時間：2023-03-10 14:50:38
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室性過早搏動(VPBS)是臨床上常見的心律失常,它可出現在器質性心臟病患者,亦可見于正常人。怎樣識別VPBS的功能性(良性)或器質性(惡性),尋找室性早搏的病因、發生機制、選擇治療方案及預后判定,是內科醫生經常遇到的難題。從動態心電圖(DCG)角度探討VPBS的發生率及其臨床意義,現報告如下。
24小時DCG對VPBS的檢出率
24小時DCG監測發現,健康成人中VPBS的發生率為17%～100%,十分常見,且隨年齡增長而增多。7%～22%的正常成年人,77%的老年人可出現復雜性VPBS。復雜的室性異位搏動是指VPBS>30次/小時,VPBS呈多形、聯律、成串或RonT現象[1]。復雜性及頻發性VPBS以器質性心臟病者多見。
對VPBS良惡性質的區別及其臨床意義
VPBS特征與頻率:1980年Moss和Roohester根據1000例AMI患者VPBS特征、頻率劃出高危組與低危組,即VPBS出現早、頻率高、呈多形多源形態,有短陣室速者為高危組;VPBS出現較晚、單源形態、頻率低,少有聯律出現為低危組。
VPBS的起源部位:多數文獻報道,源于左室者以器質性心臟病居多。
VPBS落入的時期:VPBS落在心肌的易損期時,即VPBS落到T波上稱之為RonT現象,誘發室速、室顫的危險性大。但有學者報道VPBS落在P波上,即RonP現象,更易誘發室速,尤其對于有心臟病患者更應重視。RonP誘發室速可能是在左室舒張功能減損的情況下,左房擴大或(和)壓力升高,心房收縮力量增強,牽拉了心室,于是誘發室性早搏或系列心室電活動。
VPBS的形態:根據VPBS的形態可以初步區別是否存在基礎心臟疾患。無器質性心臟病的VPBS特征:提前出現的VPBS振幅大,通常在20mm以上,邊緣光滑,無切跡或輕微挫折。QRS的寬度較窄,一般
關鍵詞：動物醫學；青年教師；臨床技能；提升；探索
教師隊伍建設是高校發展的永恒主題，青年教師作為高校人才培養的主體力量和后備軍，是高等教育事業可持續發展的決定性力量［1］。目前我國大部分高校招生規模都在不斷擴大，高等教育出現了超常規發展的態勢［2］。近年來，隨著我國高等教育的發展，云南農業大學動物醫學院動物醫學專業招生規模也不斷擴大，為滿足教學需求、緩解師資隊伍不足的狀況，引進了大量的青年教師，為學校教學注入了新鮮血液。但青年教師大多實踐能力、臨床動手能力較為薄弱。因此，提升青年教師臨床技能，是動物醫學專業發展亟待解決的一項重要課題。兩年來，作者在“動物醫學青年教師臨床動手能力提升平臺的構建和實施”教改項目實踐中，對如何提升動物醫學青年教師臨床技能進行了一些積極地探索，取得了有益的成效，現總結如下。
1動物醫學青年教師提升臨床技能的必要性
動物醫學專業是以生物學為基礎，研究動物疾病的發生、發展規律，并在此基礎上對疾病進行診斷和防治，保障動物健康的綜合性專業。動物醫學專業的主要目標是培養能養、會治、服務基層一線的高素質技能型人才。動物醫學專業是實踐性較強的專業，高等農業院校承擔著向社會輸送動物醫學相關專業技術人才的重要任務［3］。實踐教學對于提高學生的綜合素質，培養學生的創新精神與實踐能力具有特殊作用。隨著我國畜牧業的發展以及經濟體制的轉變，動物醫學專業高素質、綜合型、實踐型人才越來越緊缺，各高等院校無疑將實踐教學作為動物醫學專業人才培養的首要環節［4］。所以，動物醫學專業的教師不僅要具備扎實專業基礎和理論知識，更重要的是能夠進行熟練的操作和具有很強的動手能力。目前動物醫學專業的師資現狀：青年教師大多是近年新畢業的碩士和博士，是從學校到學校、理論到理論的畢業生，他們在理論教學和科研方面有較好的基礎，但臨床動手能力卻較為薄弱，專業實踐水平有限。新進的青年教師又很快奔赴教學工作一線，這種速成型師資隊伍成為制約學生實踐能力發展的“瓶頸”。教師是學校事業發展的生力軍，青年教師是教育事業發展的希望，學生實踐能力的提高離不開教師創造性的付出。因此，構建動物醫學青年教師臨床技能提升專業化、延續性平臺，營造良好的氛圍與環境，加強對青年教師實踐能力的培養，建設一支高水平的青年教師隊伍是提高動物醫學專業教學質量的核心，更是提高培養質量的捷徑。
2動物醫學青年教師臨床技能提升項目實施措施
在“動物醫學青年教師臨床動手能力提升平臺的構建和實施”項目實踐中，我們主要開展了以下主要措施。
2．1加強培養平臺建設
為了更好提升青年教師臨床技能，積極籌集經費，加強動物醫學院教學動物醫院的建設，構建動物醫學專業師生臨床動手能力提升平臺。目前，學校在市區除擁有近1000m2的附屬動物醫院外，還專門在學校本部附近建設了教學動物醫院，共有9間房，面積202m2，還設有小動物室外候診區22m2，大動物室外診療區24m2，共計248m2，除常規的醫療設施外，還配備了B超機、數字式心電圖機、內窺鏡、生化分析儀、尿液分析儀、動物呼吸麻醉機、高頻電刀、多參監護儀、纖維消化道內窺鏡、立式壓力蒸汽滅菌器、動物手術臺等。
2．2健全培養制度
為了切實提升動物醫學青年教師臨床技能，制定青年教師培養方案，內容包括指導思想、培養目標、對象、方式和內容、考核與管理、組織實施等幾方面。規定45歲以下青年教師除了教學、科研外，每周定期參加獸醫臨床診療服務至少2d。培養管理與考核工作由教學部門和教研室（系）雙重監管，從而使青年教師的培養工作有計劃、有步驟、有條不紊地進行。還要求新進青年教師自上崗之日起兩年內，每天必須參加助診、坐診或坐班，實行簽到制度，并定期檢查簽到情況。要求青年教師坐班，可以保證他們對教學和臨床實踐的精力投入，養成“靜下心來做學問”的好習慣。
