(nèi)容為主，輔以必要的物理學(xué)基礎(chǔ)，形成新的教學(xué)內(nèi)容體系，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)較高要求的需要，較好發(fā)揮物理、醫(yī)學(xué)物理在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)有的作用。
4.2改革途徑之一
沒(méi)有醫(yī)學(xué)物理學(xué)解決不了醫(yī)學(xué)中涉及物理的問(wèn)題。不開(kāi)這門(mén)課就如同過(guò)河斷了橋或知識(shí)斷了層，物理學(xué)很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫(yī)學(xué)中涉及物理 的問(wèn)題。開(kāi)物理課主要為學(xué)習(xí)、運(yùn)用醫(yī)學(xué)物理學(xué)打基礎(chǔ)。只開(kāi)前者而不開(kāi)后者就是無(wú)的放矢。物理學(xué)與化學(xué)，醫(yī)學(xué)物理學(xué)與生物化學(xué)在醫(yī)學(xué)中的作用與地位十分相似。設(shè)想只講授化學(xué)知識(shí)而不講授生物化學(xué)知識(shí)，學(xué)生能掌握醫(yī)學(xué)中涉及化學(xué)的知識(shí)嗎？有條件的應(yīng)該開(kāi)設(shè)物理和醫(yī)學(xué)物理兩門(mén)課，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)與應(yīng)用知識(shí)較完美的結(jié)合。這應(yīng)該是物理教學(xué)內(nèi)容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對(duì)于不便把物理課和醫(yī)學(xué)物理課分開(kāi)開(kāi)設(shè)的院校可以把兩者合拼開(kāi)出。以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理知識(shí)為主，輔以相關(guān)物理基礎(chǔ)。這門(mén)教材也可稱為醫(yī)學(xué)物理學(xué)[2]。學(xué)時(shí)多少都可以開(kāi)。這樣就把基礎(chǔ)理論與醫(yī)學(xué)應(yīng)用有機(jī)結(jié)合起來(lái)，做到有的放矢，學(xué)以致用，使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性增強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果提高，知識(shí)結(jié)構(gòu)改善，增進(jìn)其解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫(yī)學(xué)物理問(wèn)題的知識(shí)
要把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問(wèn)題納入教材并非易事。這些問(wèn)題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構(gòu)建起這些問(wèn)題的較完整的理論知識(shí)，否則無(wú)多少臨床常涉及的物理問(wèn)題可講授。不信，可從三個(gè)方面考察：其一,查閱生理學(xué)、心血管內(nèi)科學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床書(shū)籍；其二,聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床教師講課。書(shū)中所寫(xiě)，教師所講，涉及物理的許多問(wèn)題都只陳述現(xiàn)象，或借實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、圖表闡明，或籠統(tǒng)、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說(shuō)也不過(guò)是醫(yī)學(xué)物理學(xué)的經(jīng)驗(yàn)層面上的知識(shí)，未能從本質(zhì)上,機(jī)理上,亦即理論層面上闡明問(wèn)題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發(fā)現(xiàn)生物物理學(xué)的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問(wèn)題卻很少。總不能教材所寫(xiě),課堂所授結(jié)合醫(yī)學(xué)的內(nèi)容盡是經(jīng)驗(yàn)知識(shí)吧？這就必須對(duì)寓于人體各臟器的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問(wèn)題逐個(gè)加以研究，構(gòu)建起闡明逐個(gè)問(wèn)題的一系列理論，形成豐富的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識(shí)體系，可供選擇講授。要達(dá)到如此，要經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀(jì)80年代就開(kāi)始這方面的研究，取得一系列論著成果。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構(gòu)建起這個(gè)知識(shí)體系。
5.2醫(yī)學(xué)物理問(wèn)題如何通俗化
科研構(gòu)建起的醫(yī)學(xué)物理的一系列論文形式的理論知識(shí)，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書(shū)的要求，使復(fù)雜、繁瑣、深?yuàn)W、數(shù)學(xué)表達(dá)太深、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)要求太多等等而造成教師難以講授，學(xué)生難以理解的內(nèi)容盡可能通俗、簡(jiǎn)明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學(xué)生好學(xué)。這些講起來(lái)容易，面對(duì)一個(gè)個(gè)具體問(wèn)題要加以處理好時(shí)一定會(huì)遇到不少具體困難的。只要充分發(fā)揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會(huì)造就一本內(nèi)容豐富，基礎(chǔ)和應(yīng)用知識(shí)恰當(dāng)結(jié)合，適用的開(kāi)創(chuàng)性教材。
5.3教師缺少醫(yī)學(xué)物理知識(shí)
醫(yī)學(xué)涉及生物物理學(xué)知識(shí)非常廣泛。為便于學(xué)習(xí)、掌握可把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理學(xué)知識(shí)歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現(xiàn)象的知識(shí)[2]，包括闡明現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)、變化過(guò)程、規(guī)律和成因或機(jī)理等。其二，分析各種物理(嚴(yán)格講應(yīng)是生物物理)檢測(cè)結(jié)果的知識(shí)，包括所檢測(cè)的生物物理信息的產(chǎn)生、產(chǎn)生機(jī)理、變化規(guī)律和采集方法，檢測(cè)手段及圖象形成的生物物理原理，檢測(cè)圖象的分析、歸納而獲取結(jié)論。其三，闡明各種物理因素的生物效應(yīng)的知識(shí)[3]，包括物理因素的性質(zhì)、所激發(fā)的生物效應(yīng)及其變化規(guī)律，生物效應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)理，對(duì)疾病的治療作用，對(duì)機(jī)體的危害緣由和防護(hù)等。
2要求知其所以然必須開(kāi)物理課
科學(xué)知識(shí)可分為理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)兩大類。生物物理學(xué)也不例外。常說(shuō)對(duì)事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實(shí)前者就是只要求掌握其經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，而后者則要求掌握其理論知識(shí)，從理論上把握事物。亦即不僅能認(rèn)識(shí)其表象，還能闡明產(chǎn)生表象的內(nèi)在實(shí)質(zhì)，揭示表象運(yùn)動(dòng)、變化規(guī)律的機(jī)理。要求醫(yī)生能從理論上把握臨床醫(yī)學(xué)中常涉及的生物物理問(wèn)題，就必須開(kāi)設(shè)物理課，否則是不可能的。要求醫(yī)生從理論上解決醫(yī)學(xué)中涉及物理的問(wèn)題越多越深，所需具備的物理相關(guān)知識(shí)越廣越深，自然物理課學(xué)時(shí)應(yīng)越多。一直以來(lái)只講授純物理知識(shí)，不結(jié)合講授在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，即不結(jié)合闡明醫(yī)學(xué)中的生物物理問(wèn)題，要學(xué)生自學(xué)解決是很困難的。應(yīng)該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識(shí)，才能做到學(xué)以致用[4]。學(xué)生掌握臨床醫(yī)學(xué)常涉及的生物物理知識(shí)能適應(yīng)如下四個(gè)方面的需要。其一，行醫(yī)需要。有了相關(guān)生物物理知識(shí)才能從理論上全面、準(zhǔn)確、深刻分析、理解、掌握行醫(yī)過(guò)程中涉及物理問(wèn)題的醫(yī)學(xué)理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導(dǎo)下，以清晰的思路，全面思考，準(zhǔn)確診斷、有效治療[5]。其二，科研需要。臨床各學(xué)科多有涉及生物物理的課題。沒(méi)有相應(yīng)的生物物理知識(shí)只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識(shí)領(lǐng)域開(kāi)展科研[6]，為醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展作更多貢獻(xiàn)，提升人生價(jià)值。例如秦任甲教授就發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期以來(lái)人們只從血流動(dòng)力學(xué)角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個(gè)缺陷。可能是有關(guān)人員不具備血液流變學(xué)知識(shí)所致。他率先提出，應(yīng)該加上血液流變學(xué)才能全面、準(zhǔn)確分析和充分利用頻譜圖的豐富內(nèi)涵，可以把頻譜圖作為有效手段來(lái)研究在體血管紅細(xì)胞向軸集中的規(guī)律，并指導(dǎo)同行開(kāi)展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會(huì)遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。這就得靠自學(xué)更寬更深的物理、生物物理知識(shí)才能解決這些問(wèn)題，提高自己的理論水平和技能。在校所學(xué)將成為自學(xué)習(xí)提高的基礎(chǔ)。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長(zhǎng)階段學(xué)習(xí)積累起來(lái)的。大學(xué)是人的思維知識(shí)和能力形成的十分重要的階段[7]。在學(xué)習(xí)、運(yùn)用物理學(xué)、生物物理學(xué)過(guò)程中，在知識(shí)拓展的同時(shí)使物理的形象思維和數(shù)理邏輯思維得到尤其強(qiáng)的培養(yǎng)提高。數(shù)理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強(qiáng)，使之在學(xué)醫(yī)、行醫(yī)和醫(yī)學(xué)研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學(xué)時(shí)，甚至還結(jié)合講授生物物理知識(shí)就是認(rèn)同上述觀點(diǎn)的佐證。其決策者和努力學(xué)習(xí)物理的學(xué)生都是有遠(yuǎn)見(jiàn)的。這正是一流名校要求學(xué)生從理論上掌握物理、生物物理，培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才的體現(xiàn)。
3只求知其然則可開(kāi)可不開(kāi)物理課
3.1可憑生物物理經(jīng)驗(yàn)知識(shí)行醫(yī)
