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【摘要】人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以解除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)骨關(guān)節(jié)一定的活動度，使大多數(shù)股骨頸骨折、股骨頭壞死患者從病痛中解脫出來，重新站起來行走。手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練不僅可以幫助患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后療效，而且可以減少和預(yù)防各種并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 康復(fù) 護(hù)理
2009-2011年，我院共行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理報告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 2009-2011年我科共行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，男13例，女9例，年齡45-80歲，平均年齡59歲。其中股骨頸骨折18例，股骨頭無菌壞死4例。所用假體中進(jìn)口假體15例，國產(chǎn)假體7例，骨水泥固定假體17例，生物性固定假體5例。所用患者術(shù)后均及時行康復(fù)功能訓(xùn)練及護(hù)理。
1.2康復(fù)訓(xùn)練方法
1.2.1術(shù)后第1天即指導(dǎo)進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動，并進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背伸，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊-放松，依此循環(huán)。定時按摩下肢肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮以及深靜脈血栓形成。
1.2.2術(shù)后3-5天開始做CPM運(yùn)動。一般從20-30°開始，2次/d，1-2h/次，以后增加5-10°/d。術(shù)后2周達(dá)到屈髖90°。除CPM運(yùn)動外，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢直腿抬高訓(xùn)練，要求足跟離床20cm，在空中停頓5-10s再放下，如此反復(fù)。30-50下/次，3-4次/d。
1.2.3如假體為骨水泥固定，術(shù)后第3天即協(xié)助下床，在床邊站立；如為生物性固定，術(shù)后5-7d協(xié)助患者在不負(fù)重的情況下，扶雙拐練習(xí)站立，屈曲髖關(guān)節(jié)
1.2.4術(shù)后1周可扶拐行走，行走時患肢始終保持外展30°，指導(dǎo)家屬在旁守護(hù)以防意外。先用雙拐，再用單拐。3個月后棄拐自由行走。
1.3結(jié)果 本組22例患者術(shù)后3-6個月復(fù)查，生活自理完全獨(dú)立15例；生活自理大部分獨(dú)立6例，部分依賴1例。均無關(guān)節(jié)感染、脫位、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。
2 護(hù)理
2.1一般護(hù)理
2.1.1術(shù)后密切觀察生命體征與傷口出血 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)程長，易引起出血。術(shù)后應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)儀檢測血壓、心率、呼吸等變化；觀察傷口敷料以及傷口引流液量的變化。
2.1.2保持正確 患肢應(yīng)保持外展15°中立位，避免髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋，以免造成脫位。可在雙大腿之間放置軟枕或三角海綿，以防內(nèi)收；穿丁字鞋或行皮牽引。
2.1.3預(yù)防感染 術(shù)前應(yīng)注意休息，預(yù)防感冒、尿路感染等感染病灶；術(shù)前30min應(yīng)用抗生素；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后合理使用抗生素；加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高鈣、易消化食物；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等發(fā)生。
2.1.4 心理指導(dǎo) 術(shù)后患者常擔(dān)心切口裂開、出血、關(guān)節(jié)脫位、疼痛而不敢活動。護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通，反復(fù)強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性，幫助患者克服恐懼心理，使其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。
2.2出院康復(fù)指導(dǎo) 患者出院前應(yīng)指導(dǎo)其正確更衣方法（如穿褲時先患側(cè)后健側(cè)）；在術(shù)后3個月內(nèi)避免患側(cè)臥位，并保持患肢外展15-30°，術(shù)后6個月避免兩叉，不能坐低凳和馬桶或下蹲，不能坐位前傾取物，騎自行車時座位不能太低，避免過度屈髖；持續(xù)坐位不能>1h，需經(jīng)常走動、登高負(fù)重，術(shù)后6-8周避免性生活，定期復(fù)查。復(fù)查時間一般為：第1次術(shù)后1-2個月，第2次術(shù)后4個月，第3次為術(shù)后1年。
[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺骨折； 運(yùn)動康復(fù)
[中圖分類號] R493 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1005-0515（2011）-05-081-01
脛骨平臺骨折是骨傷科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重者常合并半月板、韌帶、排總神經(jīng)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)、疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖經(jīng)手術(shù)復(fù)位和固定，但在康復(fù)過程中每一個環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，都可影響療效，早期正確的功能鍛煉是直接影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。選自2005年8月～2010年8月隨訪185例手術(shù)治療脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的康復(fù)治療療效分析，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組185例，男122例，女63例；年齡13～68歲，平均43歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Hohl分類法，均為移位骨折，且平臺壓縮在2mm以上，劈裂骨折分離在5mm以上。根據(jù)Schatzker分類I型12例，Ⅱ型34例，Ⅲ型30例，Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型43例。其中右側(cè)79例，左側(cè)106例；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膝關(guān)節(jié)周圍損傷：其中側(cè)副韌帶損傷7例，前交叉韌帶損傷7例，半月板損傷8例，血管損傷2例。均采用持續(xù)硬膜外麻醉，在年齡、性別、病種等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。二組基數(shù)一致，具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 所有患者均在1周內(nèi)采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)X線片、CT三維重建檢查，對關(guān)節(jié)面塌陷的形狀和程度進(jìn)行充分評估。根據(jù)脛骨內(nèi)、外側(cè)塌陷分別采取內(nèi)外側(cè)弧形切口，充分暴露骨折部位，注意避免關(guān)節(jié)軟骨及其下的骨質(zhì)分離。對壓縮明顯的骨折取同側(cè)髂骨行)期植骨，將關(guān)節(jié)面連同其下的骨質(zhì)撬起，使關(guān)節(jié)面平整，將髂骨板填充在撬起的骨質(zhì)下缺損處。脛骨雙髁骨折，或粉碎性骨折應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，復(fù)位滿意后外側(cè)采用高爾夫鋼板，內(nèi)側(cè)加用“T”型或“L”型支持板行堅強(qiáng)內(nèi)固定，避免骨折的松動。活動關(guān)節(jié)檢查固定可靠后，關(guān)閉切口。