2．3實行導師制
實行“導師制”的培養模式，為青年教師選派5名臨床導師。選派指導教師具有良好的職業道德，在獸醫臨床上既有較深的造詣，又有豐富的教學經驗，治學嚴謹，樂于奉獻。實踐中，5位導師與15名青年教師配對輪流坐診，導師保證每周至少1次向青年教師進行專業臨床指導，這種“傳、幫、帶”言傳身教模式，促進了動物醫學青年教師臨床技能提升。導師制的培養模式，使導師能夠向青年教師進行個性化的業務指導，從而保證指導的內容和形式更加具有針對性，也更利于青年教師的成長和發展。2．4采取現場病例分析培養模式導師與青年教師配對輪班坐診期間，導師指導青年教師收集、積累病例資料，并對收集病例進行篩選、整理和加工，構建臨床病例庫。每天篩選典型性、適用性、現實性的病例，作為臨床技能提升培養的基本素材，開展現場病例分析，提出有針對性的對策和措施，著重提高臨床邏輯思維、推理判斷能力。
2．5推廣醫教結合模式
“醫教結合”是動物醫學專業理論與實踐教學相結合的一種形式，是把教研室教學與獸醫院診療合二為一，并充分發揮其教學功能的一種體制［5］。醫教結合模式在動物醫學青年教師臨床技能提升培養實踐中推廣，具有重要的意義。培養青年教師的同時，為了切實提升我院動物醫學專業學生臨床動手能力，利用動物醫院平臺，由臨床經驗豐富的教師，通過“傳、幫、帶”模式及現場病例分析教學模式，努力造就一批既具備扎實專業基礎和理論知識，又動手能力強的動物醫學臨床好手。我們還成立了動物醫學臨床技能提升興趣小組，由動物醫學專業大三以上學生（含研究生）共68人組成。我們把全體人員合理搭配分組排班，在安排好教學、科研的情況下，每天到動物醫院值班人員既有經驗豐富的老教師（導師），又有臨床技能亟待提升的青年教師和興趣小組成員，這種組合很好地解決了動物醫院門診力量不強，青年教師沒有機會參與診療的問題。
2．6要求帶實習制
為了盡快提高動物醫學青年教師臨床技能，要求每位青年教師自上崗之日起，要每年到各獸醫站所、寵物醫院或養殖場等畜牧業生產第一線指導本科生生產實習和畢業實習。帶實習制不僅可使青年教師在指導學生以及在與養殖企業、農戶接觸過程中不斷積累和豐富獸醫臨床診療經驗，增強自身的實踐能力，還可加深青年教師對學生和養殖業生產、經營等方面的了解，從而豐富他們的授課信息，提高為“三農”服務的綜合能力。
3項目實施取得的成效
兩年來，作者在教改項目實施中，通過加強培養平臺建設、健全培養體制、實行導師制、采取現場病例分析培養模式、推廣醫教結合和要求青年教師帶實習制的實踐，培養了一批具有熟練臨床實踐技能的青年教師，提升了他們的教學水平，取得了較好的社會效益和經濟效益，項目實施成效顯著。
3．1提升了青年教師臨床技能
通過本項目的實施，培養了一批熟練掌握臨床實踐技能的青年教師，使青年教師從不敢面對病畜、不能獨立處置病例到較熟練為患畜診治疾病，他們的臨床技能和業務水平有了明顯的提高。青年教師指導學生進行教學實習對青年教師是一種挑戰，因為既要指導學生過好臨床診療關，又要得到基層獸醫人員的認可和接受［5］，所以要求具有較高的業務素質和臨床實踐技能。通過醫教結合，青年教師的業務素質明顯提高，大多數青年教師都勇于承擔臨床實習任務，也使臨床實習的效果大大提高。
3．2提高了青年教師的教學水平
在導師的精心指導下，青年教師加強了實踐環節后，改變了原來只會給學生灌輸理論知識、脫離實際的講課方式，而是把自己從事臨床的實踐經驗和典型病例同理論課結合起來，增強了教學吸引力，提高了教學水平。從而使我院的青年教師具備了較高的教學能力，在學生評教表中青年教師都獲得良好以上的評價，青年教師的教學普遍受到學生們的歡迎。
3．3提高了學生的臨床動手能力
推廣醫教結合模式以來，由于任課教師直接帶學生到臨床第一線，青年教師每人都有指導學生實習的責任和義務，學生很順利地進入動物醫院，有較好的實習條件，不但每天輪流到動物醫院值班，而且有機會參與注射投藥、處置簡單病例等工作［5］。經過臨床課的實習，學生的臨床實踐技能有了明顯地提高，不僅掌握了一般的臨床處置、診斷程序，還能獨立進行一些外科手術，臨床動手能力得到了極大地提高。
關鍵詞：急診醫學；留學生；臨床實習；教學實踐
隨著我國醫學教育體制的日益成熟和完善、我國和發展中國家的廣泛合作，以及遠低于發達國家的留學費用，參加我國醫學教育的留學生人數呈逐年增長趨勢，醫學留學生教育也對提高醫學院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的學科[1]，臨床實踐能力至關重要。臨床實習是對理論課程的有力補充，也是培養學生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環節。對于留學生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學生急診醫學臨床實習面臨更多困難，我院急診醫學教研室具有10余年留學生教學經驗，結合多年留學生帶教經驗，對留學生急診醫學臨床實習教學實踐工作進行總結和進一步探討。
一、優化教學資源，豐富教學內容
（一）加強教師隊伍建設，實行帶教老師資格準入制度