大量事實(shí)表明，一般醫(yī)生都是憑借物理、生物物理經(jīng)驗(yàn)知識(shí)而非理論知識(shí)來(lái)理解、闡明、處置醫(yī)學(xué)中涉及物理的問(wèn)題。其在三類生物物理知識(shí)上的表現(xiàn)為：其一，對(duì)醫(yī)學(xué)中涉及物理的現(xiàn)象即生物物理現(xiàn)象不理解，無(wú)從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來(lái)認(rèn)識(shí)或闡明。例如用粥的濃稀來(lái)說(shuō)明血液黏度大小，流阻大小，而導(dǎo)致血壓高低，極少見(jiàn)有醫(yī)生能用泊肅葉定律等相關(guān)知識(shí)做出理論解釋。其二，當(dāng)用生物物理檢測(cè)進(jìn)行診斷時(shí)：對(duì)他人的檢測(cè)，一般只憑檢測(cè)醫(yī)生的文字結(jié)論做出診斷，有時(shí)查看檢測(cè)圖象也只機(jī)械地與自己記憶中的正常圖象對(duì)比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結(jié)論是怎樣依據(jù)圖象分析而獲得的；對(duì)自己的檢測(cè)，一般都憑借自己對(duì)檢測(cè)到的生物物理信息與記憶中的正常信息對(duì)比而作診斷，至于為什么能產(chǎn)生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進(jìn)行治療時(shí)，一般只知道某種因素或方法有療效或只會(huì)治療操作，對(duì)其療效產(chǎn)生的物理機(jī)理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫(yī)生的物理知識(shí)還只是經(jīng)驗(yàn)性的，并未上升到理論。但一直以來(lái)臨床醫(yī)生就依賴這樣的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級(jí)醫(yī)生？這只能說(shuō)要求不高時(shí)，醫(yī)生不一定非要多么寬深扎實(shí)的物理和生物物理理論功底才能行醫(yī)。事實(shí)上臨床教師，甚至生理學(xué)教師課堂講授和相關(guān)醫(yī)學(xué)書(shū)籍對(duì)許多涉及物理的問(wèn)題也只講現(xiàn)象，并未從物理、生物物理理論上把產(chǎn)生現(xiàn)象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經(jīng)驗(yàn)知識(shí)層面上。學(xué)生也只能承認(rèn)如此，達(dá)不到理論認(rèn)識(shí)的高度。這樣行醫(yī)必然缺乏物理、生物物理理論指導(dǎo)，對(duì)診治涉及物理問(wèn)題的疾病往往思維明晰不起來(lái)，只能憑經(jīng)驗(yàn)了。按以上所述，醫(yī)生所需物理、生物物理知識(shí)的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實(shí)的功底，能適應(yīng)前面提及的四個(gè)需要，成為物理理論型醫(yī)生；低則只要求具備中學(xué)物理基礎(chǔ)，對(duì)行醫(yī)過(guò)程中遇到涉及物理的問(wèn)題能有所了解，成為物理經(jīng)驗(yàn)型醫(yī)生。
3.2對(duì)學(xué)生的物理要求依培養(yǎng)目標(biāo)而定
就原則而言，對(duì)物理課的要求和學(xué)時(shí)安排都是由決策者根據(jù)各自專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的需要而確定的。但實(shí)際決定時(shí)必然受到?jīng)Q策者對(duì)物理、生物物理在專業(yè)中的作用和地位；醫(yī)生所需物理、生物物理寬窄深淺的認(rèn)識(shí)程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認(rèn)識(shí)難免差異，醫(yī)生應(yīng)具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養(yǎng)目標(biāo)顯然不同，導(dǎo)致其物理課學(xué)時(shí)明顯不同。一流名校為八九十學(xué)時(shí)以上。二流省(市區(qū))屬醫(yī)科大學(xué)為六七十學(xué)時(shí)。三四十學(xué)時(shí)以下的出自三流學(xué)院，除去10來(lái)學(xué)時(shí)的實(shí)驗(yàn)課，還能比高中物理加深拓寬多少內(nèi)容呢？據(jù)悉，還有學(xué)院把這門(mén)課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對(duì)物理、生物物理在專業(yè)中到底能發(fā)揮怎樣的作用，需要安排多少學(xué)時(shí)為宜，并未作深入的調(diào)查研究，其學(xué)時(shí)數(shù)是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學(xué)時(shí)多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫(yī)生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對(duì)各院校的學(xué)時(shí)安排不必厚非。
4改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)物理教學(xué)內(nèi)容
4.1改革目標(biāo)
無(wú)論培養(yǎng)物理理論型還是物理經(jīng)驗(yàn)型醫(yī)生，只要開(kāi)設(shè)物理課就應(yīng)該改革純物理的教學(xué)內(nèi)容。一直以來(lái)絕大多數(shù)院校都只開(kāi)物理課，講授純物理知識(shí)，絲毫不結(jié)合講授醫(yī)學(xué)所涉及的物理問(wèn)題———醫(yī)學(xué)物理學(xué)問(wèn)題。其結(jié)果必然導(dǎo)致：無(wú)的放矢，所學(xué)純物理知識(shí)不會(huì)應(yīng)用，學(xué)而用不上等于不學(xué)；不僅使學(xué)生得不到把物理知識(shí)應(yīng)用于闡明醫(yī)學(xué)物理學(xué)問(wèn)題的訓(xùn)練，還會(huì)造成醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識(shí)斷層，很難適應(yīng)前面提及的四個(gè)需要；使學(xué)生看不到所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用情境，使歷屆學(xué)生產(chǎn)生“物理無(wú)用論”，求知欲望低，學(xué)習(xí)不使勁，所學(xué)知識(shí)似懂非懂，很難用于理解學(xué)醫(yī)和行醫(yī)過(guò)程中遇到的物理問(wèn)題。改革目的：必須破除思想上長(zhǎng)期形成的只講授純物理知識(shí)，絲毫不與醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用相結(jié)合，改革也只增刪純物理知識(shí)，絲毫不納入最為實(shí)用的醫(yī)學(xué)物理內(nèi)容的定勢(shì)思維，克服過(guò)去教學(xué)內(nèi)容脫離醫(yī)學(xué)實(shí)際的現(xiàn)象。安排適當(dāng)?shù)膶W(xué)時(shí)數(shù)，以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)內(nèi)容為主，輔以必要的物理學(xué)基礎(chǔ)，形成新的教學(xué)內(nèi)容體系，以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)較高要求的需要，較好發(fā)揮物理、醫(yī)學(xué)物理在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)有的作用。
4.2改革途徑之一
沒(méi)有醫(yī)學(xué)物理學(xué)解決不了醫(yī)學(xué)中涉及物理的問(wèn)題。不開(kāi)這門(mén)課就如同過(guò)河斷了橋或知識(shí)斷了層，物理學(xué)很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫(yī)學(xué)中涉及物理的問(wèn)題。開(kāi)物理課主要為學(xué)習(xí)、運(yùn)用醫(yī)學(xué)物理學(xué)打基礎(chǔ)。只開(kāi)前者而不開(kāi)后者就是無(wú)的放矢。物理學(xué)與化學(xué)，醫(yī)學(xué)物理學(xué)與生物化學(xué)在醫(yī)學(xué)中的作用與地位十分相似。設(shè)想只講授化學(xué)知識(shí)而不講授生物化學(xué)知識(shí)，學(xué)生能掌握醫(yī)學(xué)中涉及化學(xué)的知識(shí)嗎？有條件的應(yīng)該開(kāi)設(shè)物理和醫(yī)學(xué)物理兩門(mén)課，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)與應(yīng)用知識(shí)較完美的結(jié)合。這應(yīng)該是物理教學(xué)內(nèi)容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對(duì)于不便把物理課和醫(yī)學(xué)物理課分開(kāi)開(kāi)設(shè)的院校可以把兩者合拼開(kāi)出。以臨床常涉及的醫(yī)學(xué)物理知識(shí)為主，輔以相關(guān)物理基礎(chǔ)。這門(mén)教材也可稱為醫(yī)學(xué)物理學(xué)[2]。學(xué)時(shí)多少都可以開(kāi)。這樣就把基礎(chǔ)理論與醫(yī)學(xué)應(yīng)用有機(jī)結(jié)合起來(lái)，做到有的放矢，學(xué)以致用，使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性增強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果提高，知識(shí)結(jié)構(gòu)改善，增進(jìn)其解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫(yī)學(xué)物理問(wèn)題的知識(shí)
要把臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問(wèn)題納入教材并非易事。這些問(wèn)題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構(gòu)建起這些問(wèn)題的較完整的理論知識(shí)，否則無(wú)多少臨床常涉及的物理問(wèn)題可講授。不信，可從三個(gè)方面考察：其一,查閱生理學(xué)、心血管內(nèi)科學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床書(shū)籍；其二,聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床教師講課。書(shū)中所寫(xiě)，教師所講，涉及物理的許多問(wèn)題都只陳述現(xiàn)象，或借實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、圖表闡明，或籠統(tǒng)、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說(shuō)也不過(guò)是醫(yī)學(xué)物理學(xué)的經(jīng)驗(yàn)層面上的知識(shí)，未能從本質(zhì)上,機(jī)理上,亦即理論層面上闡明問(wèn)題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發(fā)現(xiàn)生物物理學(xué)的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問(wèn)題卻很少。總不能教材所寫(xiě),課堂所授結(jié)合醫(yī)學(xué)的內(nèi)容盡是經(jīng)驗(yàn)知識(shí)吧？這就必須對(duì)寓于人體各臟器的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的物理問(wèn)題逐個(gè)加以研究，構(gòu)建起闡明逐個(gè)問(wèn)題的一系列理論，形成豐富的臨床醫(yī)學(xué)常涉及的醫(yī)學(xué)物理學(xué)知識(shí)體系，可供選擇講授。要達(dá)到如此，要經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀(jì)80年代就開(kāi)始這方面的研究，取得一系列論著成果[8-10]。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構(gòu)建起這個(gè)知識(shí)體系。
5.2醫(yī)學(xué)物理問(wèn)題如何通俗化
科研構(gòu)建起的醫(yī)學(xué)物理的一系列論文形式的理論知識(shí)，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書(shū)的要求，使復(fù)雜、繁瑣、深?yuàn)W、數(shù)學(xué)表達(dá)太深、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)要求太多等等而造成教師難以講授，學(xué)生難以理解的內(nèi)容盡可能通俗、簡(jiǎn)明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學(xué)生好學(xué)。這些講起來(lái)容易，面對(duì)一個(gè)個(gè)具體問(wèn)題要加以處理好時(shí)一定會(huì)遇到不少具體困難的。只要充分發(fā)揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會(huì)造就一本內(nèi)容豐富，基礎(chǔ)和應(yīng)用知識(shí)恰當(dāng)結(jié)合，適用的開(kāi)創(chuàng)性教材。
5.3教師缺少醫(yī)學(xué)物理知識(shí)
