時間：2023-06-26 10:16:09
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醫學是一門實踐性很強的學科。在臨床醫學教育中，培養學生臨床思維能力和臨床實踐能力是教學的重要內容和主要環節，也是教學醫院評估的重要指標。因此，臨床技能培訓是臨床醫學實習的重要組成部分，是培養醫學生技能操作、動手能力、理論與實踐相結合的重要實踐過程［1］。但在基層醫院，由于種種原因的影響，特別是近年來，隨著醫療體制改革、高校擴招、就業制度改革，在醫學臨床實習過程中，存在著一些問題，使臨床技能培訓的質量得不到保證，有些醫院甚至根本就沒有對學生進行這方面的培訓。剖析臨床技能培訓質量難以保證的原因，找出相應的對策，對提高臨床技能培訓質量、保證臨床實習效果、培養合格醫學人才具有十分重要的意義。我院屬二甲醫院，承擔著臨床實習的教學任務，作為右江民族醫學院的教學醫院，在對實習生的臨床技能培訓教學中也存在著諸多問題，影響了臨床實習教學效果，筆者結合我院的臨床實習教學實際就此進行討論，以期完善臨床實習帶教工作，現分析討論如下。
1 目前存在的問題
1.1 教師方面
1.1.1 教師學歷層次不一，水平參差不齊 目前我院臨床帶教老師學歷、水平參差不齊，多為剛畢業參加工作的年青住院醫生，知識結構有限，外出學習進修機會少，醫生個人自己的技能操作動手能力尚需進一步培養。因此不能滿足目前醫學生高標準要求，一定程度上影響到學生的實習質量。
1.1.2 授課能力欠佳 某些教師理論知識落伍，年青教師技能操作不夠規范，特別是對操作的細節重視不夠。例如查體的動作不夠規范，有部分遺漏，測血壓時未注意袖帶位置和松緊，診療操作未注意無菌操作、動作粗魯等，這是影響實習教學的另一因素。這就說明了對全體醫護人員進行“三基”(基礎知識、基礎理論和基礎技能)培訓的重要性。如果老師能夠在臨床實踐中處處按照規范進行，同時提醒同學該注意的一些細節問題，對學生的提高幫助更大。無菌操作是臨床上重要的技術，貫穿于診斷治療的各個環節之中。少數醫生無菌觀念不強，也會影響其帶教的同學缺乏無菌觀念。
1.1.3 帶教時間與精力不足 因臨床工作繁雜瑣碎，一線醫生負責的任務繁重，且病床使用率和患者更換的加快、手術病例的增加、以及新技術的開展、患者要求的提高，特別是醫療文件的書寫、與病人和患者家屬的溝通，占據了許多時間，都使工作量不斷加大，帶教老師必須在完成大量臨床工作的同時再負責帶教，時間和精力都不夠。
1.1.4 帶教意識的淡薄 在臨床教學工作中，負責具體實習生帶教的教師均為臨床一線醫生，職稱均為主治醫生或住院醫師。普遍存在著帶教觀念不夠強、帶教意識淡薄等問題。同時臨床工作異常繁忙，人手十分緊張，實習帶教工作部分讓位于繁忙的事務。醫生們往往極度重視作為一個救死扶傷的醫生角色，而忽視了同時還是一名“傳道授業解惑”的教師［2］。認為目前反正帶不過來，索性讓學生畢業后到臨床再慢慢去學。特別是碰到所帶的學生學習積極性不高、上班吊兒郎當或三天打魚兩天曬網，也就隨他而去，日后“變牛變馬”與己無關。
1.1.5 帶教責任不明確，積極性不高 多年以來在臨床帶教中，責任不落實到人，沒有具體的指標約束。學生在實習后的學習成果，即帶教效果與老師的帶教沒有直接聯系。在臨床工作中，帶教的時間不夠，帶教的責任不明確，沒有硬性的考評標準，也是影響實習效果的因素。同時實習帶教辛苦而且報酬低，占用時間長，在不同程度上影響了醫生的帶教積極性。
1.2 學生方面
1.2.1 學生學習主動性缺乏 現在的學生大多為獨生子女、家庭嬌慣、有惰性，總體上缺乏主動勤奮、吃苦耐勞、無私奉獻的精神。沒有社會競爭意識，實習中往往缺乏工作熱情和主動性。一個輪回下來，只學會了辦出院，開化驗單，專業知識和動手操作能力卻無長進。現在學生寫的病歷不用放進出院病歷中，書寫病歷相對馬虎，老師對其病歷的修改也很草率，寫病歷的水平得不到提高。
1.2.2 學生就業的壓力 就業制度改革后，學生就業相對困難，實習好壞與分配無直接關系，所以很多學生從實習一開始就四處聯系工作，很多情況下要利用實習時間請假去面試等等。此事關系同學就業大事，老師不好阻攔，實習也就放在一邊。此外考研熱在校園中興起，為了能夠在激烈的市場競爭中多一點籌碼，很多學生選擇了考研，實習時間成了這些學生的考研復習時間，對實習不感興趣，有的學生連學都不學，更談不上培養綜合能力了。
1.2.3 缺乏與病人交流和溝通的能力 實習生很少主動深入病房和病人接觸。在臨床科室中經常可以見到實習生端坐桌前，一人面前一本教科書，大家都在埋頭看書。大部分實習生除了在早上查房時跟隨老師在病房走一圈，其他時間基本不去病房，接觸病人太少怎能將書本上的理論知識與臨床實踐相結合呢究其原因［3］，首先是實習生尚未學會如何與病人溝通、如何關心體貼病人、取得病人的信任。其次是還未掌握臨床學習方法，仍然是“老師講課，我記筆記”，不能結合實踐。三者，還沒有擺正自己的心態，又要管病人，又沒有處方權，如何處理好這種矛盾心里沒數，所以不能積極主動參與到臨床工作中來。
1.2.4 學生知識結構參差不齊 我院實習生來自不同等級的學校，各校教學方法不一，學生（特別是擴招生或自費生）的知識結構參差不齊，接受能力不一樣，給帶教帶來一定難度。另外，醫院對學生的管理沒有實質性的利益關系，也就是說對學生沒有具體的量化考核管理制度，對學生實習表現的好壞醫院無權作出相應的獎懲處理。加之有的學生與帶教老師關系較好，帶教老師礙于情面，對學生是否努力也就聽之任之、放任自流了。
1.3 病人及社會問題
1.3.1 醫療環境與醫患關系的影響 社會不斷進步，法律逐步完善，患者的自我保護意識日益增強，醫療糾紛呈上升趨勢，加上大量的媒體報道，也給學生實習帶來了負面影響。 醫療糾紛、舉證倒置使帶教老師不敢放手，大多數醫院害怕出醫療差錯或事故，很多以前可以大量讓實習生進行的操作現在都不許實習生做了，有的醫院干脆禁止學生操作，病歷都禁止學生書寫。這嚴重影響了實習生的操作能力。更有甚者，有些病人拒絕讓實習生詢問病史和查體(這在臨床見習中更為常見)，這大大挫傷了同學的求知欲望，嚴重影響實習教學效果，很不利于未來醫生的培養。
1.3.2 病人自我保護意識增強 病人要求有知情權，每項操作都需向病人交代清楚。實習生缺乏社會經驗和與患者溝通交流的技巧，不能簡單通俗地對患者進行相關知識宣教。加上患者缺乏對實習醫生的技術水平的信任度，這樣病人大多拒絕學生操作，減少了動手機會，使實習成為走馬觀花，形同虛設。只有理論，沒有實踐。
1.4 醫院及院領導問題
1.4.1 基層醫院資金不足與設備簡陋 基層醫院承擔著繁重的醫療、急救任務，而國家財政投入極少，醫院的業務收入僅能維持日常的醫療工作運作，醫療設備簡陋，更談不上有較先進的臨床技能模擬訓練室。加上病人不讓實習生在其身上操作，學生動手的機會就更少了。
1.4.2 醫院領導對臨床技能培訓重視不夠 隨著社會對臨床醫生的要求越來越高、越來越嚴格，臨床技能培訓將更多地被學校和醫院所重視。但相對來說，技能培訓是一門新興學科，有些醫院對這方面的硬件建設投入太少，有的甚至連一件完整的模型都沒有，同時對承擔大量工作的教學老師沒有什么激勵措施，一定程度上挫傷了他們的積極性，影響了臨床技能培訓的教學質量。
1.5 目前臨床技能評價存在的問題
1.5.1 忽視技能考核，培訓標準不統一 近幾年我院在招聘新畢業生過程中，從理論考試和技能考核中發現，各院校的畢業生理論考試成績較好，但技能考核成績相差較大，技能操作方式方法不一，有的甚至對一些基本的操作都不會。說明在各實習醫院忽視實習生畢業技能培訓與考核，各畢業生在實習點學習的技能操作方式方法也不一樣，全區沒有統一的技能操作培訓與考核標準。從臨床實習成績評定中可見實施出科鑒定、出科理論考試、畢業理論考試的學校占的百分比例很高，而實施畢業技能考核的院校較少［4］。