1.3 康復(fù)方法 對照組：患者術(shù)后臥床休息，常規(guī)給予抗感染、消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合等藥物治療。2～4周后根據(jù)骨折愈合情況，進(jìn)行適當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動及股四頭肌肌力訓(xùn)練等常規(guī)功能訓(xùn)練。術(shù)后第4個月開始逐漸負(fù)重步行練習(xí)。
實(shí)驗(yàn)組：首先制定個體化方案，根據(jù)患者骨折情況，固定方式，以及軟組織情況綜合評估患者康復(fù)運(yùn)動安全性評定得分，以此為依據(jù)制定出個性化的康復(fù)處方。對內(nèi)固定牢固的骨折，總分100分。71～100分運(yùn)動較為安全；41～70分運(yùn)動康復(fù)應(yīng)慎重；0～40分以肌肉等長收縮為主，不宜早期等張收縮。
1.3.1 71～100分之間者術(shù)后 即進(jìn)行股四頭肌、踝泵練習(xí)，繩肌等長收縮訓(xùn)練，在不增加疼痛的前提下盡可能多做。>500～1000次/d。術(shù)后1～7d：如疼痛不明顯可開始直腿抬高練習(xí)以避免腿部肌肉過快萎縮，疼痛明顯則可推遲數(shù)天。(1)直抬腿練習(xí)；(2)側(cè)抬腿練習(xí)：10次/組，10～15s/次，每次間隔5s，4～6組/日；(3)后抬腿練習(xí)：30次/組，組間休息5s，4～6組1d。術(shù)后24h在牢固內(nèi)固定基礎(chǔ)上及術(shù)后保留硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛的情況下進(jìn)行，術(shù)后1～3d終止角度不超過40°，術(shù)后3d停止使用止痛劑，術(shù)后4d應(yīng)平均每1～2d增加10°，2～3次/d，60min/次，一直鍛煉到膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°后停止CPM機(jī)鍛煉。術(shù)后4～6周：根據(jù)具體情況開始膝關(guān)節(jié)的伸展練習(xí)。術(shù)后6～12周開始負(fù)重練習(xí)，必須經(jīng)過X線檢查，在骨折愈合允許的前提下，術(shù)后6周由1/4體重1/3體重負(fù)重，術(shù)后8周1/3體重10周1/2體重2/3體重，12周4/5體重100%體重逐漸過渡。可在踩秤上進(jìn)行量化，逐步增加負(fù)重量，5min/次，2～3次/d。
1.3.2 41～70分之間者骨折欠穩(wěn)定，骨折固定欠可靠，或軟組織損傷較重者，術(shù)后即進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，5s/次，15min/組，3組/d。術(shù)后1周開始直腿抬高訓(xùn)練，CPM機(jī)輔助鍛煉，具體方法同前。于術(shù)后2周開始肌肉等張收縮；術(shù)后10～12周開始負(fù)重練習(xí)。
1.3.3 0～40分之間者骨折極不穩(wěn)定，固定可靠性差或軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)后亦進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，但須慎重。術(shù)后2～4周，待軟組織恢復(fù)較好后開始等張訓(xùn)練，同時注意心理康復(fù)：了解患者的思想情況，減輕患者思想顧慮，讓患者明白功能鍛煉的目的、方法和注意事項(xiàng)，化被動為主動。此類患者負(fù)重練習(xí)須適時推后，因有發(fā)生再骨折及內(nèi)固定斷裂可能。大都在3個月開始負(fù)重練習(xí)。
1.4 療效分析分別于術(shù)后6、12個月進(jìn)行隨防。 采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(the hospital for special surgery knee-rating score)：總分100分，優(yōu)：≥85，良：70～84，可：60～69，差：≤59。分別統(tǒng)計兩組HSS得分及根據(jù)得分，70計算優(yōu)良率(%)。
2 統(tǒng)計學(xué)分析
應(yīng)用SPSS12.0軟件，對兩組HSS得分采用單因素ANOVA分析，優(yōu)良率采用x檢驗(yàn)，P
3 結(jié)果
所有患者均獲隨訪，骨折愈合時間平均5個月，術(shù)后6、12個月康復(fù)組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分及優(yōu)良率均顯著高于對照組。6個月膝關(guān)節(jié)功能比較，實(shí)驗(yàn)組81例，HSS77.3±13.5，優(yōu)61例，良15例，可3例，差2例，優(yōu)良率77%；對照組80例，HSS69.6±11.4，優(yōu)45例，良24例，可9例，差2例，優(yōu)良率56%，（P
4 討論
脛骨平臺骨折是臨床骨科的常見病與多發(fā)病。臨床上因缺乏合理、規(guī)范、系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練程序和方法，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直而致功能部分或全部喪失的患者并不少見，對于塌陷骨折，因康復(fù)訓(xùn)練不合理而造成再塌陷者，臨床時有發(fā)生，文獻(xiàn)亦有報道。本實(shí)驗(yàn)中兩組病例均出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，其中對照組2例：1例為骨折不愈合造成，另外1例為患者過早負(fù)重造成。康復(fù)組中有3例內(nèi)固定斷裂：1例為內(nèi)固定安放位置不當(dāng)，另外2例為骨折不愈合所造成。所有患者均采取內(nèi)固定取出，同時植骨加長鋼板內(nèi)固定。另外，對脛骨平臺骨折患者，不論是何損傷類型，康復(fù)訓(xùn)練時均應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，不能急于求成。骨折的治療一方面要恢復(fù)受累骨骼的解剖關(guān)系，并在正確的解剖關(guān)系上得到愈合，即復(fù)位、固定。然而，骨骼正確解剖關(guān)系的恢復(fù)和骨折的愈合并不是骨折治療的全部。臨床常見骨折復(fù)位很滿意，骨折也愈合良好，但病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能并不好。有研究表明脛骨平臺骨折的預(yù)后與骨折類型、皮膚條件、隨訪時間、使用不同內(nèi)固定器械有一定關(guān)系。因此如何進(jìn)行安全而又積極的康復(fù)訓(xùn)練是困惑醫(yī)生和患者的一個難題。為此，作者針對以上亟待解決的問題，開展多中心隨機(jī)、單盲等先進(jìn)研究手段，克服臨床研究干擾因素多等實(shí)際困難，探索出一套以骨折的穩(wěn)定性、固定的可靠性、軟組織的完整性3個方面來綜合考慮早期運(yùn)動康復(fù)安全性，設(shè)計“骨折病人早期運(yùn)動康復(fù)安全性評定量表”(表)，制定出因人、因病、因時的康復(fù)運(yùn)動處方，并在多中心推廣應(yīng)用，取得良好的臨床療效[2]。并于2008年11月出版《骨科運(yùn)動康復(fù)》，用以指導(dǎo)骨科安全運(yùn)動康復(fù)。
本實(shí)驗(yàn)在術(shù)后6、12個月按照HSS評分，發(fā)現(xiàn)康復(fù)組膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，提示根據(jù)“骨折病人早期運(yùn)動康復(fù)安全性評定量表”，制定出因人、因病、因時的康復(fù)運(yùn)動處方進(jìn)行積極康復(fù)是安全而又有效的。因此，作者認(rèn)為100分制運(yùn)動療法評定是合理可行的，可以作為運(yùn)動康復(fù)的安全性評定參考。
表 骨折病人運(yùn)動康復(fù)安全性評定大綱(總分100分)
骨科其他疾病參照此表評定。本表為體內(nèi)承重長骨手術(shù)后的評定參考值，脊柱骨盆等參照評定。71～100分運(yùn)動康復(fù)較安全；41～70分運(yùn)動康復(fù)應(yīng)慎重；0～40分以肌肉等長收縮為主,不宜等張收縮。
參考文獻(xiàn)
[1] 戴閩.骨科運(yùn)動康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:11-46.