1 增強(qiáng)臨床藥師的證據(jù)意識(shí)證據(jù),乃循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)理論內(nèi)涵的核心。20世紀(jì) 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評(píng)價(jià)大多以臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對(duì)疾病的臨床指標(biāo),如血壓、血流動(dòng)力學(xué)、血液生化指標(biāo)(血糖、血脂等)、室性早搏或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等變化來(lái)推論其對(duì)疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動(dòng)力學(xué)研究資料為依據(jù),憑經(jīng)驗(yàn)并借助TDM結(jié)果參與臨床藥物治療。這種傳統(tǒng)的藥物治療對(duì)預(yù)后、診斷結(jié)果、治療有效性的評(píng)價(jià)是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,即對(duì)發(fā)病機(jī)理和病理、生理知識(shí)的理解基礎(chǔ)上,在對(duì)專家和經(jīng)驗(yàn)的依賴基礎(chǔ)上。1993年,McMaster大學(xué)科研組開(kāi)始撰寫(xiě)一系列有關(guān)循證醫(yī)學(xué)原理的文獻(xiàn),并提出循證醫(yī)學(xué)就是利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)解決患者的疾病問(wèn)題,由大量文獻(xiàn)中測(cè)定、總結(jié)出的信息解決所遇到的臨床個(gè)體問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)與循證藥學(xué)是臨床藥物治療實(shí)踐的新范例,它并不調(diào)根據(jù)直覺(jué)所得的非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn),而是強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù),要求臨床醫(yī)師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻(xiàn),運(yùn)用正確的評(píng)價(jià)指南,篩選最有效的應(yīng)用文獻(xiàn)(即證據(jù))指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在臨床藥學(xué)實(shí)踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應(yīng)證的不斷提出,面對(duì)蜂擁而來(lái)的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻(xiàn),判斷研究報(bào)告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法成為關(guān)鍵。循證藥學(xué)就是臨床藥師搜集、評(píng)價(jià)科研證據(jù) (文獻(xiàn)),評(píng)估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。
2 增強(qiáng)臨床藥師的效價(jià)意識(shí) 20世紀(jì)80年代以前,藥物療效及安全性評(píng)價(jià)多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對(duì)某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo)),如血壓、血液流變學(xué)指標(biāo)、血液生化指標(biāo)或某些臨床癥狀、體征的改善來(lái)推斷其對(duì)某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無(wú)明顯的腎毒性,大多數(shù)患者也能耐受,因而被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來(lái),隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有學(xué)者從大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發(fā)生,心肌梗死危險(xiǎn)性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險(xiǎn)性越大。至于藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)與有效性評(píng)價(jià)就少有人顧及了。循證理論的問(wèn)世,為臨床藥師進(jìn)行藥品效價(jià)評(píng)估提供了有力的理論支持。循證模式在對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)時(shí),多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且盡可能對(duì)臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),增強(qiáng)了用藥的可信度和準(zhǔn)確度。
2.1 安全性與有效性評(píng)價(jià) 循證藥學(xué)對(duì)藥物的療效及安全性研究證據(jù)有一套嚴(yán)格的分級(jí)和評(píng)價(jià)體系,療效評(píng)價(jià)注重終點(diǎn)指標(biāo)和生存質(zhì)量,其原理和方法已得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛接受和認(rèn)可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)等方面綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療干預(yù)措施的臨床療效和安全性。
2.1.1 回顧性調(diào)查研究 采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機(jī)抽樣(stratified random sampling)相結(jié)合的方式,選擇公開(kāi)發(fā)行的醫(yī)藥期刊、書(shū)籍、會(huì)議論文、報(bào)刊文摘、實(shí)驗(yàn)報(bào)告中相關(guān)的藥物毒性、不良反應(yīng)、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)全面收集整理,按劑量過(guò)大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質(zhì)量不過(guò)關(guān)、分類方法進(jìn)行分類,建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)Meta分析提供依據(jù)。
2.1.2 薈萃分析(meta-analysis) 根據(jù)循證藥學(xué)的原則,對(duì)回顧性調(diào)查研究收集到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行篩選、甄別與認(rèn)定,通過(guò)進(jìn)行系統(tǒng)Meta分析,總結(jié)分析藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結(jié)果進(jìn)行多因素統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,根據(jù)分析的結(jié)果與因素之間的依存關(guān)系,建立回歸方程,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過(guò)數(shù)理分析,研究不良反應(yīng)和藥品之間的因果關(guān)系,探討各個(gè)因素對(duì)結(jié)果作用的大小和方向,分析不良反應(yīng)的發(fā)生原因及作用機(jī)制。此外,客觀分析評(píng)價(jià)目前常用藥品的安全性及有效性評(píng)價(jià)方法,總結(jié)分析其優(yōu)點(diǎn)和不足,提出改進(jìn)方案。
2.1.3 實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證 對(duì)于不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高的藥物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,找出不良反應(yīng)發(fā)生的原因,重新評(píng)價(jià)其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應(yīng)、指紋圖譜、主要藥效學(xué)、毒理學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)等方面分析,再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。經(jīng)循證藥學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)確證其臨床療效后,充分運(yùn)用基因組、蛋白質(zhì)組、生物信息學(xué)等現(xiàn)代先進(jìn)科技手段,探討藥物的整合作用,同時(shí)可以進(jìn)一步優(yōu)化配方,研發(fā)更安全、更有效的新型藥物。
2.1.4 前瞻性臨床試驗(yàn) 藥物臨床試驗(yàn)是指為了評(píng)價(jià)藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進(jìn)行的藥物的系統(tǒng)性研究,以證實(shí)和揭示試驗(yàn)用藥物的作用及不良反應(yīng)等。臨床流行病學(xué)認(rèn)為,大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn)(randomized conrolled tria,l RCT)是評(píng)價(jià)一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。臨床試驗(yàn)是新藥研究開(kāi)發(fā)的必經(jīng)階段,對(duì)評(píng)價(jià)新藥的療效和安全性起著無(wú)可替代的作用,其研究資料和結(jié)果是藥品監(jiān)督管理部門(mén)進(jìn)行新藥審批的重要內(nèi)容和關(guān)鍵依據(jù)。
2.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)與有效性評(píng)價(jià) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅關(guān)注藥物治療的效果,同時(shí)也關(guān)注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國(guó)外已有20多年的發(fā)展歷史,但在我國(guó)尚處于起步階段。鑒于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品費(fèi)用控制中的獨(dú)特作用,眾多學(xué)者在衛(wèi)生政策制定者已對(duì)其產(chǎn)生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問(wèn)題是社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題之一,尤重醫(yī)療成本問(wèn)題。循證醫(yī)藥學(xué)理論不僅重視藥品安全性與有效性的權(quán)衡,也重視藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)與有效性的權(quán)衡。
臨床藥師應(yīng)具備高度的責(zé)任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對(duì)任何一個(gè)機(jī)體來(lái)說(shuō),除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無(wú)論病人經(jīng)濟(jì)狀況如何, 也不論是門(mén)診還是住院病人,都不能利用技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和職業(yè)崇拜強(qiáng)加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和職業(yè)道德。一般說(shuō)來(lái),按照臨床藥師的職責(zé)范圍,病人要求臨床藥師的責(zé)任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性以及治療方案的準(zhǔn)確性和時(shí)效性,但實(shí)踐中由于病情的變化及復(fù)雜程度、個(gè)體差異等因素,并非所有結(jié)果都在預(yù)料之中,由此產(chǎn)生的如住院日延長(zhǎng)、不良反應(yīng)及后遺癥狀等都可能導(dǎo)致超出正常經(jīng)濟(jì)責(zé)任的范圍,需要臨床藥師結(jié)合每一病例的具體情況,從健康需要和科學(xué)經(jīng)濟(jì)的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預(yù)后和最短的治療周期,以科學(xué)的預(yù)見(jiàn)性向病人提供盡可能全面的信息和結(jié)果,防止理想化、盲目性和片面性。與經(jīng)濟(jì)醫(yī)學(xué)相比,這是一種高科技、高效益和高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)業(yè)務(wù)活動(dòng)。是醫(yī)院以病人為中心方針的具體表現(xiàn)。
關(guān)鍵詞：診斷學(xué)教學(xué) 教學(xué)改革 創(chuàng)新 教學(xué)模式
1、引言
