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[關鍵詞]四個機制；婦幼保健機構；醫療質量管理
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03
醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題，在當前社會發生深刻變革、醫患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫療質量管理，提供優質的醫療服務，保證醫療質量與安全，成為醫院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫療業務量不斷增大，快速發展的業務必須要有不斷提升的醫療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫療質量管理相對薄弱，如何保證醫療服務質量，努力縮短與綜合醫院醫療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫療質量管理，取得一定的成效。
1建立約束機制，強安全意識
1.1制定質量標準
每年初制定《醫療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。
1.2編印管理手冊
編印《醫患溝通實施指南》《醫務人員行為規范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為[3]。
1.3建立質控體系
醫療質量控制體系的建立是保障醫療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫務、護理、質控、院感、病案五大質量監控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫師、實習護士長、班組長崗位，協助科室負責人參與質量管理。
1.4落實每日無差錯簽名制
每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業安全操守。
1.5堅持醫療安全例會制度
醫院每季度一次安全例會，醫務科、護理部通報季度全院醫療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫療安全工作情況，查找日常工作中的環節安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。
2 建立考核機制，強環節落實
2.1 強化檢查力度
①強化醫療質量檢查：醫務科每天下科室，針對臨床醫技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統一規范使用程序，制定各級醫生使用權限。定期對醫務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫生；二線醫師每日巡查病房2次，一線醫師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規范，“三查七對”執行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規范等，及時發現、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級?？谱o理、科室管理、整體護理與優質服務、醫院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和?？谱o理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監控，層層把關，及時落實的良性循環機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態分析醫院感染發病率，開展生物監測，監督醫務人員洗手依從性，督促病區開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。
2.2 強化環節監控
①院部強化科主任作為科室安全第一責任人的意識，注重關鍵環節質控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數，仔細評估患者預后，不安全動態及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴把醫療文書關、檢查關、安全用藥關、醫患溝通關、輸液巡視關、留觀標準關、特殊患者簽字關、層級上報關等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執行力，要求每一位醫務人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產安全突發事件應急處理事項。
1資料與方法
1.1品管圈活動的核心內容
1.1.1加強與各部門之間的聯系，確保醫囑的正確性掌握各診室醫生出診情況及聯系電話，以便醫囑有疑問時能夠及時有效地溝通。對于收費處錯收藥費和藥房發錯藥等問題，及時糾正其錯誤，并定期與這些部門負責人溝通交流，通力合作，杜絕差錯事故的發生。
1.1.2制訂規范化的輸液流程，嚴格落實查對制度加強核心制度的學習，把各項制度落到實處，特別強調在輸液流程中要做好四條防線，從接單收藥-配藥-穿刺-觀察全程監管，做好多方位的查對。實行編號制度，按接單的先后順序發給患者輸液序號牌，號牌一式兩張，一張交給患者，一張跟隨輸液單，查對時至少采用三種以上身份核對方法，查對號牌、姓名、年齡、性別等。