留學生臨床實習教學對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學臨床情景多樣化、疾病譜復雜、突發狀況多，熟練應用專業英語與留學生零障礙溝通并達到讓學生充分理解，是急診留學生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應具備較強的英語口語能力，以保證與留學生的無障礙交流，確保留學生能夠充分理解教學內容。1.加強教師培訓。重視青年教師的專業及英語培訓，建立起專業及語言過硬的教師隊伍。醫院及科室與國外相關學校及實驗室建立長期合作交流關系，定期選派青年骨干出國學習，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進修以及國內相關留學生教學學習班，建立起長期穩定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓模式，定期組織優秀教師分享教學經驗，從帶教模式、專業知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進行培訓，確保帶教老師教學水平盡可能統一標準化。2.實施帶教資格準入制度。首次承擔留學生教學任務的教師必須提前備課后進行試講，由教研室聯合我校教學督導共同進行量化評估，涵蓋專業知識講授、語言表達、教學方法、課件設計等方面，考核合格者準予承擔留學生教學資格。未合格者由教研室專家及教學督導提出問題所在及整改意見，以便進一步改進，下一學期經改進后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學生帶教資格。3.提供教學培訓機會，培養專業特長。臨床實習帶教老師多為年輕教師，教學經驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學方法，和留學生年齡差距小，容易調動實習課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓，鼓勵教學相長，有助于顯著提升實習課程質量。每學期固定為實習帶教老師提供參加校級教學比賽的機會，鼓勵參加教學技能培訓及教學經驗交流分享活動，將急診教學臨床實習常見內容，如心肺復蘇、中毒等進行內容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進相關技術、指南更新，充分查閱相關文獻，及時補充并更新教學內容。
（二）規范留學生教材，豐富教學內容
目前留學生教學尚缺乏規范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統一性、規范性和靈活性，很難滿足臨床見習教學需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內教材聯合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學內容。與此同時，部分教學內容與國內、國際指南更新關系密切，如心肺復蘇，基本間隔5年國際心肺復蘇指南會進行更新，而中毒部分，國內中毒流行病學與國外有所不同，仍以農藥中毒為主，因此針對心肺復蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學，則補充國內相關中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進一步強化理論課教學內容，同時擴展、更新相關教學內容。
二、豐富教學模式，優化教學方法
開展臨床實習課程除了幫助學生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養學生的臨床思維和綜合能力。急診醫學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的臨床學科，在有限的理論課教學時間內很難做到全面細化地逐一學習，臨床實習則是進一步培養留學生職業道德，提升職業素養，培養臨床思維和業務能力的重要階段。留學生思維活躍，喜歡提問，傳統的“填鴨式”顯然不適合留學生實習課教學，因此教學方法和模式的選擇對提升教學效果和質量尤為關鍵。本教研室經過長期留學生臨床實習帶教，形成多種教學方式綜合應用的教學模式。
（一）以問題為導向的教學方法
以問題為導向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫學院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統教學模式不同，PBL教學堅持“以教師為引導，以學生為中心”的教學主線，根據學生的提問和教師的解答過程來激發學生的興趣，將學習隱含于問題中，激發學生的自主學習、發現問題并解決問題的能力，已在教學中取得一定效果[3，4]。留學生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導下的學生主動討論提供了可能。通過這種問題導向的討論，可以有效提高留學生對急診臨床實習的興趣和積極性，通過教師誘導的問題討論，有效加深留學生對理論課內容的認識和理解，并通過主動查閱文獻、解決問題的過程，進一步擴展理論課程內容，進而達到臨床實習課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習課教學實踐中筆者觀察到留學生普遍樂于接受這種教學方法，并能夠積極參與討論、總結相關知識點，在培養留學生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導入式教學方法