診斷學(xué)是綜合運(yùn)用一系列基本醫(yī)學(xué)知識(shí)、理論與技能對(duì)疾病實(shí)施診斷的醫(yī)學(xué)分支，是醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中所必須掌握的一門(mén)由基礎(chǔ)課程向臨床課程過(guò)渡的橋梁學(xué)科。該學(xué)科教學(xué)的主要內(nèi)容包括患者病史采集、體格檢查、癥狀與體征判斷以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查等多個(gè)方面，其教學(xué)成效的優(yōu)良特性對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成完善的臨床思維能力與診斷水平具重大現(xiàn)實(shí)意義。基于此，廣大醫(yī)學(xué)院教師需進(jìn)一步深化該學(xué)科教學(xué)之內(nèi)涵，并以此不斷提升醫(yī)學(xué)生之未來(lái)臨床創(chuàng)新能力。本文即是針對(duì)此方面問(wèn)題，從發(fā)掘當(dāng)前臨床診斷學(xué)教學(xué)模式中所反映出的主要問(wèn)題入手進(jìn)行總結(jié)分析，并嘗試提出相關(guān)教學(xué)改革措施，旨在為醫(yī)學(xué)教育同行提供參考。
2、當(dāng)前診斷學(xué)教學(xué)所反映出的主要問(wèn)題
2.1學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的欠缺在一定程度阻礙了診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高
我們知道，診斷學(xué)是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)聯(lián)系臨床診斷實(shí)踐的過(guò)度性學(xué)科，因此要確保在該學(xué)科的學(xué)習(xí)中能取得更好的成效，具備更高多學(xué)科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度是一個(gè)非常必要的條件，這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科比如包括解剖學(xué)、病理生理學(xué)、組織胚胎學(xué)、微生物學(xué)以及病理學(xué)等。當(dāng)然更高的要求還應(yīng)當(dāng)對(duì)這些學(xué)科知識(shí)具有一定相互關(guān)聯(lián)的能力，這也是確保臨床診斷準(zhǔn)確率的最客觀才保障。比如我們?cè)谶M(jìn)行心臟聽(tīng)診的體格檢查教學(xué)時(shí)，如果不具備良好的組織解剖學(xué)知識(shí)，就不可能準(zhǔn)確掌握心臟瓣膜的位置；如果不能從生理學(xué)方面理解心臟的搏動(dòng)規(guī)律與血液運(yùn)行順序，自然就不能更好地理解心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容之含義。總體來(lái)看，在學(xué)習(xí)任務(wù)相對(duì)繁重的情況下，實(shí)際中始終有部分學(xué)生難以全面綜合性地掌握這些基礎(chǔ)知識(shí)，因此可在一定程度對(duì)診斷學(xué)的教學(xué)效果產(chǎn)生影響。
2.2診斷學(xué)教學(xué)的課程設(shè)置不夠科學(xué)
我們有理由相信，一個(gè)醫(yī)學(xué)生如果未能很好地掌握診斷學(xué)相關(guān)知識(shí)，勢(shì)必不可能成為一個(gè)合格的醫(yī)生。然而，排除學(xué)生自身的因素，教學(xué)方式的合理性也是直接影響學(xué)生掌握知識(shí)程度的重要客觀因素。而就當(dāng)前多數(shù)醫(yī)學(xué)院對(duì)診斷學(xué)課程的設(shè)置情況來(lái)看，該門(mén)課程太少的課時(shí)與較多的課程內(nèi)容愈發(fā)顯得矛盾突出，以至于教師只能在有限的課程時(shí)間內(nèi)有部分有選擇性地授課，進(jìn)而導(dǎo)致講解不夠全面和深入，雖然說(shuō)大學(xué)生應(yīng)鼓勵(lì)和腸道自學(xué)，但教師的課堂講授也是不容忽視的。
2.3診斷學(xué)所包含的基礎(chǔ)內(nèi)容有與臨床教學(xué)脫節(jié)的情況
也正是因?yàn)樵\斷學(xué)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，所以在教學(xué)活動(dòng)中就必須做到基礎(chǔ)與臨床兩方面的學(xué)習(xí)并重，進(jìn)而在大號(hào)基礎(chǔ)知識(shí)根基的同時(shí)幫助實(shí)踐能力的提高，同時(shí)也能在臨床見(jiàn)習(xí)中進(jìn)一步加深對(duì)理論知識(shí)的理解。但在顯示的診斷學(xué)教學(xué)中普遍還存在重基礎(chǔ)而輕實(shí)踐的情況，從而導(dǎo)致診斷學(xué)主要的教學(xué)內(nèi)容大部分都是在課堂的授課中完成，而相對(duì)欠缺了實(shí)驗(yàn)室與臨床見(jiàn)習(xí)的實(shí)踐內(nèi)容，很難做到課本知識(shí)的臨床轉(zhuǎn)化，未能完全達(dá)到診斷學(xué)教學(xué)最理想的目的。
2.4教學(xué)模式與考核方式仍比較傳統(tǒng)
目前大部分的醫(yī)學(xué)院在進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的教學(xué)時(shí)仍采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即是所謂的“灌輸式”和“填鴨式”教學(xué)法，從而在很大程度上抹殺了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，同時(shí)更容易對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容產(chǎn)生倦怠感，其創(chuàng)新能力便更是無(wú)從談起，被動(dòng)地學(xué)習(xí)僅僅成為了應(yīng)付考試的一種需要。然而就考試的情況來(lái)看，起模式也是比較陳舊的，仍是以傳統(tǒng)的筆試為主，而這樣的考試往往又造成學(xué)生死記硬背以提高成績(jī)，其辨析問(wèn)題的能力并未得到實(shí)質(zhì)上的提高。基于此改革教學(xué)與考試的模式均應(yīng)成為診斷學(xué)教學(xué)模式亟待解決的問(wèn)題。
3、臨床診斷學(xué)教學(xué)模式的改革措施分析
3.1加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)以幫助學(xué)生獲得扎實(shí)的理論基礎(chǔ)
加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)是幫助學(xué)生掌握好診斷學(xué)知識(shí)的第一步。作為教師，應(yīng)在日常的教學(xué)活動(dòng)中多引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)課程的復(fù)習(xí)，以此不斷對(duì)舊學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)適時(shí)鞏固，其中需特別主要加強(qiáng)生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、微生物學(xué)等課程的重溫，如此才能為幫學(xué)生更好地掌握診斷學(xué)知識(shí)打下見(jiàn)識(shí)的基礎(chǔ)。如在心臟聽(tīng)診的體格檢查時(shí)，要求學(xué)生能夠準(zhǔn)確說(shuō)出心臟各個(gè)瓣膜的位置、血液循環(huán)的路線等。這樣才能更好地學(xué)習(xí)本門(mén)課程。
3.2科學(xué)設(shè)置診斷學(xué)課程以提高課堂授課質(zhì)量
在長(zhǎng)期的教學(xué)活動(dòng)中，筆者發(fā)現(xiàn)教師課堂的授課質(zhì)量與學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)成績(jī)存有非常密切之聯(lián)系。而科學(xué)安排診斷學(xué)課程是學(xué)好該門(mén)學(xué)科的重要條件。我們必須清楚地認(rèn)識(shí)到，隨著當(dāng)前科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)部分支也會(huì)更加地細(xì)化，但也不能因此而縮減基礎(chǔ)課程的授課課時(shí)，在課時(shí)嚴(yán)重減少的情況下，多數(shù)教師均是在匆匆忙忙中完成授課程序，進(jìn)而會(huì)對(duì)授課質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。很多時(shí)候，其目的變成了為了完成課程講授任務(wù)，而不是為了提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。因此說(shuō)，適當(dāng)?shù)脑黾訉W(xué)時(shí)，合理設(shè)置診斷學(xué)的課程是提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)必備條件。
3.3理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)實(shí)踐能力的訓(xùn)練
實(shí)踐能力是指：學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在此階段我們重點(diǎn)為學(xué)生創(chuàng)造動(dòng)手實(shí)踐的條件，提出實(shí)驗(yàn)方向和要解決的問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立或合作設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)和操作，完成后提交實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告。比如，在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)中，除了學(xué)生必須動(dòng)手完成血尿便常規(guī)檢查的訓(xùn)練外，我們給學(xué)生一份病人的病史資料和體格檢查結(jié)果，讓學(xué)生提出為診斷提供依據(jù)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目和有鑒別診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，預(yù)測(cè)會(huì)出現(xiàn)哪幾種檢查結(jié)果，根據(jù)不同的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，得出診斷結(jié)論。這樣，在訓(xùn)練學(xué)生動(dòng)手能力的同時(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新能力。
3.4逐步施行基礎(chǔ)知識(shí)考試與床操作相結(jié)合的考核模式
診斷學(xué)的特性決定了其考核的內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限與基礎(chǔ)知識(shí)的筆試，只有將其與臨床操作考核較好地結(jié)合，才能更切實(shí)地達(dá)到考察教學(xué)成效的目的。豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，是我們形成發(fā)散性思維，提高醫(yī)療診斷水平的一個(gè)重要方面。沒(méi)有豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，就不可能全面地去看待一個(gè)疾病，在紛繁復(fù)雜的眾多癥狀中抓住疾病的主要矛盾，進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)部分內(nèi)容在考試考核的時(shí)候，可以作為筆試的重點(diǎn)部分。但是，診斷學(xué)的一些臨床技能操作也占有重要的地位。比如說(shuō)診斷學(xué)中的體格檢查部分、穿刺術(shù)等內(nèi)容都是偏重于臨床操作內(nèi)容。在考試考核的時(shí)候，我們認(rèn)為可以以實(shí)踐操作考核為主。畢竟對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，考試合格是其非常重視的一個(gè)方面。而考試考核方式的改革可以引導(dǎo)學(xué)生學(xué)好本門(mén)課程的重點(diǎn)。
4、結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程間的橋梁學(xué)科，我們必須看到診斷學(xué)在醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)與教學(xué)中的重要地位。只有認(rèn)真對(duì)診斷學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行積極思考并不斷開(kāi)發(fā)出有針對(duì)性的改革措施，才能更有效地提高該學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量，也才能最大程度地提升醫(yī)學(xué)生未來(lái)臨床診斷工作的創(chuàng)新思維能力。
參考文獻(xiàn)：
[1]陳文彬，潘祥林，康熙雄，等.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，第7 版：1.
[2]王北松，許宇飛.診斷學(xué)教學(xué)模式的創(chuàng)新與學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)[J].黑龍江高教研究，2006，11（9）：152-153.