1.1.3加強專業素質的培養，提高護理人員的技術水平組織護理人員定期參加醫院及科室的各類培訓、學習，鼓勵她們通過各種渠道獲取多學科知識，不斷提高知識層次。加強護士的技能操作訓練，提高靜脈穿刺水平。每月組織護理人員學習新藥品知識，了解常用藥物名稱、作用、用藥途徑、不良反應與配伍禁忌等知識。以保證患兒的用藥安全，避免用藥風險的發生。
1.1.4加強職業道德教育，增強護理人員責任感通過加強護理人員的職業道德教育，增強主動為患者服務的意識和責任感，以良好的形象、熱情的服務、精湛的技術完成輸液工作，為患者提供滿意的服務與健康指導。
1.1.5建立和完善靜脈輸液管理制度和風險預案充分應用前饋控制方法［6］，護理質控小組將靜脈輸液的安全管理列為質量控制的重要內容，定期到輸液室檢查，督導護理人員在靜脈治療中各個環節的執行情況，對檢查中發現問題，及時分析并提出整改措施，把不良事件的苗頭控制在萌芽狀態。
1.2觀察指標及評價方法(1)靜脈外滲。針頭周圍出現0.5mm以上腫脹，觸摸有硬感。(2)針頭堵塞。液體滴入不暢或不滴，折疊輸液管并輕擠壓，無血液回流，拔出針頭無液體滴出，用注射器沖洗有血塊沖出來。(3)查對不嚴。護士在執行“三查七對”過程中任何一個環節出現紕漏或差錯。(4)處方有誤?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、藥名、規格、劑量、用量、用法描述有誤。(5)藥房發錯藥。藥品的規格、總量與注射單不符。(6)記錄方法。所有的圈員當班期間，從醫生開出醫囑到患兒輸液結束的整個過程任何一個環節發現錯漏就記錄安全隱患一次，以“正”字為標記符號記錄在查檢表上，最后由圈長統計匯總，并以此作為輸液安全評價的主要指標，比較兩組患兒輸液風險的發生率。
1.3統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計數資料兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義
2結果
活動實施10周后對兩組進行為期一個月的靜脈輸液安全相關評價指標調查，結果顯示，實驗組靜脈外滲、針頭堵塞、查對不嚴、處方有誤、藥房發錯藥的發生率均低于對照組(P＜0.05)。
3討論
3.1建立靜脈輸液QC管理組織的意義和重要性近年來，QC活動在我國臨床護理工作中廣泛應用，QC的PDCA循環是持續質量改進的有效手段。在小兒門診輸液室，家屬擔心較多的是輸液過程中藥品的質量，擔心護士加錯液體、穿刺失敗、藥物反應等。接受輸液治療的患兒家屬往往存在不同程度的畏懼心理，為了保障患兒的輸液安全，大家都在尋找各種方法來加強輸液風險管理，我輸液室經過調查研究，最終選擇了以開展QC活動的形式來提高輸液管理質量，降低輸液風險。通過成立了由護士長、護理骨干組成的科室風險管理小組(一級質控小組)，制定風險管理計劃、護理安全不良事件報告制度及各類應急預案，每月實施對科室一級質控檢查兩次;門診部二級質控小組每月檢查一次，護理部三級質控隨時下到臨床科室檢查、指導。各級質控小組對存在問題進行原因分析、改進及追蹤，應用PD-CA循環模式進行整改，使風險管理形成制度化、標準化，促進護理安全的持續改進。本組結果表明，實施QC活動后，實驗組靜脈外滲、針頭堵塞、查對不嚴、處方有誤、藥房發錯藥的發生率均低于對照組，輸液風險事件發生率明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明QC活動在風險防范方面發揮了重要作用。
【中圈分類號】r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)03-0178-03
護患糾紛是指在臨床診療過程中主要由護理人
員與患者及其家屬發生的各種矛盾，是醫患糾紛中的
一種重要形式和特殊類型。[11此類糾紛常不引起人們
的重視．國內文獻分析報道也較少。筆者收集本縣醫
療機構給予患方賠(補)償的護患糾紛25例，對其中
存在的護理過失和護理缺陷及其原因進行了統計分
析，并討論相關防范措施。
資料和結果
筆者收集了本縣1998年1月— —2oo4年3月發
生的護患糾紛中醫療機構給予患方賠(補)償的案例
共25例。
一
、
一般情況
25例賠(補)償的護患糾紛中，發生糾紛的醫療機
構等級分別為二級醫院13例(52．00％)，一級醫院4
例(16．00％)，衛生所2例(8．00％)，街道、廠礦、村級衛
生室或門診部6例(24．00％)。其中手術病例ll例
(44．o0％)；非手術病例14例(56．o0％)。
經過本縣原醫療事故鑒定委員會或本市醫學會
醫療事故鑒定專家組鑒定，認定構成醫療事故6例
(24．00％)，不構成事故19例(76．00％)；構成醫療事故
案例在二級醫院1例(16．67％ )， 一級醫院1例
(16．67％)，街道、廠礦、村級衛生室或門診部4例
(66．67％)；不構成醫療事故案例在二級醫院12例
(63．16％)，一級醫院3例(15．79％)， 衛生所2例
(10．53％)，街道、廠礦、村級衛生室或門診部2例
(10．5>！<3％)。
構成醫療事故案例6例中屬于一級醫療事故4
例(66．67％)，均導致患者死亡，三級醫療事故1例
(16．67％)。導致患者髖關節功能輕度障礙，四級醫療
事故1例(16．67％)，導致患者體內異物滯留。該6例
醫療事故均是通過醫患雙方協商而獲得賠償，無訴訟
案例發生。其中一級醫療事故患者方獲賠償5．1～2．1
萬元不等。三級醫療事故患者方獲賠償1．0萬元，四級
醫療事故患者方獲賠償0-3萬元。