1.5.2 臨床技能評價水平參差不齊 臨床技能是醫學生的重要能力，各醫院對學生進行臨床技能的評價水平參差不齊，各行其道。有的醫院只進行出科理論考試，無出科技能考核；有的醫院甚至以出科鑒定代替技能考核。沒有統一規范的技能評價體系和量分標準，很難保證有效地衡量學生的臨床實踐能力。
2 解決問題的途徑和方法
2.1 注重帶教老師業務水平的培養和帶教能力的提高 帶教老師的素質直接影響到學生的心理活動和實習效果，帶教老師應當具備扎實的醫學基本理論知識、嫻熟的操作技巧、高度的責任心及愛心。通過組織帶教老師學習理論知識及衛生部有關臨床診療操作的光盤，結合醫院管理年活動的開展，對全體醫護人員進行“三基”培訓，把詳細的技能操作標準傳授給老師。定期進行全院性學術講座、經驗介紹，年終舉行技術理論知識評比及考核，不斷提高帶教老師的業務水平及操作技能水平，提高帶教老師的帶教能力和語言表達能力。只有老師的水平提高了，動作規范了，學生的水平才能提高。
2.2 減輕帶教老師工作負擔，以充沛的精力投入教學 今年初，我院各臨床科室均配備了多臺電腦，利用電腦打印書寫病歷及各類醫療文書，極大地減輕了醫生的工作壓力，使他們從繁瑣的病歷書寫工作中解放出來，有充沛的精力和充足的時間投入帶教工作。充分利用臨床病例，讓學生多動手多操作，創造條件增加實踐機會。
2.3 加強帶教老師帶教意識，轉變教學觀念 臨床教師不僅是知識與技能的傳授者，也是合格人才的塑造者。帶教老師必須提高帶教意識，肩負起教書育人的重任。把教學工作質量作為教師職務聘任的重要標準。讓有經驗的老專家、老教授幫助并指導年輕的帶教老師，提高年輕教師帶教水平。
2.4 切實落實責任，建立激勵機制 在科室中應該有專人負責實習工作的監督，如科教學秘書，記錄教學查房的內容，對學生進行授課和考試，反饋學生對帶教的意見建議，保證每位同學都進行了操作訓練，督促帶教老師修改學生書寫的病歷并檢查。對帶教效果好、學生評價高的老師給予適當獎勵，以調動教師工作熱情，提高教學質量。將帶教效果與進修晉升評先等掛鉤，提高老師的積極性。
2.5 做好實習前教育，端正學生學習態度 正確的學習動機和學習目的是爭取良好實習效果的首要前提。實習醫生進入畢業實習時，因為初次嘗試臨床實踐，既沒有臨床經驗，又不知醫療常規和醫院規章制度，因此，必須做好實習前教育。應教育學生以此為基點來端正學習態度和學習目的，認識到畢業實習對臨床醫生今后進一步發展的重要性。隨著社會發展，給學生帶來了思想大變革，為此，教育學生擺正臨床實習與考研、擇業的關系，幫助學生樹立正確的成才觀、擇業觀。使學生們明白臨床實習是醫學教育不可缺少的環節，只有在實習時規范地掌握好醫學技能，才能適應未來的社會需求。
2.6 加強畢業實習管理 在強化畢業實習基點教育的基礎上，加強畢業實習生的管理工作。對實習生實施出科臨床技能與理論考核，并不斷加以完善。醫務科經常下到科室檢查實習生考勤，聽取實習生所反映的問題，既保證又不斷提高畢業實習質量。要求學生處理好實習、考研、就業的關系，嚴格勞動紀律管理，保證實習質量。
2.7 加大考核力度，增加畢業實習成績的總體分量 落實出科考試制度。按照靈活多樣的原則，除理論考核外，定期進行臨床操作技能抽考，以考核促使動手能力和創新意識的培養。通過舉辦實習生病歷書寫大賽，來促使學生更加投入基本技能訓練，同時考核學生文字表達和語言表達能力。
2.8 培養學生良好的溝通能力和語言表達能力［5］ 加強學生人際交往能力，要鼓勵學生主動與患者及其家屬聯系溝通，讓病人對其產生熟悉感、信任感、依賴感。不拒絕實習學生為其服務，從而增加學生的動手機會和實踐能力。可以利用電子模擬人訓練學生的操作技能。鼓勵學生多接觸病人，幫助學生提高與病人的溝通能力。另外，通過對臨床上一些醫療糾紛的分析，進行法律知識培訓，提高學生的法律意識，用法律觀念規范學生行為，使其懂得臨床醫療是高風險的職業，既要使患者得到實惠，又要使我們的行為得到法律的保護。在實習時明確實際操作中的法律責任，時刻以患者的安全為重，并能發現和解除安全隱患，保護患者的安全，同時樹立自我防護意識。
3 建議
3.1 建構多媒體技術與電子標準化病人相結合的教學新模式 隨著人們思想觀念的轉變及影響臨床實習因素的不斷擴大，原來主要依靠臨床見習來培養學生臨床基本技能的傳統做法已不能滿足教學的需要。利用先進的現代化數字通訊網絡技術，建立多媒體教學與電子標準化病人緊密結合教學的新模式。
3.2 醫院領導應轉變思想、更新觀念，加大對臨床技能培訓的投入 臨床技能操作是醫學教育的重要組成部分，只有既保證理論教學質量又保證技能教學質量，才能培養出合格的醫學畢業生。因此，醫院領導應轉變思想、更新觀念，重視臨床技能培訓的教學。同時，加大投入力度，改善臨床技能培訓的教學設施，利用現代化教學手段，彌補醫學生臨床技能操作機會少的不足，使他們直觀并系統地學習臨床技能操作。學會用兩條腿走路，才能培養出創新型人才。
3.3 充分利用臨床技能訓練室，彌補學生臨床實踐機會的不足 建議醫院領導利用實習專項資金，建立臨床技能模擬訓練室，擬定一套循序漸進的訓練方法。內科臨床操作技能方面：在臨床技能訓練室，教師先進行規范示教，學生再利用各種穿刺模型進行反復練習，操作熟練后再在病房具體臨床實踐。外科臨床操作技能方面：外科無菌技術（ 洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾等），學生模擬病人在教師的指導下互相練習，人人過關；外科基本手術操作（ 切開、止血、打結、縫合等），學生利用實驗動物反復練習，教師在旁指導，及時糾正學生的操作錯誤，人人過關；然后再在病人身上具體操作。經過這樣多途徑的訓練，以增強學生的實踐工作能力。
3.4 實施實習全程監控，保障畢業實習質量 內、外、婦、兒各科指派一名帶教老師專門檢查指導學生的實習，定期對學生的基本技能進行考核，同時以既有豐富教學經驗又有高水平醫療技術的院內專家組成教學質量督導團，不定期地檢查病房帶教教師的教學情況及學生的學習情況，及時反饋，強化教師的教學意識，調動學生學習的積極性。另外，在學生一年的實習過程中還要進行實習技能中期和終期考核，這不僅是考察每位學生學習掌握臨床基本技能程度的有效手段，也是對實習質量的評估，對于規范和加強學生實習工作，將有很好的促進作用。
3.5 長抓師資培訓，提高教師質量 醫院始終把師資的培養放在重要位置。定期舉辦各種教師培訓班，如新教師上崗前培訓班、青年教師培訓班等。建議每年定期或不定期邀請學院學術造詣深、教學經驗豐富的老專家和老教授到我院作醫學教育及教學方法專題講座，學習現代教育理論和技術，更新知識和提高教學能力。醫務科定期組織學生座談，了解帶教教師的教學情況，及時反饋，及時改進。定期召開全院教學工作會，表彰獎勵優秀教師，督察批評不負責任的教師，使全院上下形成良好的教學氛圍，確保帶教質量。
3.6 實習生臨床技能評價工作的組織與管理 ①加強領導，周密組織，強化形成評價的落實，嚴格終結性評價的管理。②主管部門負責，相關部門配合，行動協調一致；人力、物力到位。③注重對主考人與考核組成員的選擇與培訓，提高評價內容的效度與評價標準的一致性。④加強對實習生的組織教育，嚴肅考風考紀。⑤科學設計與使用適應評價臨床技能所需的表格系統(含評價量表等)。⑥加強對評價質量控制，反饋評價信息，以評促改。臨床實踐教學是醫學教育的重要環節，基本技能操作水平的高低最能反映一個醫學生的實踐工作能力。但是，隨著《執業醫師法》的出臺、患者自我保護意識的不斷增強及本科生、研究生的擴招，每位學生臨床操作的機會和可享受的教學資源將明顯減少，醫學生臨床基本技能操作能力的提高還有待于探討更多更好的方法。
參考文獻
［1］ 魏建.淺談醫學生臨床基本能力訓練［J］.臨床誤診誤治，2001，14(5)：326-327.
［2］ 梁茜.影響臨床實習教學質量的因素和對策［J］.職業與健康，2006，22(2):133-135.