【關(guān)鍵詞】建構(gòu)主義；教學(xué)模式；臨床課程
我校在非醫(yī)專業(yè)――英語(yǔ)和法學(xué)開(kāi)設(shè)必修課程《臨床醫(yī)學(xué)概論》，因?yàn)檫@兩個(gè)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后既不進(jìn)入臨床，又不考行醫(yī)執(zhí)照，所以對(duì)《臨床醫(yī)學(xué)概論》課非常應(yīng)付。如何讓非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生喜歡《臨床醫(yī)學(xué)概論》課，并且能真正學(xué)到一些臨床知識(shí)，為今后工作中可能遇到的問(wèn)題做一些全面的準(zhǔn)備，是研究《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)模式中首先要解決的問(wèn)題。
1.建構(gòu)主義對(duì)學(xué)習(xí)的認(rèn)識(shí)
建構(gòu)主義認(rèn)為：世界是客觀存在的，但對(duì)世界的理解和賦予的意義是個(gè)人主觀決定的。人類是以自己的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)來(lái)構(gòu)建、解釋現(xiàn)實(shí)。每個(gè)人的個(gè)人世界是用他自己的頭腦創(chuàng)建的。由于我們的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)經(jīng)驗(yàn)的解釋不同，所以我們對(duì)外部世界的理解也各不相同。建構(gòu)主義認(rèn)為學(xué)習(xí)是建構(gòu)內(nèi)在心理表征的過(guò)程，學(xué)習(xí)者并不是把知識(shí)從外界搬到記憶中，而是以原有的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)通過(guò)與外界的互動(dòng)來(lái)獲取、建構(gòu)新知識(shí)。[1]所以，基于建構(gòu)主義的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生是認(rèn)知活動(dòng)的主體，是知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)者。
2.基于建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)者特征、學(xué)習(xí)內(nèi)容特征的分析及教學(xué)目標(biāo)的確定
設(shè)計(jì)建構(gòu)主義教學(xué)模式要把學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體。為了取得較好的教學(xué)效果，就必須充分了解所教學(xué)生的特征，并進(jìn)行有針對(duì)性的設(shè)計(jì)――設(shè)計(jì)適合學(xué)生能力與知識(shí)水平的學(xué)習(xí)問(wèn)題，提供適合的幫助和指導(dǎo)。非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)習(xí)《臨床醫(yī)學(xué)概論》前已經(jīng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)課程，已經(jīng)有一定的中醫(yī)臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)，對(duì)中醫(yī)已經(jīng)有了較全面的把握。
建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)要解決真實(shí)環(huán)境下的問(wèn)題，在完成真實(shí)任務(wù)中達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，但真實(shí)的任務(wù)是否會(huì)涵蓋教學(xué)目標(biāo)所定義的知識(shí)體系，這就需要教師認(rèn)真分析學(xué)習(xí)內(nèi)容。其中陳述性知識(shí)可通過(guò)提供學(xué)習(xí)資源的方式獲得；而策略性的知識(shí)，則可通過(guò)完成任務(wù)的過(guò)程自主學(xué)習(xí)獲得。《臨床醫(yī)學(xué)概論》是在學(xué)完中醫(yī)基礎(chǔ)課程后開(kāi)設(shè)的一門(mén)臨床課，學(xué)生對(duì)疾病已經(jīng)有一定的了解。而且《臨床醫(yī)學(xué)概論》課與生活聯(lián)系非常緊密，在教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，教師可將學(xué)生身邊的具體病例設(shè)計(jì)成“任務(wù)”，并提供參考書(shū)目，讓學(xué)生自己去探索疾病，最終達(dá)到掌握臨床基本知識(shí)的教學(xué)目的。
非醫(yī)專業(yè)的學(xué)生在他們的第四學(xué)年已經(jīng)具備了由淺入深、由表及里學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課的能力。所以，《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)目標(biāo)可設(shè)定為讓學(xué)生對(duì)臨床疾病有更全面的了解和掌握。
3.在真實(shí)的學(xué)習(xí)情景下設(shè)計(jì)真實(shí)的學(xué)習(xí)任務(wù)
學(xué)習(xí)情景指為學(xué)生提供一個(gè)完整、真實(shí)的問(wèn)題背景，以此為支撐開(kāi)展教學(xué)。[2]如在《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程教學(xué)中可以常見(jiàn)病、多發(fā)病為學(xué)習(xí)情景，在此問(wèn)題背景下設(shè)計(jì)“任務(wù)”。
“設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)任務(wù)“是建構(gòu)《臨床醫(yī)學(xué)概論》教學(xué)模式的核心，它為學(xué)生提供了明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。其他輔助設(shè)計(jì)是為了使任務(wù)更加明確具體、使學(xué)生解決問(wèn)題成為可能，最終使學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求。《臨床醫(yī)學(xué)概論》課程的教學(xué)可以在第一節(jié)課對(duì)學(xué)生做摸底調(diào)查，看學(xué)生對(duì)哪些常見(jiàn)病感興趣，將學(xué)生感興趣的病種設(shè)計(jì)成“任務(wù)”，以使學(xué)生學(xué)有所得。例如可以將常見(jiàn)病痔瘡設(shè)計(jì)成“任務(wù)”。
4.提供學(xué)習(xí)資源
學(xué)習(xí)資源是指與解決問(wèn)題有關(guān)的各種信息資源，包括文字和影像[3]，豐富的學(xué)習(xí)資源是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)必不可少的一個(gè)條件。如為了讓學(xué)生了解痔瘡，可提供參考書(shū)目：榮文舟主編的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病學(xué)、李開(kāi)泰等編著的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)選集――痔瘡、王治寬主編的中醫(yī)臨床診治自學(xué)入門(mén)、史仁杰主編的痔瘡手術(shù)、王德昭主編的痔瘡、巖垂純一主編的遠(yuǎn)離痔瘡、沈龍生編著的痔瘡防治等書(shū)，讓學(xué)生到圖書(shū)館或網(wǎng)上去查閱、參考。
5.教師的管理與幫助
教師在教學(xué)過(guò)程中始終處于組織者、指導(dǎo)者、幫助者、促進(jìn)者的地位。教師可組織學(xué)生討論在完成任務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題、探討解決的方法，總結(jié)完成任務(wù)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)。
同時(shí)，在思路上啟發(fā)學(xué)生，看一看其他同學(xué)是如何完成該任務(wù)的，在方法上和自己有什么不同。集思廣益，開(kāi)拓思路，鼓勵(lì)創(chuàng)新，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生終身受益。
6.總結(jié)與強(qiáng)化練習(xí)
教師的總結(jié)在教學(xué)過(guò)程中必不可少，其主要任務(wù)是查漏補(bǔ)缺。但總結(jié)時(shí)不能太細(xì)，應(yīng)為知識(shí)體系的串講，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。可講解一些共同的難點(diǎn)和重點(diǎn)，再給出臨床應(yīng)用中的實(shí)例，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解。如講解痔瘡發(fā)作或手術(shù)后排尿障礙時(shí)所用“通脬湯”的方義、用藥特點(diǎn)及臨床應(yīng)用案例。
同時(shí)，教師的總結(jié)、歸納可使學(xué)習(xí)能力差的同學(xué)或操作有疏漏的同學(xué)跟上教師的教學(xué)進(jìn)度，全面掌握知識(shí)點(diǎn)，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。
為鞏固學(xué)生對(duì)所學(xué)習(xí)知識(shí)的掌握，可給學(xué)生一些練習(xí)題，進(jìn)一步加深記憶。如痔瘡的中醫(yī)病因病機(jī)是什么？
7.教學(xué)評(píng)價(jià)
教師要依據(jù)客觀的教學(xué)目標(biāo)對(duì)于一些基本的教學(xué)要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，但這還不是評(píng)價(jià)的全部，更多的應(yīng)該包括學(xué)習(xí)任務(wù)的整體性評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)參與度的評(píng)價(jià)等。評(píng)價(jià)通常包括形成性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)兩種方式。
形成性評(píng)價(jià)是在某項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中，為了能更好地達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求，取得更佳的效果而不斷進(jìn)行的評(píng)價(jià)。[4]它能及時(shí)了解教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)情況、存在問(wèn)題，并可據(jù)此及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)工作。進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)時(shí)要注重學(xué)生個(gè)體過(guò)去和現(xiàn)在的比較，看重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和相對(duì)獨(dú)立的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的提高，而不是簡(jiǎn)單的分等排序。形成性評(píng)價(jià)可采用日常檢查法、紙筆測(cè)驗(yàn)法和表現(xiàn)性評(píng)價(jià)法。
日常檢查可包括課堂提問(wèn)和課下寫(xiě)小論文等，如讓學(xué)生嘗試總結(jié)內(nèi)痔、外痔和混合痔的異同。
紙筆測(cè)驗(yàn)中要注意命題反映學(xué)生知識(shí)應(yīng)用能力、思維能力、語(yǔ)言概括和組織能力的差異，適當(dāng)拉開(kāi)檔次。如讓學(xué)生寫(xiě)出痔瘡熏洗法和敷藥法的常用方藥。
表現(xiàn)性評(píng)價(jià)是指學(xué)生通過(guò)完成任務(wù)來(lái)表現(xiàn)知識(shí)和技能成就的評(píng)價(jià)，學(xué)生每完成一次任務(wù)都應(yīng)得到一個(gè)成績(jī)。
總結(jié)性評(píng)價(jià)又稱“事后評(píng)價(jià)”，一般是在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行的評(píng)價(jià)[5]，如期末考試。最后要將這幾種成績(jī)結(jié)合，給出這門(mén)課的總成績(jī)，這樣更有利于全面培養(yǎng)學(xué)生，發(fā)展學(xué)生的個(gè)性和特長(zhǎng)，有助于學(xué)生的健康發(fā)展。
總之，評(píng)價(jià)的目的在于促進(jìn)課堂教學(xué)的改進(jìn)、促進(jìn)學(xué)生的進(jìn)步，職能是診斷教學(xué)中和學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)的措施，從而提高教學(xué)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]周明亞.試論建構(gòu)主義課堂的創(chuàng)設(shè)與建構(gòu)主義教師的教學(xué)行為[J].西安文理學(xué)院學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2008,11(3):93.
[2]余勝泉,楊曉娟,何克抗.基于建構(gòu)主義的教學(xué)設(shè)計(jì)模式[J].電化教育研究,2000(12):7.
[3]郭婧娟.建構(gòu)主義下的研究性教學(xué)方案設(shè)計(jì)[J].北京交通大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2011,10(1):100.
[4]辛自強(qiáng),池麗萍,張麗.建構(gòu)主義視野下的教學(xué)評(píng)估[J].教育研究,2006(4):55.
[5]陳亮.建構(gòu)主義教學(xué)理論視野下的教學(xué)評(píng)價(jià)體系研究[J].西南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2008,25(4):24.