不構成醫療事故的19例中，均無明顯損害后果，
均是通過醫患雙方協商而補償，其補償金額為0．8～0-3
萬元不等。亦無訴訟案例發生。
二、構成醫療事故護理過失的表現形式
構成醫療事故6例中均存在護理方面的過失，其
具體表現形式為：錯誤執行醫囑1例(藥品劑量錯
誤)，觀察病情不細1例(精神異常未及時發現并控
制)，技術操作失誤1例(青霉素皮試液濃度過高)，違
反操作規程3例(術中清點紗布錯誤、注射針管混用、
輸液速度過快各1例)。上述護理過失均與患者的損
害結果之間有直接因果關系，護方負完全責任4例，
負主要責任1例，負次要責任1例。
三、不構成醫療事故護理缺陷的表現形式
不構成醫療事故19例中均存在護理缺陷，具體
表現形式有以下幾點：一是錯誤執行醫囑4例，其中
藥品品種錯誤1例、藥品劑量錯誤1例、藥品使用途
徑錯誤1例、藥品使用對象錯誤1例；二是觀察病情
不細7例。其中病情加重未及時發現4例，病兒意外
未及時發現和處理1例。藥疹未及時發現并停藥2
例；三是違反操作規程4例，其中未按規定步驟進行
破傷風抗毒素脫敏注射1例。未按規定預防褥瘡2
例，未按規定進行皮膚消毒1例；四是設備管理不周2
例，其中中心輸氧管道堵塞導致搶救時不能及時給氧
1例，吸痰器導電導致搶救時不能正常工作1例；五是
技術操作失誤2例，其中膀胱灌注化療時化療液誤入
陰道1例，肌注時針斷留臀大肌內1例。
[作者簡介】方三保(1963一)，女，漢族，湖北紅安縣人，主管護師，主要從事l臨床護理工作。tel：+86-713—5249630
[通訊作者】劉珍明(1963一)，男，漢族，湖北紅安縣人，本科學歷，副主任法醫師，主要從事法醫學檢驗與研究工作，te1：+86-713-
52454o1
法律與醫學雜志20__年第12卷(第3期)
四、發生護患糾紛的主觀原因
在護患糾紛的發生中，護理人員主觀方面的原因
表現得十分突出，有時多種主觀原因共同參與，筆者
將護理方面的主觀原因歸納為以下幾點：一是責任心
不強，涉及護理工作的方方面面，是最容易產生護患
糾紛的原因之一。本組25例中，責任心不強l7例，占
68．00％，居本組首位。其中與責任心不強這一原因相
關的過失或缺陷分別表現為：錯誤執行醫囑2例，觀
察病情不細7例，違反操作規程3例，設備管理不周l
例，技術操作失誤3例。二是理論水平不高。護理理論
水平直接關系到護理質量，影響到護理實踐。本組25
例中理論水平不高者ll例，占44．00％，居本組第二
位。與理論水平不高相關的過失與缺陷分別表現為錯
誤執行醫囑3例，觀察病情不細4例，違反操作規程4
例。三是操作技能不精。護理學是操作性很強的一門
科學，護理人員的操作技能直接影響到護理操作的準
確性。本組25例中，操作技能不精者7例，占28．00％，
居本組第三位。其中與操作技能不精相關的過失和缺
陷分別表現為違反操作規程2例，技術操作失誤5
例。四是管理協調不力。護理工作是牽涉到醫生、藥
品、器械、設備及病員和家屬等的一項復雜工作，其管
理協調能力十分重要。本組25例中管理協調不力者4
例，占l6．00％，居本組第四位。其中與管理協調不力相
關的過失和缺陷分別表現為錯誤執行醫囑l例，觀察
病情不細l例，設備管理不周2例。
討論
一
、護患糾紛發生的客觀原因
護患糾紛中導致護理過失和缺陷的原因除護理
人員的主觀原因外，客觀原因也不容忽視，同樣應引
起同行們的高度關注。該25例護患糾紛中二級醫院
l3例，占52．00％。這與本縣醫療資源擁有量呈“瓶頸
現象”有關。近十年來，一級醫療機構門庭冷落，慘淡
經營，而衛生所和街道、廠礦、村級衛生室或門診部不
僅能夠處理簡單常見門診病人，就診方便，就醫形式
靈活，收費標準相對較低，而且本轄區居民與同級醫
療機構的醫護人員熟悉，一般常見病患者均愿就近治
療，故門診病人較多。同時，在衛生所和街道、廠礦、村
級衛生院和門診部就診的病人一旦病情加重須轉院
時，往往不經過一級醫院直接轉人條件較好的二級醫
院，加之二級醫院發展較快，醫療條件明顯改善．醫療
水平明顯提高，收費標準居中，吸引了較多病人就醫，
故二級醫院門診及住院病人均較多。另外我縣二級醫
院護理力量相對不足，護理工作負荷過重，護理設備
的投入相對較少，也是二級醫院護患糾紛較多的原
· l79 ·
因。本組構成醫療事故的6例中，街道、廠礦、村級衛
生室或門診部4例， 占醫療事故案例數的66．67％ ，占
同級護患糾紛案例數的66．67％，這與此類醫療機構條
件差、設備簡陋、醫護人員起點低、技術水平差及管理
松散有關。
二、護患糾紛的防范措施
護患糾紛的防范，人們考慮較多的是如何提高護
理人員的職業素質，包括思想素質、業務素質和科學
素質12]三個方面。一般認為關鍵在于提高護理人員的
職業道德水平，培養工作責任心和完善業務技能，以
更好的服務態度、更高的服務水平、更強的責任心為
患者服務。il1筆者認為除此之外，還應從以下幾個薄弱
環節加強防范。
(一)重視護理工作
我國應爭取早日正式頒發《護士管理條例》，131明
確護士的權利和義務，保護護士合法權益，提高護士
的法律地位。各醫療單位應重視護理工作，提高護理
人員社會地位，改善護理條件，鼓勵護理人員進修學
習，提倡護理人員參加繼續教育，激勵護理科研工作。
護理人員也要熱愛本職工作，做到干一行、愛一行、精
一行。只有社會各方面重視護理事業，才能促進護理
工作健康發展，減少護患糾紛的發生。
(二)增強法律意識
護士只有學法、懂法，才能自覺守法?！?1護理人員
應加強《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》等法律
法規的學習，明確自己在工作中的責任和義務，知曉
并尊重病人的權利，只有這樣才能在工作中準確地執