關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 康復(fù) 護(hù)理
2009-2011年，我院共行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理報告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 2009-2011年我科共行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，男13例，女9例，年齡45-80歲，平均年齡59歲。其中股骨頸骨折18例，股骨頭無菌壞死4例。所用假體中進(jìn)口假體15例，國產(chǎn)假體7例，骨水泥固定假體17例，生物性固定假體5例。所用患者術(shù)后均及時行康復(fù)功能訓(xùn)練及護(hù)理。
1.2康復(fù)訓(xùn)練方法
1.2.1術(shù)后第1天即指導(dǎo)進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動，并進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背伸，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊-放松，依此循環(huán)。定時按摩下肢肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮以及深靜脈血栓形成。
1.2.2術(shù)后3-5天開始做CPM運(yùn)動。一般從20-30°開始，2次/d，1-2h/次，以后增加5-10°/d。術(shù)后2周達(dá)到屈髖90°。除CPM運(yùn)動外，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢直腿抬高訓(xùn)練，要求足跟離床20cm，在空中停頓5-10s再放下，如此反復(fù)。30-50下/次，3-4次/d。
1.2.3如假體為骨水泥固定，術(shù)后第3天即協(xié)助下床，在床邊站立；如為生物性固定，術(shù)后5-7d協(xié)助患者在不負(fù)重的情況下，扶雙拐練習(xí)站立，屈曲髖關(guān)節(jié)<60°，并保持患肢外展。下床時，患肢先下床，患側(cè)上肢取拐，再健側(cè)下床，健側(cè)上肢扶拐，然后扶雙拐站立。
1.2.4術(shù)后1周可扶拐行走，行走時患肢始終保持外展30°，指導(dǎo)家屬在旁守護(hù)以防意外。先用雙拐，再用單拐。3個月后棄拐自由行走。
1.3結(jié)果 本組22例患者術(shù)后3-6個月復(fù)查，生活自理完全獨(dú)立15例；生活自理大部分獨(dú)立6例，部分依賴1例。均無關(guān)節(jié)感染、脫位、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。
2 護(hù)理
2.1一般護(hù)理
2.1.1術(shù)后密切觀察生命體征與傷口出血 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)程長，易引起出血。術(shù)后應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)儀檢測血壓、心率、呼吸等變化；觀察傷口敷料以及傷口引流液量的變化。
2.1.2保持正確 患肢應(yīng)保持外展15°中立位，避免髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋，以免造成脫位。可在雙大腿之間放置軟枕或三角海綿，以防內(nèi)收；穿丁字鞋或行皮牽引。
【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換 康復(fù)訓(xùn)練 功能恢復(fù)
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)病變的主要方法。2006年9月至2008年11月在我科首次實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者94例，對其術(shù)后早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人94例，觀察組47例，男24例，女23例，平均年齡 67.5歲。對照組47例，男25例，女22例，平均年齡66.5歲。兩組年齡、性別、病情、并存疾病及嚴(yán)重程度、手術(shù)方式比較，差異均無顯著性意義（均P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組訓(xùn)練方法
行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)項(xiàng)訓(xùn)練，即手術(shù)當(dāng)天保持術(shù)側(cè)肢體外展30°中立位，穿防旋鞋。術(shù)后第2天在病人能耐受的情況下，指導(dǎo)病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉；協(xié)助患者從足跟開始做壓力遞減的小腿部肌肉擠壓運(yùn)動和股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后臥床2周，臥床期間膝關(guān)節(jié)練習(xí)器訓(xùn)練，2次/d，1h/次，逐漸增加訓(xùn)練時間，一般增至6h/d。
1.2.2 觀察組訓(xùn)練方法
1.2.2.1 心理康復(fù) 詳細(xì)了解患者的心態(tài)反應(yīng)，針對性給予心理疏導(dǎo)，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除不良情緒，術(shù)前護(hù)士針對患者的不同心理特點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)，耐心全面地講述患者所需要的知識，恰當(dāng)?shù)卣f明手術(shù)治療的目的、意義、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及早期功能鍛煉的意義，系統(tǒng)進(jìn)行心理及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，使患者以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
1.2.2.2 術(shù)后訓(xùn)練法 (1)常規(guī)項(xiàng)訓(xùn)練同對照組。術(shù)后第1天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。病人仰臥位，緩慢將患肢足跟向臂部滑動，使髖屈曲，足尖保持向上，指導(dǎo)者一手托患者足跟部，一手扶膝部，防患肢內(nèi)收內(nèi)旋，保持屈曲位持續(xù)5s，放松5s，逐漸增大屈曲角度，不超過90°，10-20次/組，3組/d。 (2)術(shù)后第2天增加髖關(guān)節(jié)推位訓(xùn)練，即伸直雙下肢，先使術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)下移，對側(cè)髖關(guān)節(jié)上提，從而使術(shù)側(cè)下肢顯得比對側(cè)長，保持該姿勢5-7s，然后雙側(cè)交替，3次/d，每次10min。托馬斯伸展訓(xùn)練，即對側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動伸直動作，充分伸展屈肌及關(guān)節(jié)囊前部。在病人能耐受的情況下，做屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)，即坐位，拉住床上支架做上身左右搖擺動作（臀部不可離床），5-7次/組，2組/d。(3）術(shù)后第3-7天繼續(xù)上述訓(xùn)練。拔除引流管后，X線攝片無異常時協(xié)助病人站立。幫助病人雙手支撐床坐起，健肢屈曲，患肢伸直，移動軀體至患側(cè)床邊，病人轉(zhuǎn)動至雙腿下垂坐立位時，稍坐片刻，無不適時，再拄雙拐站起。根據(jù)病人情況制定步行計劃，逐漸增加步行距離。(4)術(shù)后1-2周，主要加強(qiáng)髖部活動度的訓(xùn)練，進(jìn)一步提高肌力。即髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位，彎腰屈髖，以下頜觸及患側(cè)膝關(guān)節(jié)；雙下肢分開站立，左右搖擺骨盆，使髖關(guān)節(jié)交替外展內(nèi)收。(5)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者單獨(dú)離床活動、上下樓梯訓(xùn)練，講明術(shù)后6個月內(nèi)不坐矮凳子，不可重疊雙腿；彎腰屈髖不超過90°；側(cè)臥時兩腿之間要放枕頭保護(hù)，站立時患肢外展；以防止髖關(guān)節(jié)因過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋而造成脫位；避免進(jìn)行重體力勞動及劇烈體育運(yùn)動等。