基金項(xiàng)目：國(guó)家質(zhì)量工程中醫(yī)特色建設(shè)項(xiàng)目（TS2067）；北京市高等學(xué)校特色建設(shè)項(xiàng)目；北京市優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目。
作者簡(jiǎn)介：
張煜（1968―），女，北京人，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院養(yǎng)生康復(fù)系講師，主要研究方向：中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)，中醫(yī)學(xué)。
【摘要】：在健康-疾病的連續(xù)統(tǒng)假設(shè)之下，以理性主義的目光審視被逐漸微觀化的研究領(lǐng)域，隨著觀察數(shù)量級(jí)的逐漸減小，悖論也應(yīng)運(yùn)而生：當(dāng)對(duì)疾病的考察達(dá)到可以用量子力學(xué)—純粹粒子化的結(jié)構(gòu)世界進(jìn)行描述時(shí)，一個(gè)被觀察主體賦予決定性作用的客體對(duì)象將喪失其確定性：薛定諤貓佯謬—粒子無(wú)法在健康與疾病兩種對(duì)立的狀態(tài)中被確定，結(jié)論為是否患病完全取決于觀察者對(duì)粒子行為發(fā)生的概率性捕捉：未對(duì)粒子最終行為確定之前，人的身心可以任意在健康與疾病之間進(jìn)行跨度，甚至生死也不例外，這僅僅取決于粒子在某個(gè)時(shí)刻恰好被觀察到的隨機(jī)行為。這個(gè)極端的思想實(shí)驗(yàn)不僅說(shuō)明了量子力學(xué)的不完備性，也以某種戲謔的方式間接暴露了臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的脆弱性。
【關(guān)鍵詞】：臨床醫(yī)學(xué) 量子物理學(xué) 科學(xué)哲學(xué) 交叉學(xué)科 科學(xué)難題
臨床醫(yī)學(xué)，作為一門(mén)交叉學(xué)科，其理論瓶頸間接反映了作為其后盾的自然科學(xué)基礎(chǔ)理論所存在的重大缺陷。對(duì)于一種治療胃潰瘍的新藥問(wèn)世，它能夠帶給人類的成就感還遠(yuǎn)不足以掩蓋眾多病因不明的疾病所造成的傷痛與不安。即便人們對(duì)醫(yī)學(xué)前景盲目樂(lè)觀，也必須做出最壞的打算：在超級(jí)細(xì)菌泛濫成災(zāi)或大規(guī)模流行病席卷全球、死狀猙獰的尸體堆滿病理解剖室卻死因不明時(shí)，我們不會(huì)發(fā)生這樣的悔恨：今天的一切結(jié)果完全歸咎于最初的臨床醫(yī)學(xué)！
鑒于醫(yī)學(xué)理論本身的紛繁復(fù)雜，本文僅從以下三個(gè)片段進(jìn)行簡(jiǎn)要論述。
一、對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本身的病史回顧
臨床醫(yī)學(xué)就是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的同義詞，其全部理論基礎(chǔ)源自啟蒙運(yùn)動(dòng)以來(lái)的自然科學(xué)結(jié)晶及理性主義在逐漸占據(jù)歷史主導(dǎo)地位過(guò)程中不斷斗爭(zhēng)的必然結(jié)果。臨床醫(yī)學(xué)不僅在諸多領(lǐng)域贏得了話語(yǔ)權(quán)，也以其典型的工具主義巧妙的回避了來(lái)自各種本體論的詰難：醫(yī)生只負(fù)責(zé)治病救人，當(dāng)這種行為在社會(huì)中起到一定的積極作用時(shí)，我們認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)是成功的。醫(yī)生不需要知道疾病的真正病因是什么（甚至這種病因是無(wú)法被追溯或還原的）。醫(yī)生只需要知道這個(gè)疾病的癥狀，檢驗(yàn)結(jié)果的異常及相應(yīng)的治療方式。
臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，很大程度上是工具主義與形而上學(xué)的分道揚(yáng)鑣，是偶適真理替代歸納論證，是唯理主義與神學(xué)的毅然決裂。
表面上看來(lái)，此種實(shí)用主義的確在一定程度上解決了那些宗教時(shí)代的巫醫(yī)所不能解決的問(wèn)題：對(duì)于癲癇的病因，我們摒棄了惡靈附身的解釋，選擇相信大腦功能性異常放電的假說(shuō)。顯而易見(jiàn)的事實(shí)卻是：這種病因假說(shuō)并不能真正指導(dǎo)我們進(jìn)行病因治療，因?yàn)榻^大多數(shù)臨床治療都只是對(duì)癥治療。更具諷刺意味的是，雖然病因假說(shuō)往往比治療手段還要豐富多樣，但使用價(jià)值幾乎為零，僅僅作為一種填補(bǔ)理論空白尷尬的自我圓說(shuō)。例如：當(dāng)對(duì)癌癥病因的假說(shuō)類型超過(guò)對(duì)癌癥的治療方式，“方法論”和實(shí)踐之間存在嚴(yán)重的不對(duì)稱，假說(shuō)背后沒(méi)有相對(duì)應(yīng)可操作性的實(shí)踐檢驗(yàn)作為理論支撐，那么從邏輯實(shí)證主義的角度斷定，這些假說(shuō)是毫無(wú)意義的認(rèn)識(shí)論空談乃至胡說(shuō)。類似于理論物理學(xué)界為了發(fā)展超弦理論而制造出大量既不能被證實(shí)，也不能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行預(yù)言的數(shù)學(xué)模型，如同理論泡沫般占據(jù)并消耗著實(shí)驗(yàn)資源，這便是當(dāng)代物理學(xué)危機(jī)。因此，臨床醫(yī)學(xué)的理論瓶頸仍然和其他自然科學(xué)殊途同歸：臨床醫(yī)學(xué)的局限，就是自然科學(xué)的局限。
二、泛經(jīng)驗(yàn)主義下的惡性循環(huán)。
臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)高度不確定的邊緣學(xué)科，主張并堅(jiān)持經(jīng)驗(yàn)主義可獲得更多確定性事實(shí)和認(rèn)識(shí)論的強(qiáng)化。但這種經(jīng)驗(yàn)主義往往扼殺了其他可能性，將效果論包裝在社會(huì)權(quán)威中進(jìn)行盲目夸大。即便是各大報(bào)刊媒體推薦的名醫(yī)，也不能解釋癲癇真正的病因。醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)就是這樣一個(gè)目的：醫(yī)生并沒(méi)有獲得任何有關(guān)病因探究的指引或靈感，只是不斷在前輩的帶領(lǐng)之下重復(fù)執(zhí)行那些經(jīng)驗(yàn)性、常規(guī)性的操作，直到技能變成一種條件反射。當(dāng)看到病人突發(fā)抽搐時(shí)，醫(yī)生立刻會(huì)想到癲癇和卡馬西平（一種治療癲癇的藥物）。
總之，醫(yī)生的成功是制度的成功，是經(jīng)驗(yàn)主義的奏效，而不是醫(yī)術(shù)高明的表現(xiàn)，更不是他對(duì)疾病有某種先進(jìn)的認(rèn)識(shí)論。例如：高居重點(diǎn)醫(yī)院的“名醫(yī)”在脫離醫(yī)院強(qiáng)大制度和環(huán)境支撐后將無(wú)法行醫(yī)，相比一些非法行醫(yī)的江湖醫(yī)生，這些昔日的“專家”甚至處理不了一個(gè)普通的小兒感冒，因?yàn)檫@些“名醫(yī)”的經(jīng)驗(yàn)并不是通行的法則，在突如其來(lái)的變故之下，很難保證他們還能正襟危坐的從容應(yīng)對(duì)。其次，經(jīng)驗(yàn)主義的盛行往往給教條主義的滋生提供了溫床。醫(yī)界的一個(gè)公共笑話：醫(yī)生一邊查閱資料一邊給病人診斷，按圖索驥般的頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。換言之，經(jīng)驗(yàn)主義所產(chǎn)生的實(shí)用價(jià)值并不能說(shuō)明它是完備的。相反，一旦經(jīng)驗(yàn)主義成了思維定式，對(duì)于新問(wèn)題和特殊問(wèn)題的處理將會(huì)出現(xiàn)偏差甚至釀成大錯(cuò)！
三、基礎(chǔ)理論的反饋抑制。
當(dāng)新理論取代舊理論的同時(shí)，也像宗教信條般深深植入人們的觀念。故，嘗試并努力改變基礎(chǔ)理論是十分艱巨甚至危險(xiǎn)的任務(wù)，不敢越雷池一步有時(shí)反而成
為崇尚科學(xué)的辯護(hù)詞和明哲保身的做法。其結(jié)果是：醫(yī)學(xué)乃至整個(gè)自然科學(xué)基礎(chǔ)領(lǐng)域在近30年的發(fā)展幾乎處于止步不前的狀態(tài)。我們不再會(huì)看到類似“相對(duì)論”誕生和“DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)”的發(fā)現(xiàn)等突破性、里程碑式的成果，取而代之的是諸如“某粒子加速器速度提高了10倍”等技術(shù)性細(xì)節(jié)的提升和改進(jìn)。
雖然基礎(chǔ)領(lǐng)域的改變可以改變整個(gè)人類的認(rèn)識(shí)論并重組知識(shí)的結(jié)構(gòu)，技術(shù)領(lǐng)域的改變只對(duì)某個(gè)局限的范圍產(chǎn)生作用或影響，但當(dāng)今絕大多數(shù)科學(xué)工作者還是會(huì)選擇做一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)高收獲的機(jī)會(huì)主義和功利主義者。
基礎(chǔ)領(lǐng)域大量人才流失，學(xué)術(shù)氛圍一潭死水，學(xué)術(shù)壟斷、政治化、形式化等作為制約科學(xué)發(fā)展的外部因素依舊不容小覷：這既是科學(xué)進(jìn)步的阻力，也是固步自封、安于現(xiàn)狀的始作俑者。
綜上所述，在自然科學(xué)基礎(chǔ)領(lǐng)域的若干重大問(wèn)題尚未解決之前，臨床醫(yī)學(xué)很難有實(shí)質(zhì)性的革新。21世紀(jì)的人類正面臨諸多前所未有的科學(xué)挑戰(zhàn)，在沿用舊理論屢屢遭遇瓶頸之時(shí)，是否考慮去質(zhì)疑基礎(chǔ)理論本身？科學(xué)精神就是懷疑一切的態(tài)度。當(dāng)這些堅(jiān)如磐石的舊科學(xué)基礎(chǔ)保持著百年不變唯我獨(dú)尊的姿態(tài)時(shí)，我們是否有足夠的勇氣和決心重新構(gòu)建另一座理論豐碑來(lái)領(lǐng)航并發(fā)掘科學(xué)的新大陸呢？筆者和大家拭目以待。
【參考文獻(xiàn)】：
[1] 米歇爾·福柯．臨床醫(yī)學(xué)的誕生[M]．南京：譯林出版社，2001
[2] L·斯莫林. 物理學(xué)的困惑[M]．長(zhǎng)沙：湖南科技出版社，2008
[摘要] 目的 探討以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中的應(yīng)用。 方法 在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中，引入PBL方法。PBL教學(xué)模式在設(shè)計(jì)上遵循以病例為引導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，理論與實(shí)踐相結(jié)合原則。調(diào)查PBL教學(xué)模式的應(yīng)用效果。 結(jié)果 教學(xué)結(jié)果調(diào)查表明，PBL教學(xué)法能很好地調(diào)動(dòng)留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性（98.3%），提高綜合分析解決問(wèn)題能力（95.0%）和理論實(shí)踐相結(jié)合能力（94.2%），留學(xué)生能熟練掌握診治腦血管病內(nèi)容。 結(jié)論 PBL教學(xué)法提高了留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)的教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；腦血管病；理論教學(xué)
[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）11（b）-0147-04
Application of problem-based learning method in cerebrovascular disease theory teaching for foreign students
XUE Shouru HAN Xuefei CAI Xiuying DUAN Xiaoyu DONG Wanli
Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of problem-based learning （PBL） teaching method on cerebrovascular disease （CVD） theory teaching for foreign students. Methods In theory teaching of CVD for foreign students education， the method of problem-based learning （PBL） was introduced to evaluate the teaching quality. PBL teaching mode was designed to follow the case as a guide and the problem as a basement， with the full combination of theory and practice. The application effect of PBL teaching method was investigated. Results PBL teaching method could help to manipulate the primitive of foreign students （98.3%） and improve foreign students' comprehensive ability to analyze and solve problems related to CVD （95.0%， 94.2%）. Foreign students could master CVD diagnosis and treatment by using PBL teaching method. Conclusion PBL teaching model has also improved the teaching quality of CVD course， and it is worthy of recommending.