行自己的工作職責，履行自己的義務，維護患者的權
益，減少護患糾紛的發生。
(三)強化護患溝通
患者及其家屬對護理工作的重要性知之甚少，有
少數漠視護理工作的現象發生。表現為對護理人員的
詢問不回答或不正確回答，對護理人員的建議不理
睬，對護理人員的告知不重視，對護理人員的操作不
配合，這樣不僅不利于護理工作的順利開展，而且影
響護理人員的情緒和積極性。因此，護理人員應在理
解患者的同時，大力宣傳護理工作的作用和意義，加
強護患之間的聯系與溝通，爭取患者及家屬主動支持
護理工作，減少護患糾紛的發生
(四)嚴格制度與規程
各項護理規章制度與操作規程是規范護理行為
的有效手段，是護理工作準確進行的有力保障。防范
醫療事故最基本的措施就是要嚴格執行規章制度和
技術操作規范。i51堅持三查七對制度可保證準確執行
· 180 ·
醫囑。堅持各項操作規程可保證準確完成護理操作，
堅持交接班制度及分級護理制度可保證各項護理工
作的連續性和及時發現病情變化。因而可減少護患糾
紛的發生。
(五)加強護理質控管理
護理質控是加強護理管理、提升護理質量的有效
手段。然而我縣護理質控在二級醫療機構中均較薄
弱，在一級以下醫療機構中則近乎空白。因此。必須重
視護理質控管理。落實護理工作質量標準。做到人人
參與，層層把關，事事監控。只有這樣才能及時發現護
理缺陷，糾正護理不足，杜絕護理過失，防范護患糾紛
· 醫療糾紛與訴訟·
法律與醫學雜志20__年第12卷(第3期)
的發生。
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一、指導思想
以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量管理為核心，不但提高醫療質量；以安全管理為重點，切實保障醫療安全；以分級管理為基礎，創“一甲”最高分；以目標管理為主線，強化管理力度。努力完成各項醫療工作和任務。
二、目標與任務
（一）、醫療質量管理
醫療質量管理是針對醫療系統活動全過程進行的組織、計劃、協調和控制，其目的是通過加強醫療管理從而提高全院的醫療技術水平，為廣大患者服務。
1、建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質控辦定期或不定期對各科室進行檢查指導工作，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。
2、不但完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。
3、進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。
（1）、組織各科室醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。
（2）、及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發熱病人登記。
（3）、切實注重病歷內涵質量的提高，認真要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。
（4）、抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評比活動。
（二）、護理質量管理
護理質量的高低是反映一個醫院整體服務水平，是醫院服務形象建設的窗口，也是醫院醫療業務水平高低的具體體現。
1、建立護理管理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。
2、制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。
3、進一步規范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據具體疾病制定出合理的護理方案。
4、以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學習，每月開展業務學習以及“三基”考試。
5、嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
（三）、醫技質量管理
加強醫技科室建設是提高醫院整體診療水平，樹立醫院良好社會形象的重要手段。
1、加強業務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。
2、利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。
3、醫技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。
4、化驗室要積極接受新知識、新技術，醫院將盡可能添置設備及試劑，以滿足臨床的需要。
5、認真做好各種檢查的登記、報表工作。
（四）藥品質量管理
藥品質量的好壞是關系老百姓生命安全，也是醫院生存和發展的先決條件，其優質可靠的藥品是提高醫院醫療質量和醫療安全的重要保證。
1、加強藥品管理，成立以院長為組長的藥品管理領導小組，并履行其職責。
2、堅持主渠道購藥，實行招標溝。
3、藥品管理人員要嚴把質量關，嚴禁假冒、偽劣藥品入庫，確實搞好藥品管理，杜絕藥品過期、失效、霉爛、變質的事件發生。
4、毒、劇、麻、的管理嚴格執行有關制度。
5、藥品采購人員要及時掌握藥品質量價格信息和臨床用藥需求信息，保證臨床用藥。
（五）、院內感染管理