1.3 評價方法
康復(fù)訓(xùn)練4周后，對患者患肢功能恢復(fù)進(jìn)行評價，以吃飯、穿衣、洗澡、入廁此4項(xiàng)活動為評價指標(biāo)，全部自理為生活自理；1項(xiàng)或多項(xiàng)需部分幫助為生活部分自理；1項(xiàng)或多項(xiàng)需要全部幫助為生活不能自理，生活全部自理和部分自理患者統(tǒng)計為有效。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料用％率表示，組間進(jìn)行x2檢驗(yàn)，顯著性水平為P
2 結(jié)果
兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，觀察組（55.3%）明顯優(yōu)于對照組（27.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且并發(fā)癥的發(fā)生觀察組明顯少于對照組。
3 討論
心理康復(fù)可以幫助患者消除恐懼和緊張心理，樹立正確觀念，激發(fā)熱情，充分調(diào)動主觀能動性，使其以良好的情緒接受康復(fù)治療；正確擺放及被動和主動運(yùn)動等能促進(jìn)患肢血液循環(huán)，刺激本體感受器，誘發(fā)反射沖動，能有效的預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈栓塞，提高患肢肌力保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快康復(fù)進(jìn)程，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位，延長人工關(guān)節(jié)使用壽命，提高患者關(guān)節(jié)功能。本文結(jié)果提示，術(shù)后早期正確的康復(fù)訓(xùn)練可以幫助病人盡早恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)十分重要，對減少并發(fā)癥有極大的促進(jìn)作用。
參 考 文 獻(xiàn)
【摘要】目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期進(jìn)行科學(xué)功能康復(fù)訓(xùn)練的效果。方法 對2005年5月至2009年5月我科施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)49例病人的圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 49例患者按Charnley標(biāo)準(zhǔn)評分,療效判定優(yōu)25例,良18例,可6例,優(yōu)良率88%。結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期進(jìn)行良好的康復(fù)訓(xùn)練、可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),達(dá)到滿意療效。
【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié);置換術(shù);康復(fù)訓(xùn)練
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)是骨科治療的一個重要環(huán)節(jié)。針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需長時間臥床休息,并發(fā)癥多及傷肢功能恢復(fù)慢的特點(diǎn),我科總結(jié)多年來49例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為術(shù)后及時的康復(fù)治療和正確的功能鍛煉,對防止術(shù)后并發(fā)癥,恢復(fù)傷肢功能,提高生活質(zhì)量起到了重要作用,現(xiàn)報告如下。
1 術(shù)前功能鍛煉
術(shù)前的康復(fù)鍛煉是術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ),對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者說明術(shù)后為防假體脫位,要采取正確的。(1)指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法:等長收縮練習(xí)。踝關(guān)節(jié)背屈,繃緊腿部肌肉10秒后放松,再繃緊放松,以此循環(huán)。等張收縮練習(xí),做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動、小腿下垂床邊的踢腿練習(xí)。直腿抬高時要求足跟離床20cm,空中停頓5～10秒后放松。(2)關(guān)節(jié)活動練習(xí):指導(dǎo)其健肢、患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動,患肢屈膝屈髖時,髖關(guān)節(jié)屈曲度45°,并避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋。(3)指導(dǎo)患者正確使用拐杖或助步器。
2 術(shù)后擺放
術(shù)后取平臥位,使患肢外展15～30°中立位,在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊,以防患肢過度屈曲和伸直;患側(cè)穿“丁”字鞋固定,雙腿之間用軟枕分開,避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋,而造成假體后脫位。協(xié)助患者正確翻身,為了防止刀口疼痛和假體脫出,最好向健側(cè)翻身,先使雙下肢髖、膝處于15～30°屈曲狀態(tài),兩腿之間夾個軟枕,專人用手掌保護(hù)患肢髖關(guān)節(jié)后方,防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收而引起假體脫出,患者上身用力,和協(xié)助翻身人員形成合力,同時向健側(cè)翻轉(zhuǎn),背部、臀部及患肢腳部給于軟枕支撐,以保持舒適而安全的側(cè)臥。
3 康復(fù)訓(xùn)練
3.1 術(shù)后第1天康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)病人進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動,并進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,踝關(guān)節(jié)背屈,每個動作保持收縮狀態(tài)10s,然后放松5s,再繃緊、放松,以此循環(huán)。每組20次～30次,每天2組或3組。指導(dǎo)病人在活動的同時進(jìn)行深呼吸,自我調(diào)整呼吸運(yùn)動,預(yù)防肺部并發(fā)癥[1]。
3.2 術(shù)后第2天的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢直腿抬高訓(xùn)練,但不能大于30°,要求足跟離床20cm,在空中停頓5s～10s再放下,如此反復(fù)。每組30～40次,每天3組或4組。
3.3 術(shù)后第3～4天,患者取半坐位,可將床頭抬高30～45°,做股四頭肌、繩肌、臀中肌的等長、等張收縮練習(xí),保持肌肉張力,膝下墊軟枕,可以做輕柔的髖關(guān)節(jié)屈伸活動,注意屈髖