［3］ 潘敬新，黃子楊.實習醫生獨立臨床工作能力培訓初探［J］.中國高等醫學教育，2006(1):12-13.
[中圖分類號]R72[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）06（a）-156-02
基層衛生人員絕大部分為鄉鎮村級醫務人員，長期以來，他們為廣大農村的醫療衛生事業做出了很大貢獻，為不計其數的患者解除了病痛，甚至挽救了生命。但是，隨著時代的發展，社會的進步，《執業醫師法》的頒布和實施，其中部分人員因學歷水平未達到執業基本要求將不能繼續行醫。要解決這一問題，最好的方法就是讓他們參加繼續教育，進行業務培訓，提高業務能力，使他們盡快達到執業、助理執業醫師水平，通過考試拿到“兩證”，以取得繼續行醫的資格。
1 執業醫師考試現狀分析
執業醫師考試是國家對醫療行業規范管理的重要舉措，對提高醫療水平、保障人民身體健康起著重要的促進作用，它包括實踐技能考試和醫學綜合筆試。實踐技能考試合格，才能參加綜合筆試，這充分說明了臨床操作技能的重要性和必要性。國家執業醫師實踐技能考試，是國家對執業醫師準入的第一道門坎，而在執行這一準入考試中，的確也成了醫學畢業生的一道坎。
在每年的執業醫師考試中，考生最擔心的是實踐技能考試。根據有關統計總合格率在60%~80%之間，三站考試中合格率最低的為體格檢查與基本技能考試。在三項考試中相對較好的是問診和病例分析，X線、心電圖也是難點之一，單項合格率占50%~60%，部分考生為零分。這說明考生作為臨床醫生來說基礎學得不扎實，沒有掌握應該掌握的技能。考生程度之間也存在很大差距，隨機對近年考生進行對比分析發現，縣級衛生學校畢業生合格率比例最低，高職高專、本科院校成教畢業生合格率較高，全日制本科院校畢業生合格率最高。
2 培訓學員組成及存在主要問題
參加學習的基層衛生人員絕大部分來自鄉鎮村級醫務人員，在這些人員當中，有近一半是縣級衛校畢業生，其次為地級衛校代培生。年齡差距在25歲以上，最大的已50多歲。學員不但年齡差距大，業務能力相差也很大。從這兩年的教學及實踐技能模擬考試反映的情況看，確實有部分學員在臨床技能方面存在一些問題。
2.1 體格檢查基本技能不扎實
體格檢查是診斷學的重要內容，也是收集臨床資料的一項重要的基本技能，系統、全面、規范的體格檢查對疾病的診斷有其不可替代的作用，即使在醫療設備先進的今天也是如此。而有些學員在這方面很欠缺，首先是對“五診”即視、觸、叩、聽、嗅沒有全面掌握，主要表現為動作生疏，操作不規范，更談不上運用自如；其次，對檢查的內容、目的不清楚，應該怎樣進行檢查不清楚（如、順序），對怎樣檢查使體征更明顯、檢查結果的臨床意義知之甚少。部分學員只會背條文，不會動手，成績當然也不會好。
2.2 心、肺聽診，腹部觸診，X線、心電圖閱讀不盡人意
心、肺聽診在臨床上既是重點，也是難點，需要多聽多練，而個別基層衛生人員在看病時幾乎不聽心音、呼吸音，聽診方面也是弱項。心電圖、X線檢查可說是常規檢查項目，是執業醫師必須掌握的基本技能，但是，由于心電圖在教學上本身就是難點，再加上與X線閱讀一樣在農村使用較少，按學員的說法，在學校時學得少、練得少，畢業后接觸少、用得少，導致部分學員成績較差。
2.3 基本操作技能環節薄弱
與體格檢查相比，學員在基本操作技能方面更欠缺，如無菌操作技術中比較常用的戴無菌手套方法，合格率僅在60%左右，更令人擔憂的是搶救措施中心肺復蘇術、輸氧操作不規范、動作生疏、順序不清、步驟不清，合格率也不高。諸如此類問題的出現，說明學員在基本技能操作方面差距較大。
3 采取有力措施，加強臨床技能教學
醫師資格實踐技能考試的情況及學員狀況分析說明，實踐技能是最欠缺的。這應該引起教師的充分重視，同時也間接地說明，學校在實踐技能教學方面應該進一步加強。試想一個不會行心肺復蘇術的醫生怎么能將患者從死亡線上拉回來，一個“五診”都不能很好應用的醫生又怎么對疾病做出比較正確的診斷？要想改變這一狀況應采取以下措施：
3.1 改變教學理念
充分認識技能操作的重要性，革除實際教學中偏重理論知識而忽視基本技能的弊端，對教學計劃進行必要調整，增加實訓課時，加強技能考試在學習中的比例，使學員真正達到理論過硬動手能力強的要求。
3.2 保證教學質量，提高教學效果
要培養高素質的學生，就要有好的教師，特別是優秀的“雙師型”教師，當好學生的表帥，傳道、授業、解惑。要充分利用現代化教學設備，提高教學水平，改進教學方法，充分調動學生學習的主動能動性，并及時傳授新技術、新儀器的使用，以適應現代化發展的需要。
3.3 加強實踐教學，提高學生實踐能力
教師要做準確、規范的示教，指導學生訓練，充分利用多媒體教學和實驗設備，讓學生多動手練習視、觸、叩、聽基本方法和其他基本操作技能，體驗陽性體征的表現，掌握臨床技能，利用假期見習和畢業實習，到縣級以上醫院切實搞好臨床教學，加強臨床實踐能力的培養。
3.4 與執業醫師考試接軌，發揮臨床考核的杠桿作用
參照國家執業醫師、助理執業醫師考試大綱（實踐技能部分），改革臨床實踐技能考核方案，加強對畢業實習質量的監控和督導，嚴把畢業關，對學員進行問診，體格檢查，病例分析，X線、心電圖、實驗室檢查結果的判斷與分析，常見臨床技能操作等進行考核。以考促學，以考促教，促進學生臨床實踐能力的提高。
醫學教育包括理論教學和實踐教學兩部分，實踐教學是醫學教育的突出特點，也是提高教育教學質量，培養合格的醫療衛生人才的主要環節。加強臨床技能教學，使學生掌握扎實的基本功，不但對其今后從事醫療工作打下堅實的基礎，也為診斷疾病、治療疾病提供了可靠保證，要想使學生順利走向工作崗位，順利通過執業醫師、助理執業醫師的臨床基本技能考試，保證醫師的執業水平，提高醫師的執業能力，就必須從提高教學質量上入手。
Abstract： In order to meet the basic medical needs of talent current situation， Union Medical College vigorously reformed the practice teaching， put forward "three combination and four experienced" innovative training model， worked out a practice curriculum system on "one center， two platforms， three levels， four modules" optimizing， constructed" a masterstroke， two true， the Trinity" practice teaching model. By all the way above， we achieved fruitful teaching results.