[Key words] Problem-based learning （PBL）； Cerebrovascular disease （CVD）； Theory teaching
[基金項(xiàng)目] 蘇州大學(xué)校級(jí)教改項(xiàng)目（編號(hào)2009-sz-027）。
[作者簡(jiǎn)介] 薛壽儒（1967.4-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室副主任；研究方向：腦血管病和神經(jīng)變性病的基礎(chǔ)和臨床。
國(guó)內(nèi)腦血管病具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn)，給人類健康和生命造成極大威脅，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，腦血管病教學(xué)內(nèi)容極其重要，占據(jù)臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的核心地位。在傳統(tǒng)教學(xué)中，遵循“灌輸式”教育，即“教師為中心，課堂教學(xué)和教材為主”模式，該教育模式培養(yǎng)的學(xué)生存在思維不夠活躍、動(dòng)手創(chuàng)造能力不夠強(qiáng)、探索未知領(lǐng)域意識(shí)薄弱等缺點(diǎn)，其特征是理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)脫鉤。而以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法是一種全新的教學(xué)方法，是以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式的教學(xué)方法[1-3]。PBL教學(xué)方法有效地解決了傳統(tǒng)教學(xué)的弊病。其特征是教學(xué)效果得到質(zhì)的飛躍。由于腦血管病教學(xué)內(nèi)容繁多，涉及的各種癥狀體征復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)，留學(xué)生常常感到枯燥難懂，教學(xué)效率低，因此，十分有必要應(yīng)用PBL教學(xué)方法改善腦血管病教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效果。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
對(duì)接受該教學(xué)方法的132名留學(xué)生（共4個(gè)班）課后隨機(jī)發(fā)放120份調(diào)查內(nèi)容相同的問(wèn)卷，并全部回收，回收率為100%。
1.2 PBL教學(xué)對(duì)象及實(shí)施方法
1.2.1 留學(xué)生課前預(yù)習(xí) 上課前2周告知留學(xué)生腦血管病課的學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)習(xí)內(nèi)容。通知學(xué)生課前認(rèn)真學(xué)習(xí)腦血管病課的內(nèi)容，主講教師通過(guò)校內(nèi)局域網(wǎng)發(fā)送腦血管病章節(jié)的學(xué)習(xí)目標(biāo)和相關(guān)問(wèn)題，讓留學(xué)生（每班分5組）圍繞學(xué)習(xí)內(nèi)容查閱資料，并鼓勵(lì)留學(xué)生上互聯(lián)網(wǎng)查詢腦血管病最新進(jìn)展信息。由學(xué)生分組討論（每5～6人一組）并制作多媒體課件。課件內(nèi)容主要有：①如何問(wèn)診，即詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)該主要包括哪方面內(nèi)容？②如何體檢，即針對(duì)病史體格檢查主要包括哪方面內(nèi)容？可能的體征是什么？為什么？③如何輔助檢查，為了進(jìn)一步明確診斷，按輕重緩急順序，主要安排哪方面實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查？實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查的可能結(jié)果是什么？④如何診斷，腦血管病的的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為何？應(yīng)該如何與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷？⑤如何治療，腦血管病的臨床治療原則是什么？每一小組負(fù)責(zé)制作并講解其中的一部分幻燈片。對(duì)小組講者的要求：幻燈片張數(shù)適中，每張幻燈數(shù)不能超過(guò)5張，每張幻燈字?jǐn)?shù)不能超過(guò)20個(gè)；要求其思維清晰，語(yǔ)言流利，講解完需準(zhǔn)確回答聽(tīng)者提出的問(wèn)題。對(duì)聽(tīng)者的要求：積極配合提出問(wèn)題，并可能回答講者不能回答的問(wèn)題。
1.2.2 教師教學(xué)素材的收集和教學(xué)課件制作 應(yīng)用我院神經(jīng)病學(xué)教研室多年來(lái)在腦血管病教學(xué)研究工作中收集的大量典型病例、腦CT、MRI、MRA、MRV、DSA、CTA、SPECT、PET等典型影像資料，結(jié)合既往典型病例的腰穿腦脊液資料作為素材。以PBL教學(xué)方式為先導(dǎo)，圍繞腦血管病的兩大要素：主要腦血管分布和腦功能區(qū)分布及構(gòu)造設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)目標(biāo)的問(wèn)題，并圍繞腦血管病的兩類主要問(wèn)題，即缺血性腦血管病（包括腦血栓和腦栓塞）和出血性腦血管病（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）等精心制作多媒體課件。
1.2.3 知識(shí)梳理安排 各組分別展示課件，講述有關(guān)內(nèi)容。鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)，教師可針對(duì)一些關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)提出問(wèn)題，以突出重點(diǎn)，加深印象。例如：有肢體癱瘓的患者一定就是腦血管病嗎？回答問(wèn)題以學(xué)生為主體，對(duì)于學(xué)生回答不出的問(wèn)題，教師根據(jù)情況決定由自己回答或?qū)?wèn)題布置為課下作業(yè)，由學(xué)生借助各種學(xué)習(xí)工具獲得答案。教師對(duì)學(xué)生課件制作的質(zhì)量、講授水平、課堂提問(wèn)與回答的踴躍程度等進(jìn)行簡(jiǎn)要小結(jié)。
1.3 臨床PBL課實(shí)踐
病史詢問(wèn)：指導(dǎo)1名學(xué)生按時(shí)間順序，沿邏輯思維進(jìn)行問(wèn)診，其余同學(xué)傾聽(tīng)。教師需在病史詢問(wèn)過(guò)程中對(duì)學(xué)生的病史詢問(wèn)方法進(jìn)行必要的引導(dǎo)，如病史詢問(wèn)所用詞語(yǔ)不能過(guò)度專業(yè)化，詢問(wèn)順序不能雜亂無(wú)章，不能偏題，不能有重大遺漏等。病史詢問(wèn)結(jié)束后可由其他學(xué)生補(bǔ)充。
體格檢查：指定1名學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)針對(duì)性的體格檢查，注意神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的前后上下順序、手法以及查體過(guò)程中愛(ài)傷觀念的體現(xiàn)。查體結(jié)束后首先體檢者匯報(bào)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的陽(yáng)性結(jié)果，然后由其他學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體部分的補(bǔ)充與糾正。
實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：由指定學(xué)生根據(jù)前述的病史詢問(wèn)及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查結(jié)果，提出為確立臨床診斷進(jìn)一步需要的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，由學(xué)生進(jìn)行分析。其中，腦CT、MRI、MRA等典型影像資料與腦脊液結(jié)果的分析是重要基本功，教師要結(jié)合病例，對(duì)典型影像資料的臨床意義、腦脊液結(jié)果的判斷與臨床價(jià)值、腦CT和MRI的閱讀順序及異常表現(xiàn)進(jìn)行必要的講解。
診斷的提出：指導(dǎo)學(xué)生用專業(yè)語(yǔ)言精簡(jiǎn)總結(jié)，并提出臨床診斷及其依據(jù)。
鑒別診斷的分析：由指定學(xué)生提出主要的臨床鑒別診斷及其依據(jù)。
治療原則：由指定學(xué)生根據(jù)臨床資料，制訂下一步的治療方案，包括用藥原則和一般治療，要求注意觀察判斷病情進(jìn)展的指標(biāo)及必要的處理方法。例如：1例腦血管病患者，如考慮缺血性腦血管病，首選的治療措施是什么？如果用藥3 d以后效果不佳，應(yīng)考慮有哪些惡化的原因？應(yīng)給予患者哪些檢查？如何調(diào)整用藥？對(duì)于學(xué)生回答不了的問(wèn)題，教師可布置為課下作業(yè)，并推薦主要的參考文獻(xiàn)或網(wǎng)絡(luò)資源供學(xué)生查閱參考，待下次課由學(xué)生做出回答。
討論總結(jié)：討論圍繞臨床腦血管病病例引導(dǎo)出來(lái)的學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行，留學(xué)生和教師一起分析病例的臨床特點(diǎn)，最后提出診療意見(jiàn)。如出血性腦血管病主要臨床表現(xiàn)是頭痛、嘔吐和肢體癱瘓，相應(yīng)提出如下問(wèn)題：出血性腦血管病發(fā)病原因、癱瘓血管分布特點(diǎn)及如何處理等。留學(xué)生圍繞問(wèn)題運(yùn)用新學(xué)知識(shí)綜合分析、判斷，經(jīng)過(guò)討論做出正確的處理。討論過(guò)程中注重充分運(yùn)用教學(xué)課件演示腦血管構(gòu)造及分布。對(duì)課堂上尚未解決的學(xué)術(shù)問(wèn)題通過(guò)局域網(wǎng)進(jìn)行交流探討，以彌補(bǔ)課堂教學(xué)在時(shí)間上的不足。
教師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)的評(píng)定：對(duì)學(xué)生的良好表現(xiàn)予以充分肯定和鼓勵(lì)，同時(shí)對(duì)存在的問(wèn)題做出小結(jié)，并指導(dǎo)學(xué)生解決問(wèn)題的方法。
2 結(jié)果
PBL教學(xué)法在腦血管病理論教學(xué)中效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明，留學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)形式與效果普遍評(píng)價(jià)較高，大多數(shù)留學(xué)生認(rèn)為PBL結(jié)合多媒體教學(xué)法能很好地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，有助于知識(shí)的理解和記憶，提高綜合分析解決問(wèn)題能力和理論實(shí)踐相結(jié)合能力。見(jiàn)表1。
3 討論
3.1 我校留學(xué)生的教學(xué)特點(diǎn)
我校自2006年起開(kāi)始招收臨床醫(yī)學(xué)類留學(xué)生，我校留學(xué)生主要來(lái)源于巴基斯坦、印度、尼泊爾、馬來(lái)西亞、文萊、印度尼西亞等亞洲國(guó)家和極少數(shù)歐美國(guó)家的應(yīng)屆高中生，目前在校生400余人。我校留學(xué)生的基本情況是：①具備一定的科學(xué)文化知識(shí)，留學(xué)生之間科學(xué)文化知識(shí)水平差異較大，但其醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)匱乏；②來(lái)自亞洲國(guó)家的留學(xué)生主要受英聯(lián)邦國(guó)家語(yǔ)言環(huán)境的熏陶，他們的英語(yǔ)水平尤其是英文閱讀和寫(xiě)作水平普遍較好，雖然大多數(shù)留學(xué)生入學(xué)時(shí)能用英語(yǔ)交流，但由于留學(xué)生受當(dāng)?shù)胤窖缘挠绊懀瑤в袧庵氐牡赜蚩谝簦⒄Z(yǔ)畢竟不是他們的母語(yǔ)，表達(dá)相對(duì)不夠規(guī)范，這在一定程度上影響著師生之間的互動(dòng)式交流；③這些學(xué)生大多信仰印度教或伊斯蘭教，他們的生活、學(xué)習(xí)和思維深受該文化背景影響；④他們思維活躍，自學(xué)能力強(qiáng)，課堂氣氛熱烈，隨時(shí)可能會(huì)打斷教師授課而提出問(wèn)題，但組織紀(jì)律性較差，上課遲到、早退時(shí)有發(fā)生；⑤大多數(shù)學(xué)生畢業(yè)后將回國(guó)參加本土醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格或執(zhí)照考試。盡快熟悉這些情況，使教師在教學(xué)中做到心中有數(shù)，尤其是在授課前應(yīng)該熟悉和尊重來(lái)華留學(xué)生所在國(guó)的國(guó)體、政體、民族、文化、宗教、歷史等特點(diǎn)，并將這些融入日常教學(xué)活動(dòng)，減少師生間的陌生感，建立師生友誼，為對(duì)外醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的順利開(kāi)展?fàn)I造一個(gè)親切和諧的師生氛圍，這是取得留學(xué)生信任和認(rèn)可教師教學(xué)權(quán)威性的重要途徑，同時(shí)也有助于利用有限的高校資源改善留學(xué)生的教學(xué)效果。因此，對(duì)留學(xué)生用英語(yǔ)授課，要求任課教師同時(shí)具備豐富的專業(yè)理論知識(shí)和良好的英語(yǔ)溝通能力[4]。目前神經(jīng)內(nèi)科留學(xué)生的授課教師主要由具有博士研究生學(xué)歷和出國(guó)留學(xué)經(jīng)歷的中青年教師擔(dān)任，這些教師在語(yǔ)言、多媒體課件制作等方面具有較大優(yōu)勢(shì)，較易與留學(xué)生溝通，且愿意嘗試新的教學(xué)模式。而腦血管病理論教學(xué)時(shí)間達(dá)4課時(shí)，占整個(gè)神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)的1/8。因此，選擇腦血管病內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)模式的探索，其目的是以病案為基礎(chǔ)、問(wèn)題為核心，培養(yǎng)留學(xué)生運(yùn)用理論和實(shí)踐知識(shí)的綜合分析能力，達(dá)到熟練掌握腦血管病診斷和治療的目的。