院內感染控制工作，是提高醫療質量的重要保證和具體體現，是防范醫療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優質服務的重要內容。
1、成立院感控制機構，完善制度，狠抓落實。
2、加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識。
3、認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。
4、以“手術室、治療室、換藥室、產房”為突破口，抓好重點科室的管理。
5、規范抗生素的合理使用。
（六）、醫療安全管理
隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉變，各地醫療糾紛頻繁發生，醫療安全工作一直是每一個醫院工作中的重中之重，防范醫療差錯、杜絕醫療事故成為醫院生存發展的根本。
1、成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。
2、認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。
3、及時完善各種醫療文書確實履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。
4、堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫院專家到我院會診。
5、手術病人要嚴格遵守手術規則，認真開展術前討論，嚴禁超范圍手術，特殊手術要要報請院方批準，以便給手術提供條件。
6、切實加強急危重病人的管理急危重病人病情急，癥狀重，隨時可能出現危生命的癥狀和征象，應嚴密觀察和監測，隨時出現隨時處理，以便為挽救生命贏得時間，并及時做好搶救紀錄。
7、加強醫德醫風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫患糾紛。
（七）、業務培訓和人才培養
衛生技術人員良好的業務素質是醫院提高醫療質量和防范醫療差錯事故的前提條件。我院今年將在醫療業務學習上做好以下幾點：
1、進一步強化對醫務人員基礎理論，基本知識，基本技能的“三基”訓練，培養嚴格要求，嚴密組織，嚴禁態度的“三嚴”作風。
2、樹立良好的學習氛圍，積極組織好一月一次的全院業務學習，認真開展“三基”訓練，要求“三基”訓練全員參加，“三基”考核人人達標。3、醫院根據具體情況選派優秀的業務骨干到上級醫院進行進修學習和輪訓學習，為提高醫院的醫療業務水平和人才梯隊建設打下堅實的基礎。
（八）、衛生所、門診部的管理
衛生院下設的3個衛生所和4個門診部實行了責任承包，就目前的狀況而言，對醫療業務應做好以下方面的工作：
1、各衛生所、門診部必須按醫院的統一要求開展各項業務、認真完成各種醫療文書，嚴格各項操作規程，認真執行各項消毒制度，積極配合醫院搞好農村疾病控制工作，無條件的接收醫院及上級主管部門的醫療業務工作檢查。
2、保證藥品質量，嚴禁購銷假冒、偽劣藥品，坑害百姓，擾亂醫療市場，損壞醫院形象。
3、加強與院內各科室的協作，積極做好轉診工作，避免醫療差錯，杜絕醫療事故。
（九）、中醫藥工作的管理
1、借“雙創”之機，切實搞好中醫工作先進縣創建達標活動和中醫?？平ㄔO工作，努力提高衛生院的服務功能和知名度。
2、規范中醫醫療文書，提高診療質量，中藥房要嚴格按照中藥炮制規范炮制中草藥，提高中藥飲片質量。
XX年是我院穩步發展的一年。在省醫科院的關懷下，在眼科所黨委的正確領導下,院領導班子團結帶領全體職工在保障醫療安全、提高醫療質量、增加業務收入、加強人才隊伍建設、強化管理等方面取得了一定效果。
一、醫療工作總體發展態勢良好，醫療質量穩定
（一）主要醫療工作年度完成情況
全年完成門診量xx萬余人次，住院xxx余人次，出院xxxx余人次，完成手術xx余臺（不含角膜屈光手術），床位使用率100%。收入xxxx余萬元。
（二）完善科室設置，深化職能建設，保障醫療安全，促進醫療質量提高
為更好的滿足醫院發展建設需要，滿足就診患者的診療需要，進一步理順工作流程，規范管理，突出專業、職業化，完善了門診部、眼底內科、質控辦、內科的設置，加強了麻醉科、院感科、護理部、供應室的人員配置，強化了職能發揮，基本滿足了醫院業務發展需要。
成立醫院標準化建設辦公室，完善優化重點醫療管理制度120余個。制訂了自下而上的質量控制標準并組織集中學習和統一考核，保障全員掌握要點。編印了《醫療制度匯編》、《應急預案匯編》、崗位職責匯編等，方便職工學習掌握和嚴格落實。
成立質控辦，每月按時對各病區對住院病歷、醫師交接班工作管理、不良事件上報、超時管理、非計劃再手術管理、臨床路徑管理等進行檢查反饋，使醫療質量持續改進。
護理部推行責任制和分組管理，重點崗位專人管理和負責，護理培訓、技能培訓工作走在了各科室前面，有聲有色，護理服務質量有較高提高。
全院自上而下進一步明確了職能，細化了崗位職責，全院統籌印發了醫院組織架構圖和崗位職責匯編。
（三）縣區醫療對口支援工作常態化 ，形式多樣化
與5所縣級醫療機構建立了眼科幫扶協議，安排中高級專業技術人員赴合作醫療機構開展門診、診療、手術幫扶工作，累計派出xx余人次，為當地醫療機構累計接診患者xxx余人次。
另外捐贈有關醫療機構病床xx張，價值xx萬余元。
（四）院內外社會公益活動廣泛開展，受到群眾好評
廣泛開展社區、大型企事業單位的公益活動，已累計完成義診、講座xxx余場，覆蓋xx市xx余個社區，為萬余名群眾進行了免費眼科體檢，發放各類宣傳手冊xxx余冊。
XX年度與省紅十字會合作開展的“光明救助”活動共篩查報名救助貧困人員36人，完成手術30人次，年度累計減免費用12萬余元。