3.4 術(shù)后第5天進(jìn)行抬臀訓(xùn)練,在完成此動作時應(yīng)注意在膝下墊枕使髖屈曲10～20°,護(hù)士的雙手托住雙側(cè)髖關(guān)節(jié),防止動作完成的過程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。
3.5 術(shù)后6～7天,進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí):可借助CPM 機(jī)完成被動屈髖15～30°,并逐漸由被動向主動加輔助到完全主動過渡。
3.6 術(shù)后2周后的康復(fù)功能訓(xùn)練
3.6.1 采用主動活動及抗阻練習(xí),訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)外展肌群肌力,并進(jìn)行髖外旋及內(nèi)收功能練習(xí)。
3.6.2 一般情況下,行骨水泥全髖患者,術(shù)后5～7天起可以開始扶雙拐或助步器練習(xí)下地;行非骨水泥全髖患者,術(shù)后3～4周起可以開始扶雙拐或助步器練習(xí)下地。下床方法:先將病人移至健側(cè)肢體床邊,健側(cè)腿先離床并使腳著地,患肢外展,屈髖
4 出院指導(dǎo)
出院時要對病人及家屬做好系統(tǒng)的出院指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員及時隨訪是防止晚期并發(fā)癥和延長假體使用壽命的重要措施[2]。
4.1 飲食 出院后要平衡膳食,多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食,少刺激性食物。
4.2 休息 每天保證充足睡眠,保持心情舒暢,有利于健康的恢復(fù)。
4.3 向病人及家屬交待髖關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù) (1)術(shù)后6個月內(nèi)禁忌盤腿、翹二郎腿,禁坐矮板凳,入廁禁止蹲坑,避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋動作。(2)3個月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲>90°。(3)術(shù)后1～3周禁止患側(cè)下肢負(fù)重,術(shù)后第4周可部分負(fù)重,3個月內(nèi)過渡到完全負(fù)重。(4)減少任何增加髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的動作,如禁止跑步、跳躍和舉重物等(禁止患者做上述運(yùn)動并不代表患者無能力完成此類運(yùn)動),目的是為了保護(hù)假體及延長假體壽命。必要時,可做這些動作[3]。(5)無論站立或坐位,彎腰不要超過90°。(6)主張穿著方便防滑平底鞋。(7)注意減肥,防超體重。
4.4 如出現(xiàn):傷口滲液,或紅、腫、熱、痛、體溫高于38.5℃,髖部疼痛、外傷等,立即就醫(yī)診治。
4.5 活動 可從事日常家務(wù)勞動集體活動,避免從事重體力勞動及劇烈體育運(yùn)動。
4.6 復(fù)查 術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查,以后每1年復(fù)診1次。出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的任何異常情況均應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)查或與醫(yī)生聯(lián)系。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 趙云鶴,朱延兵,王偉華.股骨頸骨折病人的護(hù)理.國外醫(yī)學(xué)•護(hù)理學(xué)分冊,1998,17:12-14.
隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已成為股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病常見的治療方法[1]。THA可以及時、有效地緩解疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能，改善病人的日常生活能力。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)病人功能康復(fù)的重要方法。本院2008年6月～2010年12月，對80例人工髖關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，取得滿意的效果，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理體會報告如下。
1 臨床資料
本組80例，男36例，女44例。年齡42～90歲，平均年齡69.5歲。骨折類型：頭下型骨折36例，經(jīng)頸型骨折40例，基底部骨折4例；Garden分型：GardenⅡ型21例，GardenⅢ、Ⅳ59例；20例合并糖尿病，18例合并高血壓、肺部感染等其它疾病。63例行人工全髖關(guān)節(jié)置換，17例行人工股骨頭置換，其中全髖置換組采用非骨水泥型假體20例，混臺型6例，骨水泥型37例。
2 康復(fù)護(hù)理
2.1 心理護(hù)理:病人常擔(dān)心切口裂開、出血、關(guān)節(jié)脫位、疼痛而不敢活動，我們主動與病人溝通，反復(fù)強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使其認(rèn)識到只有早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練才能取得較好的手術(shù)效果。同時幫助病人控制和調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，告之樂觀的精神狀態(tài)有益于康復(fù)，使病人以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本組有7例病人急于求成，術(shù)后要求馬上活動，我們指導(dǎo)其掌握合適的訓(xùn)練方法，循序漸進(jìn)，量力而行；5例過于謹(jǐn)慎的病人，術(shù)后不敢活動，我們消除其疑慮，鼓勵并幫助訓(xùn)練，最終所有病人均以良好的心理狀態(tài)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
2.2 飲食護(hù)理:60歲以上的老年人脾胃虛弱、胃腸道功能減退。易引起低蛋白血癥、貧血，造成術(shù)后組織修復(fù)能力低下，致傷口感染或愈合不良，因此改善營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)抵抗力是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。飲食中應(yīng)遵循“軟、精、細(xì)”的原則，適當(dāng)給予高蛋白、高維生素、高鈣、低脂易消化的食物，并鼓勵患者多飲水，多吃水果，保持大便通暢，預(yù)防尿路感染。對胃納差、進(jìn)食少的患者，采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的方法改善全身狀況。本組有12例患者采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的方法。
2.3 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)
2.3.1 訓(xùn)練床上排便:術(shù)前3 d練習(xí)用便盆在床上大小便，以防術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留及便秘。使用便盆時，將骨盆整體托起，從健側(cè)置人便盆，不可牽拉、抬動患體，以免造成假體脫位。
2.3.2 患肢康復(fù)訓(xùn)練:指導(dǎo)病人入院后即行患肢康復(fù)訓(xùn)練，如股四頭肌等長收縮：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10 s后放松，再繃緊一放松，如此循環(huán)。直腿抬高運(yùn)動：伸直膝關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)，足跟離床20cm，空中停頓10 S后放松10 S。小腿下垂床邊的踢腿運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動等。本組有9例因年齡較大直腿抬高運(yùn)動做不到位，空中停頓時間