關鍵詞： 實踐教學；基層醫療；綜合素質
Key words： practice teaching；primary care；the overall quality
中圖分類號：G42 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）07-0234-03
0 引言
近年來，隨著國家衛生體制改革的進行，新型農村合作醫療的建立，農村社區基層醫療衛生工作已經取得了較大的進展，農村衛生服務體系的基礎設施建設得到進一步的發展，但“能夠解決實際問題的專業技術人才”的缺乏是制約基層醫療衛生事業發展的瓶頸[1]。實踐教學是培養優秀合格基層醫生的關鍵環節。醫學生臨床實踐能力的高低，是評價高等醫學教育質量的重要指標之一[2]。“社會適應能力強、實踐技能強和創新能力強的新型高素質應用型人才”是當前高職教育人才培養的趨勢和總體要求。
而在我國臨床醫學教育中一直存在著重視理論知識的灌輸和傳授，而輕視學生動手能力和運用知識解決實際問題能力培養的現狀。當前大部分醫學院校的教學模式是先進行基礎理論課和臨床專業課的學習，然后再到臨床實習實踐。這樣的教學模式使學生未能盡早接觸臨床真實病例，造成理論與實際脫離，也使學生在長期填鴨式的枯燥理論中喪失對學習的興趣，成了為考試而學習，缺乏積極性和主動性，學生的動手能力和解決實際問題的能力欠缺，不能在實際工作中充分發揮作用。
協和學院醫學院在醫學生的培養上著重培養適應社會基層醫療衛生所需要的、高素質的應用型、技能型人才。近年來，醫學院大力改革實踐教學，探索出了一條“三結合四經歷”人才培養模式，構建了“以校內醫護實訓中心為基礎、校外附屬醫院為依托、基層社區及鄉鎮衛生院為支線”的實踐教學網絡體系，制訂了“一個中心，兩個平臺，三個層次，四個模塊”的實踐課程體系，探索出 “一條主線，兩個真實，三位一體”的實踐教學模式，取得了豐碩的教學成果。
1 創新人才培養模式
為滿足基層醫療衛生服務“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”六位一體的服務要求，醫學院創新提出了“三結合四經歷”人才培養模式。“三結合”即“中醫西醫結合、治療康復結合、醫療護理結合”。“四經歷”即“基層調研經歷、基層醫療衛生機構見習實習經歷、縣級醫院實習經歷、三甲醫院見習進修經歷”。在此人才培養模式指導下，我們不斷優化課程體系，調整教學內容和課程設置，改革實踐教學，實施早臨床、多臨床教學計劃，提高醫學生對常見病、多發病、傳染病和地方病等疾病的診療能力和基本衛生服務能力。
1.1 對中醫、康復、護理技能的訓練 隨著當今基層社區、農村對中醫中藥治療的逐漸推崇、社區康復工作的不斷深入發展以及基層醫生對護理知識的缺乏和護理技能的不規范操作等問題的暴露，培養適合農村基層工作、“能中能西、能醫能藥、能防能護”的醫療人才勢在必行[3]。因此，基于基層崗位需求，醫學院建立了專業的中醫診治實驗實訓室、康復實驗室及基礎護理實驗區及模擬病區，配有先進的教學儀器設備。實踐教學中突出了“先進性、適用性、職業性”特點，加大實驗實訓課比例，培養學生中醫診療、中西醫結合康復治療技能及護理基本操作技能。
1.2 早期接觸臨床，提前進入角色 學院利用第一學年寒假，組織學生深入基層調研，使學生早接觸了解基層醫療衛生狀況，調查基層群眾的預防保健意識，切實體會農村人民看病難的問題，了解農村醫療衛生急需高級醫學人才的現狀，并學習國家對于加強基層醫療衛生體系建設，提高基層醫療衛生服務能力的相關政策。通過調研，增強醫學生“健康所系，性命相托”的使命感和責任感，意識到作為醫生的責任，同時也改變學生的就業意識，堅定學生扎根農村基層的決心。
1.3 增加社區基層醫療機構見習實習 學院利用在校理論學習周末及假期時間，組織學生到社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構見習，以問題為中心，實行床旁教學，圍繞典型病例進行討論，使學生將書本上的枯燥理論知識與見習中的病人和常見疾病融合貫通，達到知識的活學活用。
1.4 大型三甲醫院見習進修，提高專業技能 利用第三學年實習階段最后兩月，組織學生到三甲醫院，通過進修學習拓寬視野，更新知識，學習更先進的診療技術以提高其專業理論水平和工作能力。并能對疑難雜癥做出初步診斷且指導推薦患者到相應上級醫院進行治療。
在“三結合、四經歷”人才培養模式指導要求下，醫學院臨床醫學專業構建了以校內醫護實訓中心為基礎、校外附屬醫院為依托、基層社區及鄉鎮衛生院為支線的實踐教學網絡體系。以學生的職業能力培養為主線，以單項向綜合能力發展為原則，循序漸進地安排學習性工作任務，并以此為依據設計相應的實驗實訓項目，合理序化實踐教學進程，通過調研、見習、實習、進修的系列階段，學校、醫院、社區交叉融合，讓學生在真實或高度仿真的工作過程中培養溝通技巧、鍛煉操作技能、形成臨床思維，真正實現全程接觸臨床、走進臨床的實踐教學模式。
2 優化實踐教學體系
舊的實踐教學體系實踐課時少，學生動手機會少，或者以單項的實驗及技能操作訓練為主，缺乏整體臨床思維和綜合運用能力的培養，存在基礎與臨床脫節，理論與實際情況脫離的現象。
醫學院認真學習、深入分析了專家學者的觀點，借鑒眾多兄弟院校的實踐經驗，緊密結合基層醫療衛生工作的實際需要，根據學院對實踐教學體系的整體構建思路，踐行了實踐教學“1234”內容體系，即一個中心，兩個平臺，三個層次，四個模塊。
一個中心即以能力培養為中心，著重培養學生的實踐操作能力、創新能力及臨床思維能力，將能力培養貫穿于實踐教學的始終。
兩個平臺即專業實踐訓練平臺和人文素質訓練平臺。專業實踐訓練平臺主要是指學生通過實驗實訓實習的環節獲得的本專業或與本專業密切相關的技能；人文素質訓練平臺主要是指學生通過在第二課堂的實踐鍛煉獲取的能力或技能，如軍訓、社團活動、公益活動、文體活動、社會實踐活動、科技文化月、技能大賽等。
三個層次是指根據“分層培養、層層遞進、逐步提高”的原則，按其所對應的能力、技能分為基本實踐、專業實踐、綜合實踐三個層次。基本實踐包含專業相關的基本操作技能與必要的一般技能（如計算機操作和外語應用技能等）；專業實踐包含專業技能與高層次的一般技能（如全身體格檢查、手術操作、心電圖機操作、思考技能、方法技能、問題解決技能、學習技能等）；綜合實踐包含專業綜合與更高層次的一般技能（如交際技能、交流技能、信息處理技能、團隊協作技能、組織管理技能、創新技能等）。
四個模塊即基礎實驗模塊、綜合實訓模塊、臨床實習及社會實踐模塊。基礎實驗模塊在于培養學生的實驗技能，注重學生實驗基本知識、基本方法和基本技術的系統訓練并注重在不同的學科專業進行實驗課程和實驗內容的整合與調整。綜合實訓模塊是在理論教學及基礎實驗的前提下，通過模擬病房、模擬門診、模擬病例等方法，以項目的形式對學生專業技能和解決實際問題的綜合職業技能進行訓練，強調獨立操作、反復訓練、形成技巧。臨床實習模塊即包括了學生在畢業前進醫院的實習，也包括前面早期接觸臨床，進入基層調研及社區基層醫院見習及實習后的高層醫院進修的過程，整個模塊貫穿與醫學教學始終，將校內所學的理論知識和掌握的技能向職業崗位實際工作能力轉換，強調培養學生的知識應用能力、綜合實踐技能和職業素養，注重內容的覆蓋性和綜合性。社會實踐模塊是課堂教育的延伸，是課內課外有效結合的途徑：通過抓好“四個教育”（學生入校教育、開專業課前教育、實驗課前教育、實習前教育），強化學生的職業素質；通過大力開展第二課堂（全院性講座、文體活動，技能大賽）提高學生綜合能力；通過豐富的校外社會實踐（鄉村免費義診、志愿服務團隊等）培養學生社會實踐能力、增強社會責任感和理想信念。
3 改革實踐教學模式
學院嚴格按照人才培養目標和培養標準，積極探索、創新實踐教學模式，緊扣職業能力需求，突出實踐課程比例，與理論教學相輔相成，相互融合，積極推行“一條主線，兩個真實，三位一體”的教學模式。以臨床醫師職業工作過程為主線，以模擬真實和臨床真實為手段，以模擬病房、醫院現場為依托，以臨床醫師職業工作任務為驅動，以教學實踐為紐帶，將知識、方法和技能有機融合，融教、學、做為一體。
這一教學模式在以下方面有著突出的特點：
3.1 以臨床醫師崗位職業工作過程為主線 無論是課程內容的選取，還是教學內容的組織，校內成績的考核方法，始終圍繞基層醫療臨床醫師執業崗位工作任務及工作過程，將教學融于實際工作任務的解決中，校內考核與臨床實踐考核相結合，既突出了知識的應用性，又培養了學生職業崗位的行動能力。
3.2 工作任務的真實性 課程實訓中提交給學生的模擬病例資料是來自于臨床一線的實際案例，要求學生完成從收集患者癥狀、體征和病史等資料，到分析病情，診斷疾病和病例書寫等各項工作，其工作流程與臨床工作任務和工作過程完全一致，讓學生通過完成臨床醫師職業崗位工作任務來掌握相關知識、操作方法和操作技能，真實地反映臨床醫師崗位的職業能力需求。
3.3 教學環境的仿真性 要重視學生校內學習與實際工作的一致性，探索課堂與實習地點的一體化。
3.3.1 模擬環境教學：借助模擬病房、模擬病人、各種醫療器械，使學生早期了解醫院，了解醫生職業，了解醫療輔助設備的使用管理等。
3.3.2 醫學模型教學：在臨床實踐教學過程中，借助醫護實驗中心臨床教學模型進行臨床技能強化培訓。如借助腹部觸診心肺聽診模擬人可以形象地感受心音、呼吸音，模擬臨床實際進行體格檢查；利用脈象模擬儀體驗病脈教學。
3.3.3 標準化病人教學：培養學生建立標準化病人隊伍，并在授課過程中，引入標準化病人，模擬臨床接診狀態，訓練學生的思維能力的同時，也加強對病史采集的訓練。同時使標準化病人考試過程中也得到應用。
3.4 教、學、做融為一體 我們不分理論課和實踐課，將理論教學與實踐教學完全融合，所有教學活動在一體化教室或模擬病房、醫院病房進行，采用“工作任務單”的形式來引導學生學習，實現了以學生為主體的工作任務導向式教學。教師的作用是指導學生完成臨床診斷工作，并在解決臨床實際工作任務的過程中引入相關知識，讓學生通過完成工作任務來掌握操作方法和技能，為完成工作任務而學習知識，從而將教、學、做有機地結合，強化了學生職業能力和綜合素質的培養，具有鮮明的職業特色。
醫學院自2005年在省內外率先開展鄉村醫生免費培訓工作，至今已舉辦90余期培訓班，總共免費培訓全省各地鄉村醫生2萬余人。隨著時間和經驗的積累，尤其在短期的培訓中加入了實踐教學改革的元素，如護理技能的訓練，模擬教學的開展等，使得培訓工作越來越規范，培訓質量越來越高，得到了上級領導及有關部門的高度贊揚，受到了參加培訓的鄉村醫生的普遍歡迎，為農村基層培訓了大批優秀、高素質的鄉村醫生。隨著醫學院實踐教學改革的不斷深入，醫學畢業生的綜合素質、職業能力有了大幅的提高，普遍得到社會和各級醫療單位的認可和好評，培養了一大批扎根基層衛生事業的“社會適應能力強、實踐技能強和創新能力強”的應用型人才，進一步推進了當地新農村建設和農村衛生事業的發展。
參考文獻：
[1]王潔，趙瑩，郝玉玲等.我國農村基層衛生人才隊伍建設的現狀、問題及建議[J].中國衛生政策研究，2012，5（4）：45～51.