全年共幫助65名志愿者和家庭完成捐獻遺愿，為130余名患者帶去光明，占到了全省角膜捐獻復明手術總量的三分之一。
二、獲批省發改委工程實驗室，科研成績較突出
xx省角膜病防治與功能重建技術工程實驗室獲批。
發表sci論文7篇，“中華牌”論文2篇。獲國家自然科學基金課題1項，省科技進步一等獎1項
三、深化人力資源改革，完善職工薪酬制度，打造高素質人才隊伍
參照省屬在編人員標準，為我院職工增發了津補貼并將公積金繳存比例提高到10%，職工人均基礎工資每月增加500多元；績效獎金較去年同期增幅近3成，每月增加支出xx萬余元，年度增加支出xxx余萬元，職工薪酬平均增幅26%。
四、醫院硬件設施持續更新優化，基礎信息化建設基本完成
投入近xxx余萬元更新設備近xx臺套。
醫院信息化建設工作持續推進，his系統更新基本完成，驗收獲通過；完成醫學影像pacs系統建設，網絡預約系統建設工作完成大半。
五、山東省角膜病防治研究中心項目穩步建設
截至12月底，省角膜病防治研究中心項目已完成地上11層，地下3層,共計1.4萬余平米的主體建設，完成主體建設任務的80%。當年累計投入建設資金xxxx余萬元。
完成了電梯、供電設備的招標。
拆遷戶回遷安置工作基本結束，圓滿完成拆遷安置。
關鍵詞：門診導診；分診；服務質量
在我國社會不斷發展進程中，使得人們法律與健康意識也隨之提高，所以醫院患者已不只是滿足于身體疾病護理，而且還必須要求臨床護士提供精神、生理以及心理等全方位臨床護理需求。巡視管理模式在門診導診和分診工作中實施的最終目標是為患者提供全方位、高質量的服務[1]。下面本研究為了進一步探討巡視護理在門診導診和分診工作中實施對服務質量管理的影響，對我院門診部2012年2月實施巡視護理前和實施后的服務質量進行分析，具體報告如下：
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料
我院開放床位600張，其中每年門診部接受病人大約在50萬例左右。門診部護士主要承擔分診、導診、健康教育等相關工作職責。門診護理人員共10名，其中護士年齡在22歲~54歲，平均年齡為34.52±3.68歲，學歷本科2人，大專6人，中專2人。
1.2 方法
我院門診部在2012年2月開始實施巡視管理模式，其中巡視管理模式實施方法為：（1）首先根據門診工作特點制定門診導診、分診服務工作職責、流程以及制度，如巡視管理制度、查對制度、交接班制度，然后我院門診部制定科學、合理、規范的工作流程，如陪送患者檢查工作、陪送患者入院以及送檢標準等工作，最后制定完善的服務量化考核標準，同時每周組織學習一項制度和流程，并對本周工作進行總結分析，以確保門診導診分診服務工作能夠切實落實，滿足門診患者的服務要求。（2）開展三級巡視管理工作：1）科護士長巡查。首先由科護士長每天不定時或者重點時段進行巡查，同時還應該進行巡查制定的重點內容，在巡查工作中發現問題應及時給予護理組長進行指導，以有效解決問題，同時還應該做好監督檢查工作，保證導診、分診護理服務質量。2)科室護理組長巡查。由科室護理組長每天不定時或者重點時段進行巡查，其中護理組長巡查內容應特別注意每天晚間、午間護理人員操作情況、基礎護理情況、到崗情況和藥品器材管理情況，以有效督導護理人員完成護理工作，保證護理質量，在巡查工作中發現問題應及時解決，以保證患者安全。3）科室護士巡查，對于科室護士巡查應根據護理人員日常護理工作情況和工作態度選擇能力強、經驗豐富的護理人員擔任，然后每天定時不定時進行巡查各分診處、候診區、專家診室以及普通診室，注意觀察患者的病情變化、維持患者就診秩序，發現問題及時解決，做到以患者為中心的服務模式，及時為患者提供優質服務
1.3 護理質量評價指標
對巡視管理模式實施前和實施后1年后，有醫院護理質量控制小組對本組護士按照綜合考核標準以及護理質量標準進行考核，考核內容主要包括護士行為規范、護理安全管理、消毒隔離質量、健康教育質量、患者安全運送質量、分診護理質量、導診護理質量等，每項各100分，分值越高表示護理質量越高。
1.4統計學處理
用（ ）表示計量資料，用t檢驗組間比較，采用百分數和率表示技術資料，用x2檢驗。對上述數據進行統計學處理時運用統計學軟件SPSS21.0，檢驗水準α=0.05。
2 結果
通過在門診導診、分診中實施巡視管理模式可以得知，實施后護士行為規范、護理安全管理、消毒隔離質量、健康教育質量、患者安全運送質量、分診護理質量、導診護理質量等各項指標均高于實施前，實施前后相比P
表1實施前后各項考核項目評分情況（分， ）
3 討論
門診導診、分診崗位是醫院重要的窗口，是患者進入醫院第一個接觸的崗位，它的服務質量直接代表著醫院的形象。隨著社會的發展，人民生活水平不斷的提高，人民健康意識和保健意識也不斷增強，近年來到醫院門診就診、體檢的人數增多，而部分病人除了看病之外還常常在門診大廳進行健康咨詢，因此門診導診、分診工作成為一項體力和知識相結合的繁瑣性且工作量增大的崗位，如果由于護理不到位很容易導致患者的不滿[2-3]。而開展巡視管理模式能夠及時發現問題，及時給予患者相關的護理服務，同時還能夠保證每個崗位的護士均具有清晰的責任和明確的分工，細化和量化了工作質量，加大了工作督查力度，從而顯著提升了門診導診分診工作護理服務質量和服務水平[4]。本研究結果表明，實施后護士行為規范、護理安全管理、消毒隔離質量、健康教育質量、患者安全運送質量、分診護理質量、導診護理質量等各項指標均高于實施前，實施前后相比P
參考文獻：
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[2] 李玉美.護理部實施走動式管理效果探討[J].護理學雜志,2012,27(3):11―12.