2.3.3 臀部肌肉訓(xùn)練方法：無外展受限的患者取健側(cè)臥位，指導(dǎo)做外展髖關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，外展受限的患者，協(xié)助其做外展髖關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，30～50次／組，3～4組／d。
2.4 預(yù)防并發(fā)癥
2.4.1 預(yù)防下肢靜脈血栓形成:下肢靜脈血栓的形成是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后1～4 d是靜脈血栓形成的高峰期，大部分發(fā)生在股靜脈。本組80例均預(yù)防性使用速避凝，其中52例使用速避凝0.4 ml(0.4 ml／瓶)臍周皮下注射預(yù)防性用藥3d，18例高危病人預(yù)防性用藥7 d。同時麻醉作用一消失即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。80例術(shù)后均未使用止血藥，以減少因止血藥可促進(jìn)血液凝固而增加血栓危險的發(fā)生。經(jīng)密切觀察，本組無下肢深靜脈血栓形成發(fā)生。
2.4.2 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位:術(shù)后避免患側(cè)臥位，患肢保持外展20°～30°中立位。平臥時兩腿間放置“T”形墊，患足穿“丁”字鞋，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋。搬運(yùn)病人時，一人托住患側(cè)髖部和下肢，使患肢保持外展中立位，另一人托住健側(cè)髖部和下肢，其余人協(xié)助，避免動作不協(xié)調(diào)而致髖關(guān)節(jié)脫位[2]。本組1例因病人不合作，患側(cè)臥位后致髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引后復(fù)位。
2.4.3 預(yù)防感染:除術(shù)前及時治療感染病灶外，術(shù)后重視各項(xiàng)無菌操作。與有感染傷口病人分開病室，防止交叉感染。每2h翻身、叩背一次。指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽，對年老體弱者常規(guī)給予霧化吸入每天2次；保持引流管通暢，觀察切口滲液情況，合理使用抗生素，觀察體溫變化，監(jiān)測血常規(guī)；對留置導(dǎo)尿管者應(yīng)加強(qiáng)會陰護(hù)理，每天用碘伏消毒會陰，指導(dǎo)多飲水，定時開放導(dǎo)尿管，爭取術(shù)后2～3d內(nèi)盡早拔除導(dǎo)尿管口。本組有3例患者術(shù)后4d傷口紅腫，予以碘伏濕敷換藥后，順利拆線。本組均無泌尿系感染及墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。
2.4.4 預(yù)防壓瘡:病人因術(shù)后疼痛不愿多動等原因，全身骨突部位極易發(fā)生壓瘡，因此，術(shù)后應(yīng)臥氣墊床，每隔2～4 h讓病人借助床上牽引架及健側(cè)肢體輕輕抬高臀部，緩解壓力，用50％紅花酒精按摩或溫水擦拭骶尾部及骨突部位的皮膚，保持床單位的干燥、平整。本組病人無壓瘡發(fā)生。
2．5 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法
2.5.1 手術(shù)當(dāng)天麻醉作用消失后即進(jìn)行患側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)主動伸屈運(yùn)動，按摩下肢肌肉3～4次／d，10 min／次，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。
2.5.2 術(shù)后第一天開始進(jìn)行雙上肢伸屈運(yùn)動及深呼吸運(yùn)動，以鍛煉上肢肌力，保持呼吸功能正常。同時進(jìn)行患肢股四頭肌、臀肌等長收縮訓(xùn)練，30～50次／組，3～4組／d。
2.5.3 術(shù)后2～3 d拔除引流管后，將床頭抬高45°～60°。練習(xí)坐位，4～6次／d，20～30 min／次。患肢開始做CPM機(jī)運(yùn)動，一般從20°～30°開始，2次／d，2 h／次，以后每天增加5°～10°。術(shù)后2周要求達(dá)到屈髖90。(但不能>90°)，本組除10例外均能達(dá)到。除CPM機(jī)運(yùn)動外，還進(jìn)行患肢直腿抬高訓(xùn)練，30～50次／組，3～4組／d。
2.5.4 術(shù)后3～7d練習(xí)床邊站立，雙上肢用力支撐練習(xí)步架上，雙下肢稍后移,然后囑病人抬頭，挺胸，做骨盆前移動作，每日3次或4次，每次10～15min。骨盆左右搖擺練習(xí)：扶雙拐或習(xí)步架，上肢負(fù)重，同時雙下肢伸直，置輕度外展位，站穩(wěn)后左右搖擺骨盆，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替外展，內(nèi)收，每日3次，每次10～15min屈髖練習(xí)：患肢踏于一定高度的木凳上。上身慢慢前傾，每日3次或4次，每次15～20下，通過調(diào)整木凳的高度增加曲髖角度；術(shù)后8～14d可開始扶雙拐或習(xí)步絮下地進(jìn)行負(fù)重行走練習(xí)。每日3次或4次，每次50～100步．以后逐漸增加，每次步行后休息15～30min。需在醫(yī)生保護(hù)下進(jìn)行，以不使病人感到疲勞為度。骨水泥型術(shù)后1周后即可，非骨水泥型適當(dāng)推遲l周。行走練習(xí)主要注重步態(tài)訓(xùn)練：開始時囑患者雙手持助步器，雙眼平視，腰背伸直站立lmin。待站穩(wěn)后向前行走，步態(tài)自然，行走時不要拖步，不要跛行。每日2次，每次5～10m逐漸增加，待助步器行走能保持平衡和穩(wěn)定。
2.5.5 出院指導(dǎo)選擇病人出院前1天及出院當(dāng)天有家屬在旁時進(jìn)行出院指導(dǎo)。(1)指導(dǎo)患者堅持按出院前訓(xùn)練方法在床上或站立時進(jìn)行，逐漸增加訓(xùn)練時間和訓(xùn)練強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)腫脹和疼痛；(2)術(shù)后3～6周可逐漸恢復(fù)輕微的日常活動，避免劇烈的體育運(yùn)動；(3)術(shù)后6周內(nèi)注意做到“六不要”，即不要雙叉；不要患側(cè)臥位，側(cè)臥時患部前后各放一軟枕；不要坐軟沙發(fā)或矮凳子；不要彎腰拾東西；不要在床上屈膝而坐；不要使用蹲廁，使用坐廁時防止身體前傾；(4)3個月內(nèi)扶拐免負(fù)重行走，穿防滑平底鞋，注意安全，防止摔倒；(5)加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)理，防止感染；(6)復(fù)診時間為術(shù)后1．5～2個月，有異常情況應(yīng)及時就診。
3 結(jié)果
本組80例病人經(jīng)過術(shù)后隨訪3～6個月，完全恢復(fù)正常生活和工作的有47例，生活能完全自理的有11例，生活能大部分自理的有20例，部分依賴的3例。80例患者均無關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。
4 討論
THA的目的在于緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，從而提高病人的生活質(zhì)量。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)訓(xùn)練意識淡薄、依賴性強(qiáng)、主動性差，對醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)往往不能按期完成。在護(hù)理過程中要不厭其煩地向病人講解康復(fù)訓(xùn)練的意義及主動活動練習(xí)的重要性。通過幫助病人建立正確的康復(fù)訓(xùn)練意識，并采取辨證施護(hù)的康復(fù)指導(dǎo)方法，使病人按計劃進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉，才能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折；手法復(fù)位；內(nèi)固定手術(shù)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.114文章編號：1004-7484（2014）-01-0108-02