關鍵詞：基層；醫療衛生機構；財務制度；會計制度；收支兩條線管理制度
一、財務制度與會計制度概述
會計制度就是開展會計工作應該遵循的方法、規則以及程序總稱。會計制度具體一點應該包括：會計憑證格式和種類及傳遞、整理、編制、審核、匯總的程序及方法；會計科目名稱、編號以及核算的內容；記賬規則以及記賬程序；賬簿組織以及記賬的方法；成本的計算方法；會計的報表種類；財產清查的辦法；會計資料分析運用等。
二、舊基層醫療衛生機構會計制度與財務制度改革的原因
新的基層醫療衛生機構與公立醫院政策就管理方面存在很大的差距。差距主要表現在財務的管理方法、職能的定位、財務管理、補償政策以及會計核算等。基層醫療衛生的機構主要就是提供預防控制疾病類的基本醫療以及公共的衛生服務，但是公立醫院承擔的是疑難雜癥及危重急癥、教學、科研等比較綜合的職能。新的基層醫療衛生的財務制度和會計制度解決了這方面問題。
三、基層醫療衛生機構新舊財務制度與會計制度的相似及差異分析
1.資產類方面的差異及銜接
新的制度沒有設置“藥品進銷的差價”、“藥品”、“在加工材料”這些內容，但是設置了“庫存物資”這個科目，這個科目就包含了上面提到的舊制度里的三種內容；新的制度沒有設置“壞賬準備”、“開辦費”、“待攤費用”內容，但是設置了“事業基金”類科目，上面那三種在銜接時候可以劃入“事業基金”科目中；新制度里沒有設置“待處理財產損溢”、“對外投資”科目，但設置了“其他應收款”，所以在銜接的時候應該將“待處理財產損溢”、“對外投資”科目放于新制度“其他應收款”明細下面，并在完成核算批準程序后，劃入“事業基金”科目里進行核銷。
2.凈資產類方面的差異及銜接
新制度里設置了“固定基金”的科目，與舊的制度相比，核算內容存在很多不同，具體的差異表現在：新制度的“固定基金”科目核算的范圍更大，包括了在建工程的占用、固定資產的占用以及無形資產的占用。所以新舊制度在銜接的時候，應該將舊制度里的“固定基金”轉入到新制度下的“固定基金-固定資產占用”明細科目里；新制度里設置的“結余分配”“事業基金”類科目的核算方式和舊制度的相似，銜接時候，直接劃入新制度內容里就行；新制度設置的“專用基金”類科目和舊制度存在很多差別，具體差別表現在：新舊制度的原則度的規定范圍以及核算的范圍不一樣。
3.財務報告構成和內容的差異
基層醫療衛生機構的財務報告是反映本醫療機構某一段時期的財務狀況和會計狀況，新的財務制度和會計制度規定要對這一時期的財務狀況和包括收入、費用和現金流量等內容的會計狀況進行總結分析，進而形成書面檔，也就是說要有會計報表、會計報表附注和財務情況說明書等，并且還要對會計報表附注和會計情況說明書的內容做出明確的規定；然而舊的財務制度和會計制度并沒有對這一部分內容進行專門的說明，所以新的財務制度和會計制度是舊制度的完善，有利于提高財務報告的真實性、準確性和規范性。
四、新基層醫療衛生機構財務制度及會計制度的優點
1.強化了預算的約束機制，對責任進行了層層的落實。
2.對收支進行了合理的劃分，體現了職能的定位。
3.規范了資產的管理，對財務的風險進行了防范。
4.對績效工資進行了結合使用，建立了激勵機制，設定了獎勵基金。
五、收支兩條線管理制度對基層醫療衛生機構財務制度與會計制度的影響
1.對醫療服務收費的收入性質進行調整，滿足非稅收入的管理要求。把基層醫療的衛生機構基層醫療服務所得的醫療收入當作非稅收的收入項目，放入財政專戶進行管理。根據醫療服務特點，基層衛生機構應該保留基本的賬戶，實施定期的進行解繳現金的支出、收入從財政核撥辦法。
2.嚴格的執行國家所規定的財務及會計制度，滿足醫療服務的管理需求。
3.對政府的投入進行落實，滿足基層醫療機構的生存及發展。實施收支兩條線的管理辦法換句話說就是基層醫療機構再沒額外資金進行周轉就發展，全部都需要財政部門資金投入。
4.加大考核的力度，提高基層醫療衛生機構服務及運行的質量。若想推進基層衛生機構的改革力度，必須建立科學高效的、可提升工作效率及滿意度的考核性評價機制。
5.完善組織的架構，有效的進行收支兩條線的管理制度。財務部門應該擔當起本身的職責，根本不同地區的情況，采取不同的預算措施，最大限度的保障當地的醫療衛生服務順利開展。
六、結語
本文通過分析基層醫療衛生機構新舊財務制度與會計制度，對新舊制度進行了比較，找到了它們之間的相似及其差異，并提出相應的銜接辦法，可以讓讀者對新舊制度有個更全面的理解。并且針對性的分析了合理的收支兩條線的管理制度對基層醫療衛生機構的促進作用，使財政部門在實施兩條線制度的時候加以注意，力爭達到最大的實施力度。
參考文獻：
[1]張美青：新舊會計制度的整體比較探討.公用事業財會[J]，2005，（01）.
【關鍵詞】 多媒體教學 神經外科 護理教育 職稱論文
【abstract】 objective explore the multimedia teaching in neurosurgery clinical nursing practice in department education application effect. method select 165 nursing clinical interns by random grouping respectively in the traditional department education and multimedia in the department education methods.analyzedthe result at the end of the practice of nursing internship practice inneurosurgerydepartment. result two groups of nursing internship practice result by contrast, there is a significant difference, multimedia in the department education can improve the craniocerebral trauma practice effect. conclusion the multimedia teaching in nerve surgical nursing practice can improve the clinical internship study interest, improve the practice effect and improve teaching quality.