一、以深入學習實踐科學發展觀活動為契機，強化職工思想政治和醫德醫風教育
20*年，我們以深入學習實踐科學發展觀活動為契機，強化職工思想政治教育和醫德醫風建設，引導職工樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，全心全意為病人服務；為進一步加大醫藥購銷領域商業賄賂治理力度，我們邀請縣紀委監察局領導為全院干部職工作治理商業賄賂專題講座，使醫務人員更加明確治理醫藥購銷領域商業賄賂的重要性和必要性，從而自覺抵制醫藥購銷領域商業賄賂。一年來，全院沒有一起收受器械、藥品回扣等現象發生。
同時，我們還緊跟形勢加強政治學習，如黨的十七大勝利閉幕之后，我院及時召開了學習十七大精神座談會，組織職工認真學習了總書記在十七大上作的《工作報告》，并就報告中涉及醫療衛生改革政策措施展開了熱烈討論，為醫院改革發展建言獻策，要求每位職工書寫了學習心得體會；同時加強醫德醫風教育，醫德醫風糾風小組堅持不定期對各項規章制度落實情況進行督查，發現問題及時解決?，F全體職工牢固樹立了為患者服務的思想，呈現出一派人人想干事、人人會干事、人人干成事的喜人景象。特別是圩日子病人較多時，門診部的醫護人員中午推遲1個鐘頭或更長時間下班是常有的事，但他們毫無怨言；住院部的醫護人員也是工作任勞任怨，加班加點，有重大事故搶救全員齊上陣，從不計較個人得失；行政后勤工作人員也是默默無聞地工作，為臨床科室正常工作的開展提供了強有力的后勤保障。全院職工熱情為患者服務的新理念已形成了共識，院內文明行醫蔚然成風，好人好事不斷涌現。如××科××同志拾得人民1200元，交到院辦后返還失主。該同志拾金不昧的事跡被××日報刊登報道。
【關鍵詞】 護理質量;分層管理;逐層監控;質控評估
[Abstract] Objective This thesis aims to improve the quality and efficiency of nursing care in the hospital.Methods To maximize the enthusiasm and creativity of all the nurses through the implementation of hierarchical structure management， successive level supervision， all-round quality management and continuous quality improvement.Results The cohesion of the nursing team has been enhanced and the quality and efficiency of hospital care have been improved.Conclusion The hierarchical structure management and continuous quality improvement is an important way to improve the quality of nursing care in the hospital. Therefore， it’s worthy of promotion.