踝關(guān)節(jié)由于其特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，是人體最容易發(fā)生骨折的關(guān)節(jié)部位之一，鑒于踝關(guān)節(jié)的重要生理作用，骨折后嚴(yán)重影響患者的正常生理運(yùn)動，大大降低了患者的生活質(zhì)量[1-2]，為了對比保守治療比照手術(shù)治療應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折的臨床價值，筆者回顧性總結(jié)我院收治踝關(guān)節(jié)骨折患者44例資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料本研究資料對象來自于2011年1月——2013年2月期間我院收治踝關(guān)節(jié)骨折患者44例資料，其中包括男性30例，女性14例，年齡范圍為25歲-55歲，平均年齡為（34.1±17.9）歲，所有患者入院治療前均有踝關(guān)節(jié)不同程度疼痛臨床表現(xiàn)，可明顯看到關(guān)節(jié)部位的腫脹和淤血現(xiàn)象，另有嚴(yán)重者可聽到骨擦感。統(tǒng)計資料入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X線影像學(xué)檢查結(jié)果確診為踝關(guān)節(jié)骨折。其中有20例為交通事故致傷，有11例為運(yùn)動扭傷，有8例為墜落致傷，另5例為滑傷。統(tǒng)計資料排除標(biāo)準(zhǔn)：排除妊娠期婦女，排除合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或者其他對手術(shù)治療耐受性極差患者。分組方法：44例資料按照治療方法不同分為兩組：選擇開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的22例為觀察組，選擇手法復(fù)位保守治療的22例為對照組，兩組骨折患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者在不同的治療方法治療后的療效結(jié)果具有可比性。
1.2治療方法觀察組患者手術(shù)方法：手術(shù)時保持仰臥位，術(shù)前均行硬膜外麻醉方法進(jìn)行麻醉，內(nèi)側(cè)踝部骨折患者用標(biāo)準(zhǔn)切口來顯露出踝部的骨折部位，外側(cè)踝部骨折患者選擇外側(cè)入路，兩種方法都為了能夠充分顯露下脛腓聯(lián)合，確保手術(shù)的順利完成。手術(shù)中對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù)固定的順序以此為后踝，外踝，內(nèi)踝，最后下脛腓聯(lián)合（也可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整為后踝，內(nèi)踝，外踝，最后下脛腓聯(lián)合的順序）。手術(shù)中對外踝的固定可以采用螺絲釘或者鋼板，對內(nèi)踝的可以采用空心釘。固定完成后，對下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定患者可以在相應(yīng)部位植入下脛腓聯(lián)合螺釘。手術(shù)后常規(guī)抗生素治療，小腿部位用石膏固定一個月左右。拆除石膏后進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。對照組根據(jù)患者骨折情況，逆致傷的受力方向進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后通過石膏固定，另外對患者進(jìn)行中藥治療和相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。
1.3療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Baird—Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)：評分內(nèi)容主要包括疼痛情況，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、患者的運(yùn)動能力和X線結(jié)果，總分>90分者為優(yōu)秀，80
1.4觀察指標(biāo)患者治療后按照文中評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，另外統(tǒng)計患者出院時的住院時間和治療費(fèi)用并以組為單位計算平均值。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法選擇spss19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行分析，對平均值資料的組間比較方法選擇t檢驗(yàn)，以a=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)行雙邊檢驗(yàn)。
2結(jié)果
觀察組患者治療后Baird—Jackson評分優(yōu)良率為[81.8%（18例/22例）]，與對照組評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者平均住院時間為（8.1±2.2）d，平均住院費(fèi)用為（3138.2±380.1）元，均明顯低于對照組統(tǒng)計資料（P
3討論
由本研究統(tǒng)計結(jié)果可以看出：采用保守復(fù)位手法治療后，患者Baird—Jackson評分結(jié)果與手術(shù)治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩種治療方法在療效結(jié)果方面具有相似的臨床應(yīng)用價值，但手術(shù)治療患者住院時間和治療花費(fèi)明顯低于對照組，更有利于節(jié)省醫(yī)療資源和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體更優(yōu)秀的臨床應(yīng)用價值。
對踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療的主要目的是要盡量復(fù)原患者正常的踝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)，同時要在患者日后骨折的愈合過程中保持骨折部位的復(fù)位，治療后嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并盡可能早的開始功能活動，以便能夠更優(yōu)秀的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動功能（晚期的功能鍛煉可能會使部分肌肉萎縮，影響康復(fù)效果）[3-4]。患者骨折部位復(fù)位之后，對內(nèi)踝部位的固定一般是通過張力帶鋼絲和螺釘固定，而對外踝的固定一般是通過鋼板和螺釘。對于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者在固定骨折部位之后，仍然存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象的，則要進(jìn)行下脛腓的固定手術(shù)，然后再開始康復(fù)計劃。
參考文獻(xiàn)
[1]許宋鋒，于秀淳，徐明，等.保留關(guān)節(jié)的瘤段切除酒精滅活再植術(shù)在膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2012，06（3）：12-15.
[2]辛景義，劉忠玉，嚴(yán)成淵，等.踝關(guān)節(jié)骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的臨床特點(diǎn)及治療方法[J].中華骨科雜志，2013，33（4）：398-402.