【key words】 multimedia teach neurosurgery nursing education
神經外科多為危急重病人，護理中難點，重點較多。神經外科臨床實習是學生將理論與實踐相結合的最好途徑，對培養應用研究型，技術創新型醫學人才有著深遠的意義[1]。而實習生在神經外科實習時間短，為完成教學能力計劃，充分有效的入科教育顯得更重要。我們科自2010年以來采用多媒體教學對部分新入科實習的護理實習生進行了神經外科的入科教育，取得良好的效果。本研究回顧分析傳統入科教育與多媒體入科教育，探討何種方法對顱腦外傷護理實習的教學效果更佳。
1 對象與方法
1.1研究對象自2010年以來，選取進入我科實習護理的學生共165人，均為女生，三組個學校，均為中專，年齡18~20歲，按單雙數批次分別進行多媒體入科教育與傳統入科教育。其中多媒體入科教育組82人，傳統入科教育組83人。
1.2 方法兩組學生均由同一人教學，時間相同，內容相同，多媒體組采用電腦多媒體+示范教學方法對顱腦外科護理實習生進行入科教育，傳統入科教育組采用傳統授課+示范教學方法對顱腦外科護理實習生進行入科教育。
1.3 評價方法采用我科自行設計的“帶教老師評分+考試”試卷對護理實習生于出科時進行“病例討論”、“理論”、“操作”、“應急能力”四方面進行評價，兩組資料間進行統計分析。
2 結果
兩組學生在“病例討論”、“理論”、“操作”、“應急能力”四方面的比較，見以下表1-4。通過成績比較，發現多媒體入科教育組在“病例討論”、“應急能力”兩方面明顯優于傳統入科教育組，兩組學生在“理論”、“操作”方面對比無明顯差異。
表1 兩組合格學生在“病例討論”成績的比較
3 討論
通過對比分析，多媒體教學在神經外科入科教育中，培養學生的病例分析能力及應急能力上，明顯優于傳統方法，更能激發護理實習生的學習興趣。
對于基層醫院，神經外科的治療對象通常為腦外傷及腦卒中患者，因此，于入科教育時，實習生們通常只是看到經過處理的患者；而且，通常腦外傷及腦卒中患者均為危急重癥患者，帶教老師在處理患者過程中通常無法顧及同學，因此，在傳統的入科教育時，普遍存在抽象的特點，而且與學校上課區別不大，實習同學容易感到乏味。為了改善傳統教學方法內容枯燥、抽象的情況，提高教學質量，我們科室根據學科特點，在入科教學中借助多媒體技術對教學方法進行了改進。通過對比分析，在理論和操作水平相當的兩組實習學生的病例分析能力及應急能力上，明顯優于傳統方法，更能激發護理實習生的學習興趣。我們分析原因有以下幾點：
3.1多媒體能呈現教學情景，激發學生學習興趣。“好知之不如樂知之”，學生如果對所學內容產生興趣就會積極主動地學習。多媒體典型病例教學法在神經外科臨床實習教學中的優勢多媒體的最大優勢是具有豐富的圖形、圖像、動畫、視頻、音頻以及網絡功能［2］。多媒體課件能通過照片、動畫、錄音等方法，把傳統方法用語言、文字所描述的情境具體、直觀的展現出來，使學生感覺到新鮮，給予她們直接的感官刺激，使學生的注意力集中起來，激發她們的學習興趣。
3.2多媒體能更具體地預設教學情景，給學生有思考的時間，更容易地把理論轉變為實際操作技能，縮短身份轉變的時間。在神經外科的工作中，很大一部分為處理危急重癥患者，而處理過程中，思考時間極短，需要做到快而不亂。在傳統入科教學時，僅能憑語言描述的各種情況，對于實習生而言不能做到身臨其境，在具體工作中碰到相同情況時，通常不知所措。而多媒體教學通過圖片等形式預設教學情景，對于學生而言，能有感官上的具體認知，而且，有充裕的時間給同學們思考，能讓她們把課堂上所學的理論知識轉變為實際應用能力，對于實習生的從學生到護士的角色轉變有明顯的效果。比如：可以預設腦外傷的患者入院，通過相應的照片、錄像表現當時的場面，并通過文字敘述該患者的身體狀況，讓實習同學對這種情況做出處理，經過多個病例的重復，加深記憶。此外，可通過多媒體將一些典型手術加以剪輯匯總和講解，使學生較容易掌握教學內容[3]。
3.3 多媒體能使理性問題感性化，抽象問題具體化。多媒體可以利用影像圖片等資料，可以把許多觀念上的問題具體表現出來，把許多理念上的問題通過錄像呈現給實習同學，讓她們對于很抽象的問題能在頭腦中有一個清晰的概念，激發她們的主觀能動性，不斷地修正自己的工作態度和操作能力。比如說我們常說的以病人為中心，概念很虛無縹緲，但是通過幾段錄像說明冬天量體溫不要手很冷就接觸患者的皮膚、說話時注意語氣等。看過錄像后通常會給入科的實習生帶來一些歡笑之余也帶來一些思考，使實習同學在具體工作中一舉一動能體現以病人為中心的宗旨。 3.4 多媒體教學利于豐富教師的教學內容，提高教學質量。備課是上課的基礎。傳統教學備課通常只準備課本的內容，但多媒體教學刺激備課老師需要通過網絡遴選出需要使用的圖像資料，并了解神經外科護理工作的最新進展，定期豐富和更新教學內容，特別是可以激勵全科人員把一些典型的資料保留下來，這不但有利于科室科研的發展，更有利于教學水平的提高，也能激發學生的學習興趣，提高教學質量。
當然，多媒體教學對于實習同學而言，可能有部分學生對于實際工作的圖片感到恐懼，甚至有逃避的情緒。但是，作為一名醫務人員，未來的不可預知性是我們工作的特點，每一種情況不可能通過簡單的一堂課或者幾堂課能全面的展示出來，扎實的理論知識及冷靜的思維是我們處理各種疾病的基礎。我們入科教育所做的只能是把一般護理人員應有的素質向實習同學做一個展示，并對她們提出相應的要求。出現逃避情緒的，我們只能對實習同學進行心理安撫，并鼓勵她們克服之。
多媒體教學能使基層醫院神經外科的入科教育變得具體、直觀，能使實習同學更快地成長，并能活躍課堂氣氛，激發學生的學習興趣，提高學生的學習效率，提高實習效果。
參考文獻
[1] 孫梯業．淺談醫學實習生臨床實踐能力的培養［j］．醫學教育，2004，4（6）：48－49
【關鍵詞】基層；繼續教育；思考
隨著形勢的不斷發展，基層醫務人員的繼續教育工作也需科學發展。主要表現為思想認識需進一步提高，教學內容需進一步更新，教學方式需進一步改進，培訓質量評價體系需進一步完善，醫務人員的培訓保障機制需進一步加強。
1、要創新理念，增強繼續教育的科學性。
1.1以人為本理念繼續教育要堅持從全院和戰略的高度，結合基層工作的實際和現實需求把提高醫務人員的能力素質和實現全科發展作為繼續教育的出發點和落腳點。
1.2科學發展理念緊緊圍繞醫院發展建設的實際，堅持干什么、學什么，缺什么、補什么，需要什么、培訓什么的原則，著力提高醫務人員的知識理論運用水平和實際工作能力。
1.3適度超前理念堅持立足現實，著眼未來，認真分析繼續教育工作中存在的各種問題，注重增強繼續教育工作的預見性和前瞻性。
2、要完善機制，強化參訓人員的主動性。
2.1完善競爭激勵機制在資金、學習時間、獎勵措施等方面著手，不斷激勵醫務人員參加繼續教育的積極性和主觀能動性。
2.2完善訓用結合機制落實不參加繼續教育完成規定的學分不得評定、晉升相應的職稱，形成培訓—考核—使用的正確導向，使參訓人員真正學有所用和學有所盼。
2.3完善質效評估機制把繼續教育的評學貫穿于繼續教育的始終，對每位醫務人員的學習態度、理論成績和實際操作等進行綜合評定，確保學有所獲。
3、要優化模式，增強繼續教育的實效性。
3.1選準教學內容注意從醫務人員的實際出發，靈活設置教育內容，讓每位醫務人員能不斷充實自己，學習急需知識，增強吸引力。
3.2選優教學方式探求能充分激發教學雙方主觀能動性和創造性的方式，寓教于樂，增強教育的效果，調動教學雙方的積極性。
3.3選好渠道實行請進來走出去相結合。同時加大必須的經費投入和物資投入，改善教學環境和條件，采用電化教學、遠程教育、網絡教學等現代化手段激發學習動力，增強教學效益。
3.4選強師資采取到三甲以上大醫院及醫科大學教學醫院進修提高業務水平。建立兼職教師師資庫，聘請一批理論功底深、實踐經驗豐富的專家進來講課。
4、要規范管理，提高繼續教育的嚴肅性
4.1建立培訓檔案為每一位醫務人員建立培訓檔案，如實記錄培訓情況，切實強化培訓紀律。定期檢查學習筆記及出勤情況，并記入檔案作為評定職稱的依據。
4.2推行積分管理對醫務人員的學習科目、達標要求和時間規定進行細化。要求每位醫務人員按職稱相應完成一定的年學分，不達標年底不能評為優秀。
【關鍵詞】急性胰腺炎；多層CT；超聲影像
Comparison of the diagnostic value of multi-slice CT and ultrasound in acute pancreatitis