3.2 PBL教學(xué)法在留學(xué)生腦血管病理論教學(xué)中的意義
PBL最早始于1969年，1993年在愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議得到推薦，此后在國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始嘗試，并得到較快發(fā)展。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL是以重視能力培養(yǎng)代替重視知識(shí)傳授、以綜合課代替以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程，以學(xué)生為中心代替以教師為中心的一種教學(xué)方法，PBL教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、理論聯(lián)系實(shí)際、靈活運(yùn)用知識(shí)方面的能力，有助于培養(yǎng)適應(yīng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)人才。PBL教學(xué)需要教師與學(xué)生之間以及學(xué)生與學(xué)生之間的配合互動(dòng)，因此密切了他們之間的關(guān)系，提高了人際交往和互助共事的交流能力；同時(shí)，PBL教學(xué)還可以提高組織調(diào)查能力、交流合作能力和創(chuàng)造開(kāi)拓能力等。在腦血管病教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)，并結(jié)合多媒體教學(xué)手段，可以充分調(diào)動(dòng)留學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高自主學(xué)習(xí)能力，使留學(xué)生對(duì)腦血管病內(nèi)容產(chǎn)生深刻準(zhǔn)確的記憶，加深對(duì)腦血管病知識(shí)的理解。
3.3 PBL教學(xué)法體會(huì)
PBL教學(xué)的特點(diǎn)是在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，小組討論為主要形式，以某一醫(yī)學(xué)專題或具體病案等問(wèn)題為核心進(jìn)行的研究性學(xué)習(xí)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的探索意識(shí)、創(chuàng)新和實(shí)踐能力。它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)重知識(shí)輕能力的弊端，是醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)重大進(jìn)步。它推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)教育理念的變革，成為近年來(lái)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的趨勢(shì)和熱點(diǎn)[1，4-5]。留學(xué)生由于思維較為自信活躍，敢于發(fā)言提出問(wèn)題等特點(diǎn)，采用PBL教學(xué)非常適合留學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，有利于激發(fā)留學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。但是神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)內(nèi)容枯燥難懂，尤其腦血管病理論教學(xué)更加如此，PBL教學(xué)結(jié)合多媒體教學(xué)匯集了圖片、錄像、動(dòng)畫(huà)等音頻及視頻材料，使抽象、枯燥難懂的腦血管病內(nèi)容變成生動(dòng)形象、直觀易懂，有利于學(xué)生對(duì)腦血管病各類抽象癥狀體征的理解。
PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)“學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)”，學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并且自己解決問(wèn)題。每個(gè)學(xué)生都要積極主動(dòng)、勇于參與、善于表達(dá)、樂(lè)于自覺(jué)完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并分享學(xué)習(xí)體會(huì)。因此，PBL教學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)激情，充分調(diào)動(dòng)其交流積極性。研究中有98.3%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)能夠提高其自身主動(dòng)積極學(xué)習(xí)的能力和學(xué)習(xí)興趣，可見(jiàn)其調(diào)動(dòng)了其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分激活學(xué)生的科學(xué)思維精神，活躍課堂學(xué)生的學(xué)習(xí)氣氛。在PBL教學(xué)中，學(xué)生針對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行自學(xué)，查閱資料并加以歸納整理、分析總結(jié)，加深了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解認(rèn)識(shí)和記憶，強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)的吸收，進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)效果。研究中，有91.7%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)有助于知識(shí)的創(chuàng)新和理解記憶。在臨床實(shí)踐工作中，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的病例，需要全面詳細(xì)的病史詢問(wèn)和完整的體格檢查，合適的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果，才能做出正確的臨床診斷。采用PBL教學(xué)后，學(xué)生需要自己發(fā)現(xiàn)臨床疾病的不典型性，并加以鑒別診斷，最后才能形成準(zhǔn)確的臨床診斷。95.0%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)有助于增強(qiáng)創(chuàng)造性思維和綜合分析能力。雖然在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，學(xué)生習(xí)慣了課堂上被動(dòng)聽(tīng)教師上課的學(xué)習(xí)方式，但對(duì)于充滿激情活力的PBL教學(xué)，絕大多數(shù)學(xué)生還是愿意接受的。研究結(jié)果中，有95.8%的學(xué)生覺(jué)得能夠適應(yīng)PBL教學(xué)。可見(jiàn)，PBL教學(xué)在臨床神經(jīng)病教學(xué)中是值得推廣和實(shí)踐的。
傳統(tǒng)教學(xué)中，整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的主導(dǎo)是教師，教師是知識(shí)的傳授者，學(xué)生是知識(shí)的被動(dòng)接受者。而在PBL教學(xué)中，教師和學(xué)生的作用發(fā)生了角色互換，教師的角色轉(zhuǎn)變成了組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)幫助學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，課堂教學(xué)中充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性和開(kāi)拓創(chuàng)造性，達(dá)到使學(xué)生有效掌握當(dāng)前所學(xué)知識(shí)的目的。縱觀整個(gè)教學(xué)過(guò)程，教師的作用主要體現(xiàn)在PBL教學(xué)法的組織設(shè)計(jì)和有效管理以及對(duì)學(xué)生積極參與的幫助和激勵(lì)促進(jìn)。因此，PBL教學(xué)法對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高要求，要求教師不斷學(xué)習(xí)新理論和新技術(shù)，不斷提高理論水平和實(shí)踐教學(xué)能力。
目前PBL教學(xué)雖然在國(guó)際上發(fā)展較為成熟普遍，但在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育尚屬起步階段，而且各個(gè)醫(yī)學(xué)院校實(shí)施的方法也不同，目前在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中普及該方法還有諸多急需解決的問(wèn)題[5-7]，包括：①全才型的優(yōu)秀教師嚴(yán)重缺乏，全才型師資力量薄弱。②缺乏系統(tǒng)有效的PBL教學(xué)教材和配套培訓(xùn)資料。③典型病例難易程度的控制。病例過(guò)于簡(jiǎn)單，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，病例過(guò)于復(fù)雜，使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。④有些學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法不適應(yīng)。⑤傳統(tǒng)教學(xué)觀念根深蒂固、PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了傳統(tǒng)的灌輸法教學(xué)，突然轉(zhuǎn)變教學(xué)方法，有些學(xué)生感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，不能有效適應(yīng)。
總之，PBL結(jié)合多媒體教學(xué)應(yīng)用于腦血管病教學(xué)，有利于調(diào)動(dòng)留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，這對(duì)解決當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下教學(xué)資源短缺具有十分重要的意義[8-10]。該教學(xué)模式的有效應(yīng)用依賴于教師素質(zhì)的提高、PBL教材及配套培訓(xùn)資料的開(kāi)發(fā)和典型病例難易程度的控制[5，11-13]。該教學(xué)模式彌補(bǔ)了目前醫(yī)學(xué)教育存在的動(dòng)手能力較差和創(chuàng)造性思維不強(qiáng)的問(wèn)題，值得在臨床教學(xué)中推廣。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al. Problem-based learning：future challenges for educational practice and research [J]. Med Educ，2005，39（7）：732-741.
[2] 王沁萍，陳向偉，李軍紀(jì).我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（12）：1071-1074.
[3] Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et al. Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J]. Acad Med，2006， 81（7）：617-625.
[4] 姜春明，王竹穎.PBL教學(xué)中教師的角色和作用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，11（9）：1348-1350.
[5] 尚宏，王鵬軍，付錦，等.七年制臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)改革探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（12）：1483-1485.
[6] 張旭祥，念馨，左帆，等.PBL教學(xué)法在內(nèi)分泌專業(yè)臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用探索[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（9）：156-157.
[7] 厲巖，馬建輝，雷紅英，等.綜合性大學(xué)醫(yī)科PBL教學(xué)改革的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（4）：59-61.
[8] 姜東輝，曹賦韜.醫(yī)學(xué)雙語(yǔ)教學(xué)的研究和探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，8（32）：65-66.
[9] 石瑋瑋，楊正剛，張麗平，等.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)化學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：149-150.
[10] 李海燕，曹勵(lì)民，賀紅艷，等.PBL教學(xué)在臨床血液學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，15（8）：73-75.
[11] 楊淑華，劉艷陽(yáng)，李碧麗，等.PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011， （7）： 38-41.
[12] 陳麗仙，盧傳堅(jiān)，陳延，等.七年制中西醫(yī)結(jié)合方向臨床課程PBL教學(xué)探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（9）：909-911.