【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；護(hù)理康復(fù)
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理難度大，尤其是老年人因各種臟器功能呈現(xiàn)不同程度的衰退。機(jī)體免疫功能和耐受性降低，易出現(xiàn)并發(fā)癥，我科自2004年2月～2008年1月手術(shù)期積極處理，疾病恢復(fù)快，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下：
臨床資料
本組37例，男26例，女11例，年齡58～84歲，平均71歲，病史最長20年，最短2個月，平均住院23天，隨訪最長1年，最短3個月。所患疾病為人工股骨頭置換術(shù)后假體塌陷松動翻修術(shù)19例，嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，股骨頸陳舊性骨折7例，股骨頭壞死3例（Ⅲ～Ⅳ期）強(qiáng)制性脊柱炎2例。
1 術(shù)前護(hù)理
1.1 心理護(hù)理：術(shù)前應(yīng)詳細(xì)介紹麻醉方式、手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)，針對老年病人的心理特征主動與病人溝通給病人以關(guān)心理解和安慰。充分利用典型病例的作用，讓病人之間互相溝通，成功病例現(xiàn)身說法給他們的心理護(hù)理帶來積極的影響。形成良性循環(huán)，消除患者的緊張心理，減輕恐懼感，取得患者的良好配合。
1.2 患者準(zhǔn)備：協(xié)助做好各種必要的檢查如血尿便常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心肺功能等查好血型備血，做藥敏試驗(yàn)。
1.3 練習(xí)：術(shù)前的康復(fù)鍛煉是術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者說明術(shù)后為防假體脫位要采取正確的。訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法，包括等長和等張收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、為防止肌肉萎縮須行股四頭肌舒鎖運(yùn)動。繃緊腿部肌肉10秒后放松，再繃緊放松如此循環(huán)，每天（10-30）次，指導(dǎo)正確使用拐杖等一系列的訓(xùn)練程序，使37例病例都能很好配合訓(xùn)練。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1 生命體征的觀察：系統(tǒng)的了解患者全身狀況，檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24小時，給予低流量吸氧，增加血氧含量，同時注意保持呼吸道通暢、觀察傷口滲血、引流量的顏色、性質(zhì)和量，對腎功不全注意觀察尿量，對糖尿病病人要定時測血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒。保持靜脈輸液通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。
2.2 根據(jù)醫(yī)囑精滴抗生素止血消腫藥物以減少床上反應(yīng)及組織水腫。
2.3 ：術(shù)后平臥6小時，保持正確的髖關(guān)節(jié)輕度外展15°，兩腿之間夾枕頭。做到三防，一防：過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊；二防：防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展30°中立位；三防：防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側(cè)肢體近患肢而過度內(nèi)收。正確的翻身方法：向術(shù)側(cè)翻身時，應(yīng)伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位；向健側(cè)翻身時，也應(yīng)伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩腿之間加軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收引起假體脫位，同時伸直同側(cè)肢，以便用手掌脫位髖關(guān)節(jié)后方，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收引起假體脫位。
2.4 創(chuàng)口引流管的護(hù)理：注意保持負(fù)壓引流管通暢，避免創(chuàng)口內(nèi)積血而致感染及術(shù)后血腫形成，密切觀察引流液的量、色，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，術(shù)后引流量少于50毫升/日拔除引流管，注意保持傷口敷料完整干凈。
2.5 并發(fā)癥的觀察及處理：術(shù)后傷口疼痛者遵醫(yī)囑給予止痛劑，老年病人長期臥床易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防措施，保持病房空氣新鮮，鼓勵病人咳嗽咳痰，做深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動，保持呼吸道通暢，必要時給予霧化吸入，防止肺部感染，鼓勵病人多飲水，以防尿路感染，同時做好會陰處理，加強(qiáng)對骨突出部位的護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，保持床鋪平整、干燥，為防止便秘腹脹給病人清淡易消化的食物，應(yīng)少量多餐，增加粗纖維和水的含量，多吃新鮮蔬菜水果，同時加強(qiáng)營養(yǎng)，注意食物色、香、味，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的食物，遵醫(yī)囑使用支持療法。
3康復(fù)訓(xùn)練
3.1 鼓勵患者早期康復(fù)訓(xùn)練，一般術(shù)后第2天做收縮股四頭肌、臀肌訓(xùn)練，使肌肉保持一定張力。
3.2 術(shù)后第3天做輕柔的髖關(guān)節(jié)屈伸動作，注意曲髖
3.3 抬臀動作一般在術(shù)后第5天完成，在完成此動作時應(yīng)注意在膝下墊枕使髖屈曲（10-20°），護(hù)士的雙手托住雙側(cè)髖關(guān)節(jié)防止動作完成的過程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)。
3.4 患膝下垂擺動以增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍和肌力，防止膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連。
3.5 術(shù)后第七天開始①助力下直腿抬高30 持續(xù)10秒重復(fù)（20-30）次；②小腿床邊擺和；③患髖外展，內(nèi)收，后伸肌群的等長收縮；④加強(qiáng)床邊轉(zhuǎn)移，包括半坐～躺轉(zhuǎn)移練習(xí)和坐～站的轉(zhuǎn)換練習(xí)；⑤健腿支撐站立平衡；⑥步行：鼓勵患者扶雙拐行走或健腿支撐三點(diǎn)式步行；⑦術(shù)后3周繼續(xù)加強(qiáng)患肢股四頭肌漸進(jìn)抗阻練習(xí)，站立位髖關(guān)節(jié)前屈，后伸，外展，內(nèi)收肌群的等長收縮練習(xí)，加強(qiáng)步行訓(xùn)練從平行桿開始～步行器～扶雙拐～扶單拐～多腳杖～扶手杖～棄杖[1]。
4 出院指導(dǎo)：囑病人及家屬堅持正確的功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)應(yīng)遵循個體化，漸進(jìn)性，全面性的三大原則，循序漸進(jìn)由弱至強(qiáng)[2]，做到不盤腿，不坐矮凳子，不過早過度負(fù)重，不跑步，跳躍和舉重物。術(shù)后6個月禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋，3個月平躺時，可在兩腿之間夾枕頭，3個月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲90°，進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動度，增加肌肉訓(xùn)練，正確使用步行架及拐杖，預(yù)防居家意外跌倒，上下樓梯時，堅持上樓時健側(cè)先上，下樓時術(shù)側(cè)先下的原則，恢復(fù)病人日常生活能力定期復(fù)查。
討論
人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解除髖關(guān)節(jié)疾患病人疼痛，糾正畸形，恢復(fù)功能的議政行之有效的方法。但先進(jìn)的材料，精湛的技術(shù)只能結(jié)合及時的手術(shù)康復(fù)治療，才能獲得最理想的效果[3]。本組病歷采用術(shù)前宣教，術(shù)后各種護(hù)理措施及指導(dǎo)性康復(fù)訓(xùn)練，有效地防治了肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)疏松和長期臥床造成的褥瘡，墜積性肺炎，泌尿系感染，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，減少了住院時間及臥床時間，是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早日康復(fù)的有效方法。
參考文獻(xiàn)：
[1] 施楚軍，張蓮春.康復(fù)訓(xùn)練程序在全髖關(guān)節(jié)置換病人中的應(yīng)用，中華實(shí)用護(hù)理雜志2004，20（6）：28～29.