【Abstract】Objective：To compare the value of CT with multi ultrasound for the diagnosis of acute pancreatitisMethods：70 cases of acute pancreatitis are all using multi-slice CT and ultrasound，contrast analysis of two positive rate of inspectionResults：The positive rate of diagnosis of multislice CT in acute pancreatitis was significantly higher than that of ultrasound（P
【Key words】acute pancreatitis；multiple CT；ultrasound image
【中圖分類號】R445【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0010-01
急性胰腺炎屬于比較常見的急腹癥之一，危險性很高，同時臨床癥狀與體征較多，容易發生誤診。以往研究表明，血尿淀粉酶可以作為急性胰腺炎診斷的指標之一，但是該指標并不能反映疾病程程度，故而其增高程度也無法與預后判斷相連。因此臨床診斷急性胰腺炎往往根據臨床表現與生化指標來進行判斷，但從以往研究來看，大部分為CT或超聲影像檢查，而對于兩者的對比研究則比較少見。為了進一步分析多層CT與超聲影像檢查對急性胰腺炎診斷的價值比較，我院展開了相關研究，現將結果作如下報告。
1資料與方法
11一般資料
將我院2012年1月～2013年12月接診的有完整資料的急性胰腺炎患者70例作為研究對象，其中含有50例膽源性胰腺炎，皆簽署知情同意書愿意配合本次研究。70例患者中男患29例、女患21例；年齡19～70歲，均值458±24歲；臨床表現有不同程序腹痛、嘔吐、惡心及腹脹與發熱等，少數患者并發黃疸。
12方法
本次研究所有患者皆進行多層CT與超聲影像檢查，其中多層CT為全身16排德國西門子多層CT，而超聲診斷儀為飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀
121多層CT診斷：所有患者行常規掃描，參數設定為層厚3mm、層距3mm、螺距10、重建間隔10s。其中有61例患者進一步采取增強掃描處理，對比劑為碘普羅胺，總量控制在80～100ml，而注射速率則控制在每秒25～30ml。
122超聲影像檢查：利用診斷儀經患者的腹部、腰部及背部行多途徑掃描，根據病情采取改變及探頭加壓等處理。此外，還要根據患者情況隨時行床旁超聲檢查，重點對胰腺及其周圍組織進行探查，觀察胰腺大小、內部回聲、形態及周邊腔隙等的聲像圖表現。
13觀察指標
觀察記錄兩種診斷方式急性胰腺炎陽性率及膽源性胰腺炎陽性率情況，并進行對比分析。
14統計學分析
本次研究相關數據采用統計學軟件SPSS170處理，計數資料用%表示，行卡方檢驗，以P
2結果
21急性胰腺炎診斷結果對比
多層CT診斷急性胰腺炎，70例檢出61例，陽性率為8714%，超聲影像檢查70例檢出50例，陽性率為7143%，多層CT診斷檢出陽性率明顯高于超聲影像檢查，組間對比差異有統計學意義（P
22膽源性胰腺炎診斷結果對比
多層CT診斷膽源性胰腺炎，50例檢出27例，陽性率為5400%，超聲影像檢查50例檢出40例，陽性率為8000%，超聲影像檢查檢出膽源性胰腺炎陽性率明顯高于多層CT檢查，組間對比差異有統計學意義（P
3討論
急性胰腺炎屬于臨床常見消化系統疾病，臨床表現與病程及預后等都比較復雜，輕者可能出現胰腺水腫，重者則可繼發感染、囊腫、休克及多器官衰竭等，預后較差，死亡率較高，必須引起高度重視。基于此，臨床早期診斷與治療對于改善患者生存質量，提高預后有著積極的意義。從以往研究來看，本病病因比較復雜，而且基本上可以明確，最多的病因當屬膽道疾病與暴飲暴食等，其中膽道疾病又多以膽石癥為主。目前，對于本病診斷常采用CT與超聲影像檢查處理，但對于兩者對比診斷研究并不多見，本次研究便旨在探討兩者診斷的對比效果。
本次研究70例急性胰腺炎患者皆采取多層CT與超聲影像檢查，結果顯示CT診斷陽性率要明顯高于超聲影像檢查（P
綜上所述，急性胰腺炎患者采取多層CT診斷可以取得比較高的確診率，而膽源性胰腺炎則采取超聲影像檢查可獲得更高的陽性率，臨床診斷應靈活處理。
參考文獻
[1]朱利飛，王蓮英，陳英等急性胰腺炎患者超聲表現與CT表現對比分析[J]中華醫學超聲雜志（電子版），2012，09（1）：25-28
[2]安利香超聲在急性胰腺炎診斷中的應用價值[J]西部醫學，2012，24（1）：135-136
[3]祖秋菊，許雪英，王燕紅等國內超聲與CT診斷急性胰腺炎患者符合率Meta分析[J]臨床薈萃，2012，27（19）：1674-1678
關鍵詞：速度層次 剩余勞動力 勞動力轉移
一、速度層次交流理論提出及影響因素
該理論認為交流與需求一樣是有層次的，在同一速度層次上的交流是比較容易的，也比較協調，恰如高速公路上奔馳的汽車，如果他們速度都是一樣的話，那么就不可能會撞車。同樣道理，同學之間、同事之間、同一級別同一層次的人們之間由于處于同一速度層次，共同話題多，因而就容易交流，這也是 “非正式組織”出現的主要原因。俗話說：“物以類聚，人以群分”就是這個道理。相反，不同速度層次的交流就非常困難，甚至是危險的，如上下級成為好朋友的例子就很少，再如“秀才遇上兵，有理說不清”，再如我們常說的“伴君如伴虎”就是這個道理，恰如行人穿越高速公路是非常危險的。不同速度層次的人們要順利的交流，前提是高速度層次的一方要降低其速度層次或者低速度層次的一方要適時提高其速度層次，前者如“平易近人”，后者如“趨炎附勢”，這些說的就是這個道理。
影響某一地區居民速度層次的主要因素在于：一是該地區物質文明和精神文明的發達程度。一般來說隨著物質文明和精神文明發達程度的提高，人們速度層次總體是提高的。一般認為，城市居民的速度層次總體高于農村居民的速度層次，而發達地區的農村居民速度層次總體高于欠發達地區的農村居民的速度層次。所以我們可以得出欠發達地區的農村剩余勞動力轉移的難度要大于發達地區農村剩余勞動力轉移的難度。二是該地區與外界交流的程度。一般認為某地區與外界交流的程度越高，其居民速度層次就越高，用俗話說就是“見過市面”、“大氣”，反之，某地區封閉程度越高，其居民速度層次就越低。在現實生活中我們可以看到，開放程度高的地區其經濟發展速度就快，居民速度層次就高，其農村剩余勞動力轉移問題就不嚴重。三是該地區居民的受教育程度。一般來說居民受教育程度越高其速度層次就越高，反之，其速度層次就越低。從現實生活中我們也可以看出，受過高等教育的農村居民幾乎不需要政府幫助其轉移，而需要政府幫助轉移的農村剩余勞動力基本上都是受教育程度低的居民。
二、農村剩余勞動力存在和轉移難的原因分析
傳統發展經濟學認為，發展中國家存在著二元經濟結構，即以傳統的方式進行生產、勞動生產率低下、收入微薄的農業部門和以現代的生產方式進行生產、勞動生產率高、收入高的工業部門。即發展中國家存在著兩個速度層次差異明顯的居民：農業居民速度層次低，而工業居民速度層次高。一方面，農業勞動力的增加、土地資源的稀缺和土地質量的下降，造成傳統農業部門邊際生產率低下、勞動力過剩，進而為現代工業部門的發展提供了大量的廉價勞動力；另一方面，隨著現代工業的資本存量的增加，工業規模的擴張和社會經濟結構的變革也需要不斷地吸納農村勞動力。因此，隨著經濟活動從傳統的農業向現代化的非農產業轉移，社會的整體生產力水平將不斷得到提高，二元經濟逐步向現代經濟轉化。在二元經濟條件下，農村勞動力向非農產業轉移是不以人的意志為轉移的客觀規律，是促使二元經濟向現代經濟轉變的必然選擇。
根據以上分析我們知道，農村出現剩余勞動力是一種必然趨勢，農業剩余勞動力轉移到非農產業也是理所應當的。但是在現實生活為什么會出現農村剩余勞動力轉移難的現象呢？原因在于農業和農村剩余勞動力的速度層次總體低于非農產業勞動力的速度層次，導致農村往外轉移的勞動力無法與轉移目的地居民順利融合。由于速度層次不一樣，就會發生“撞車”現象。一方面，導致被轉移居民有著背井離鄉的感覺，短期無法感覺到生活的美好，另一方面，轉移目的地居民也感覺到生活不便利，對被轉移居民的采取排擠態度。
三、速度層次交流理論在農村勞動力轉移中的應用
上面已經論述到當前我國農村勞動力轉移困難的原因在于被轉移居民和轉移目的地居民的速度層次不同，導致相互抵觸現象。解決這個問題的辦法在于提高被轉移居民的速度層次使其與轉移目的地居民的速度層次相一致，如對被轉移居民進行一定的職業培訓、給予被轉移居民國民待遇等等。具體對策如下：
1、改革城鄉隔離的戶籍制度，全面打破和消除城鄉二元體制，為農村剩余勞動力合理轉移創造良好政策環境