[Key words] quality of nursing ; hierarchical structure management; successive level supervision; assessment of quality control
護理質量是醫院管理的永恒主題之一，也是護理工作的基礎和核心，把護理質量定位在是否滿足病人的健康需要上，在質量管理中追求高質量、低成本，注重持續質量改進，突出質量控制內涵(質量管理零缺陷)，以人人參與質量管理為出發點，實施全員性、全過程性的全面質量管理，不斷提升團隊績效，實現全面持續護理質量改進，可使護理工作達到最大效益。另外，對護理人員的人力資源加以合理配備和科學管理，直接關系到醫院的工作質量，進而直接影響到護理質量[1]。
1 分層次管理的優勢
(1)“護理人員工作要分層管理，目前我們一邊在培養高等人才，而另一邊高等人才卻在浪費”， 這是一位專家對護理工作現狀的評價。新的護理模式，使護士的主動性和責任心增加了。打破了“鐵工資”，增加了危機感。做到了“按崗定薪，崗變薪變”，形成了上崗靠表現，工資依奉獻的競爭獎勵機制。(2)實現了工資待遇與勞動成果的緊密結合。醫院在分配上堅持向關鍵崗位和優秀人才傾斜。使崗位重要、技術復雜、責任重大、貢獻突出的人員待遇高于一般工作人員，這樣就留住了關鍵人才，增強了職工的凝聚力、激發了職工的創造性。尤其是年輕骨干看到了實現自身價值的機會和希望，為人才的脫穎而出創造了良好的外部環境。(3)使護理人員“以病人為中心”的服務得到真正的體現，保證了臨床治療和護理工作的高質、高效。(4)體現了護士的知識價值，有利于護理人才的培養。且有利于完善和健全了醫院護士培養機制，進而促進護士的知識技能鞏固、提高和擴展。
2 護理人員分層次使用的對策及發展趨勢
2.1 護理事業的具體目標和工作任務 據衛生部對全國400多所醫院進行的調查，病房護士與床位比，平均為0.33：1，在《中國護理事業發展規劃綱要》中，明確指出具體目標和工作任務：到2007年全國的三級醫院的編制應達到護士的配備標準;到2010年全國的二級醫院的編制護士應達到護士的配備標準?！吨袊o理事業發展規劃綱要》中還提出：合理調整臨床護士隊伍結構，提高護理人員素質，將護理崗位工作職責、技術要求與護士的分層次管理有機結合，充分發揮不同層次護士的作用[2]。
2.2 健全護理質控網絡，逐級監控 我院的護理質控組織是以分管副院長直接領導下的護理質量管理委員會， 由護理部主任、護士長兩級負責制， 即全院性，包括護理部，進行質控。質量控制小組所進行的質控為基礎質控(一級質控組);科室質控，包括護士長質控、科室護理質控小組(二級質控組);院科形成二級四層質控網絡。為了使宏觀質控與微觀質控有效結合，在二級管理架構的指導下，實施院控、科控、自控、互控四層監控網絡，使之有機結合，相互制約，達到按層、逐級控制的目的，促使各項工作始終處于可控狀態，以形成一個良好的質控循環系統。做到層層把關，環環相扣，保證護理質量持續穩步上升。
2.3 確立標準 制訂切實有效的標準是質管工作的基礎，也是質量控制的依據。 如何制定一個合理、科學的質量標準來衡量護理工作，是護理質量控制取得成功的重要環節。針對存在問題的性質，尋找質量改進點，將質量管理重點放在主動應用科學方法，查找缺陷因素和如何使護理工作持續改進[3]。 對全院護理工作的普遍性問題， 則由護理部統一系統解決，屬于科室局限性問題則由護士長制訂解決措施。在查找問題、制訂計劃和應對措施之時，實行集思廣益，全員參與，以此增強護理人員的質量意識、問題意識、改進意識和參與意識，使之能在全面分析問題的原因及其危害的基礎上，制訂行之有效、可操作性強的質量改進措施，并提交護理部， 由護理部組織護士長進行討論，通過后堅決實施，同時保證實施標準的準確性和嚴肅性。
2.4 關于門診工作中護士分層管理 此舉，我們借鑒了新加坡眼科中心的分層管理。該眼科中心的護理工作由包括護士在內的4級人員完成。第1級為健康協作者，是經過培訓的非專業人員，主要負責門診部簡單的診前評估和儀器操作，如測視力、眼壓、快速測血糖等。第2級是助理護士，主要負責門診配診工作和病房中的基礎護理。第3級為注冊護士，負責患者的衛生宣教和護理文件書寫。第4級為高級護士，主要進行?？萍夹g性和治療性的操作以及配合醫生進行科研資料和標本采集。由于嚴格的崗位職責劃分，使護理人員責權明確，既保證了工作的順利進行，又更加體現出對患者的高度負責，同時也提高了護理質量[4]。
2.5 設立機動護士 護理部負責直接管理和調配，能及時有效地應對醫院及科室的突發事件，緩解用人壓力。西雙版納傣州醫院就是一個可以借鑒的實例。首先把護士分為固定護士和臨時護士。護理人員的調配以病人每日住院人數而定，統一由護理部協調，隨時增減護士，保證護理質量，又可達到降低醫院成本的目的。同時把護士分為3個層次。第1層是工作1年左右的護士;第2層是工作2～3年以上的護士;第3層是工作4年以上的護士。嚴格做到不同年資、不同經驗的護士，承擔不同的工作任務，然后由科主任和護士長雙向選擇，以利于科室工作的協調配合[5]。
2.6 進一步培養高素質、高層次的護理人才 特別是護理大專、本科和研究生。護理人員分層次使用，不僅需要比較充足的人力資源，而且要有高素質、能力強、可獨當一面的護理人才?！吨袊o理事業發展規劃綱要》中提出推進護理教育改革與發展，進一步調整護理教育的層次結構。到2010年，各層次護理教育的招生比例應達到中專占50%，大專占30%，本科及以上占20%的結構目標。3 小結實施分層管理，體現管理的動態性、靈活性。通過全面質量管理與持續質量改進，最大限度地發揮了全體護理人員的積極性和創造性，激勵其實現自我價值，使參與者有強烈的成就感，增加了護理隊伍的凝聚力。同時質控評估的內涵與護理質控指標的緊密結合，使質量控制的結果能在細微之處找到改進護理工作的著力點[6]，從而推動護理質量的不斷提高。
參考文獻
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