1958年我國開始實施二元化的戶籍管理制度，明確將居民分為農村戶口和城市戶口，并嚴格規定非經城市有關戶籍管理部門同意，農村人口不得進入城市，人為地在城鄉之間挖出了一條難以逾越的鴻溝，筑起了一道難以沖破的制度性壁壘。從理論上說，它不利于勞動力的優化配置，窒息了競爭，束縛了生產力的發展。由于城鄉差別、地區差別的長期存在，農業比較效益低的狀況短期內難以改變，因而農民進城的經濟利益驅動將長期存在，如果用政策限制來阻擋農村勞動力異地轉移不但難以起到良好的效果，同時也違背了市場經濟的公平競爭規則。而實際上農村剩余勞動力向城市轉移對城鄉雙方是互惠互利的。就農村來說，農村剩余勞動力轉移可以減輕農村就業壓力，提高農民收入；就城市而言，農村剩余勞動力的轉入并不會對城市勞動力就業構成多大威脅，因為農村勞動力的文化水平、專業技術相對較低，缺乏競爭優勢，他們大部分在城市中提供城鎮居民生活中迫切需要的家政、護理、環衛、餐飲、建筑、保安等服務，彌補了城市勞動力結構上的短缺，對促進城市經濟發展、方便城鎮居民生活起了非常重要的作用。從當前來看，現行的城鄉分割的二元戶籍制度仍然未能從根本上得到改變：有關調查表明，大部分流入城鎮的農村勞動力在現行戶籍制度約束下，無法取得同城鎮市民同等的競爭能力和平等的待遇，他們在就業、加薪、吃、住、孩子上學等方面存在許多難以逾越的困難。雖然已有相當部分勞動力已基本脫離農業，屬于轉出的剩余勞動力，為全國城鎮建設和發展做出了重大貢獻，但他們因沒有城鎮戶籍而被認為是城市“二等公民”。因此，我們要考慮逐步取消對農村剩余勞動力轉移的限制，改革現行城鄉隔離的戶籍制度，實行按實際居住地落戶的原則。同時對就業、企業注冊登記、子女入學等等阻礙城鄉要素資源自由流動的其他歧視性政策也必須改革和廢除，以徹底打破城鄉二元體制，為農村剩余勞動力合理轉移創造良好的政策環境。
2、改革除戶籍制度外的其他人為限制農村剩余勞動力轉移的政策因素，促使城鄉兩個不同的速度層次趨于融合
除了戶籍制度方面的限制外，還有就業制度、子女入學和社會保障等方面的限制。在就業制度方面，國家禁止事業單位和國有企業單位招收進城農民工，即使是非國有企業在招工時也有限制，對招募、使用外來民工的工廠進行罰款等行政處罰，或者在就業安排上也都要求用人單位“先市內，后市外”的原則，優先招用本市居民，未達到規定比例的用人單位，不得新招勞工，并且對許多工種禁止或限制使用民工。其次是子女入學限制，進城農民子女的入學問題往往難以得到解決，即使學校同意了，也要繳納一筆數目可觀的費用。再次是農民工的醫療保障和養老保障往往難以享受。有的城市還要求民工進城后要繳納暫住費、管理費、崗前培訓費等等，極大地提高了農民的轉換成本，特別是對于一些偏遠地區的農民來說，進城尋求就業須先支付將近千元的轉換成本是無法承擔的，他們只有望“城”興嘆了。因而，社會各界要積極鼓勵和保護農民合理就業，制定和完善有利于保護農村勞動力轉移就業的相關政策體系，完善企業用工制度，逐步放寬農村剩余勞動力轉移的限制，保護農民工的合法權益。
3、加快建立城鄉統一協調的勞動力市場，引導農村剩余勞動力的有效轉移和就業，為城鄉兩個不同的速度層次趨于融合做貢獻
目前全國勞動力統一市場發育程度很低，地區之間、不同所有制企業之間和城鄉之間的勞動力資源配置還受到許多非價格因素的制約，勞動力的邊際生產率差異很大。在構建城鄉統一的勞動力市場方面，需加快勞動力就業制度改革，提高城市勞動力市場的發育程度，要加快建立城鄉統一的勞動力市場，實現用人單位與勞動力雙向選擇，建立和完善勞動力市場中介組織，提供信息服務，特別要建設為農民外出就業服務的職業介紹網絡，定期勞務信息，增強市場透明度，降低供需雙方的交易成本，通過這些措施的實施，可以為農村剩余勞動力營造出一個自由選擇就業、自由選擇居住地和自由流動的大環境，并降低和消除一些不必要的遷移成本。城鄉統一協調的勞動力市場主要內容如下：(1)市場主體地位要明確，通過雙向選擇實現就業。(2)社會服務、保險為市場主體提供保障條件。勞動力的合理流動以社會保障為前提，這就是要加快建立全面的社會保障制度。(3)價值規律和供求關系調節勞動力流向和組合。勞動供給者主要依 據勞動力價格信號決定就業或轉業，勞動需求者根據社會平均勞動力價格及生產經營狀況調節用人數量。(4)政府通過宏觀調控，維護市場秩序。政府要采取多渠道、多形式，建立農村勞動力就業服務組織及管理協調機構，包括信息、咨詢、職業介紹所等，為農業剩余勞動力的轉移創造外部條件。
4、提高農村勞動力的素質，增強轉移勞動力的市場競爭能力
農村勞動力素質低是制約轉移數量特別是轉移層次提高的重要因素。據第五次人口普查資料顯示，2000年中國總人口中文盲率已下降到7%左右。但農村勞動力文化程度普遍偏低，在農村就業人口中，文盲占農村勞動力總數的7.4%，小學程度的為 31.1%，初中程度的為49.3%，高中程度的為9.7%，中專程度的為2%，大專及大專以上的為0.5%，在農村勞動力中受過專業技能培訓的僅占總數的13.6%。進入城市的民工中存在著部分文盲、半文盲，受過初中以上教育的農村勞動力不到50%。而隨著市場經濟的發展和經濟增長方式的轉變、社會的進步，特別是第三產業的崛起，社會各方面對勞動力素質的要求越來越高，從而抑制了農村剩余勞動力的往外轉移。由于農村勞動力的綜合素質和勞動技能低下，決定了他們即使進入城市，也很難進入技術含量高的行業工種進行工作，而只能從事低層次的工種。大量的低層次勞動力也易造成我國勞動力結構的失衡。在這主要拼技能而不是拼體力的城市勞動力市場中，農村剩余勞動力一般處于劣勢，轉移的領域越來越窄，就業空間越來越小。
為此，我們首先應進一步抓好農村九年制義務教育。我們要把基礎教育放到重要位置，政府要加大對農村基礎教育的投入，提高財政中的教育經費的比例。中央和省級人民政府要通過轉移支付，加大對貧困地區和少數民族地區的義務教育支持的力度。其次，努力普及高中教育和職業教育。隨著社會發展，城市對低層次勞動力的需求將會縮小，對技術工人、技術人才的需求將大大增加。因此在加強農村基礎教育的同時，要針對城市勞動力的需求變化，充分利用勞動、就業、教育部門的師資、技術和設施，開展多形式、多渠道的職業技能培訓，根據市場需求，有針對性的舉辦各類專業技術培訓班，做到先培訓、后上崗，切實提高外出民工的職業技能素質和競爭就業崗位的能力，為城市企業培育優秀的技術工人和技術人才，進而推進農村勞動力向城市轉移。最后，加大向農村教育投入比重，不僅有益于提高農民的素質，為產業結構的升級做好合格的勞動力儲備，而且也推遲了新增適齡人口進入勞動力待業大軍的速度和減少就業壓力。
5、完善社會保障措施，為農村剩余勞動力轉移解決后顧之憂
政府應改革城市就業制度，在農村剩余勞動力轉移進城的就業務工、居住生活、社會保障制度等方面做出明確規定，并根據實際情況逐步建立起覆蓋全體勞動者的市場化的醫療衛生和勞動保障體系，達到農村剩余勞動力進城后能與城市居民受到同等的制度保障和平等待遇。要鼓勵雇傭關系長期化、穩定化，從而使企業和農民工利益都得到保障。積極倡導農村剩余勞動力走出家門，遷移到城鎮，切實解決戶口、孩子上學等問題。從農村剩余勞動力轉移的需求出發，幫助和動員農民解決醫療保險和其他保險，確保農村剩余勞動力轉移后的健康和人身安全。
6、通過法律機制的調節來實現農村剩余勞動力的順利轉移
法律調節是指政府通過勞動立法、社會保障和福利立法來引導和約束勞動力行為，從而創造一個有效和公平的就業環境。通過法律機制的調節來實現農村剩余勞動力轉移具體應做到以下幾個方面。
首先要健全勞動爭議方面的法律，將現
有的各自為政的仲裁機構合并，成立仲裁局，明確它是經濟行政執法機關，賦予它應有的法律地位，內部設立若干專業性的仲裁委員會，統一管理全國和地方勞動仲裁工作。隨著勞動爭議案件的增多有必要建立專門的勞動法院或勞動法庭，專門審理勞動爭議案件。
其次，要制訂勞動力市場運行規則方面的法律，包括勞動標準法、最低工資法和社會保障法等。勞動標準法是以最低限度的勞動條件為依據，制訂最低勞動標準，以及為保證和維護這一標準在行政上采取的措施。勞動標準法的基本內容是對勞動時間的規定，如規定法定勞動時間、法定休假日以及法定勞動時間以外的補償等。最低工資法是規定向勞動者支付具有最低工資額的法律，其目的是通過最低工資保障勞動者的生活安定。社會保障制度方面的法律是勞動力市場有效運行的基本保障條件。目標是建立城鄉一體的以社會保險為主體的社會保障制度。
最后，對政府的各項就業政策加以法律化。制訂這些法規時都應特別考慮農業勞動力及其轉移問題。
Theory of Dynamic utility exchange priority
and its implication on the surplus farmers’ migration