病例導入式教學（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎，以病例為先導，根據教學大綱的要求將臨床案例導入課堂，引導學生運用所學理論知識分析并解決實際問題的一種教學方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學生將理論和臨床應用相結合，對疾病的診治有充分的認識和理解。但實際工作中急診病例具有突發性、偶然性和不確定性，急診醫學臨床教學中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習面臨的突出問題之一，另外，留學生與患者溝通障礙也是留學生臨床實習的重要障礙。因而在長期的教學工作中，注重總結典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復蘇、中毒、熱射病、創傷救治等疾病。總結并建立急診醫學典型病例庫，在既定的教學時間內如果沒有相應的臨床病例，可導入病例庫中的典型病例，結合PBL教學方法，使學生切身體會臨床診療過程，提高學生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養臨床思維、醫德醫風以及醫患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學
醫學模擬教學是通過正常人模仿的“標準化病人”或通過計算機模擬技術提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學方法。急救技能作為急診醫學的重要內容，最能體現急診醫學學科特色和水平，但在我國現階段醫療環境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經驗的醫學生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學生進行實際診療操作，是不現實也是不合乎醫學倫理道德的。因此仿真模擬教學作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學手段已成為我院留學生急診實習課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養了一批專業的標準化病人（StandardPatient，SP），經過反復培訓與磨合，能夠在臨床實習中模擬相關疾病就診及診療過程，具有反復性和可控性等優勢，有效彌補了實習課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復蘇見習，采用我院臨床技能中心引進的挪威諾度公司SimMan模擬人進行仿真模擬教學，真實再現臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監護室等[6]。留學生可組成3—5人搶救團隊，模擬練習心肺復蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術，模擬人連接監護儀可顯示生命體征變化情況，實現臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學生的團隊協作、溝通及臨床決策能力。
三、加強教學質量控制及改進
（一）使用實時反饋設備保證教學效果
在心肺復蘇實習課中，初始操作練習者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達標是初學者培訓中的常見問題。為保證留學生培訓的效果和均一性，我們將心肺復蘇實時反饋系統應用于急診實習課堂，該系統可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監測指標，便于留學生隨時自我調整動作達標，教師實時量化監測和評估學生操作，及時做出糾正和指導，確保胸外按壓標準深度和頻率，有效提升心肺復蘇的培訓效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復蘇指南中也得到推薦，并已經開始應用于心肺復蘇培訓，證實有助于達到實時優化的心肺復蘇效果。
（二）加強教學監督及效果評估
我校臨床醫學院借助教育部國家高等學校教學研究江蘇省省級教改立項課題，于1999年出臺了新的臨床醫學實習教學檢查方案，即“問診技巧加技能考核（含專業輔助檢查）加專業外語加大病歷書寫加教師與學生背靠背評教評學座談會”的檢查模式。筆者有幸參與了2003年冬季及2004年春季臨床實習教學檢查，共檢查考核了我校臨床醫學院99年級500多名本科學生。在采用上述檢查模式的考核過程中，總體感覺當今大部分醫學生實習態度端正、思想活躍、基礎理論扎實、專業外語水平良好。但是，每個同學在臨床實習的各個階段，在考核的每個環節中或多或少地存在一些問題。筆者檢查歸來后對當今醫學生臨床實習現狀，重點對實習階段存在的共性問題進行了歸納，對出現這些問題的原因進行了分析，并對其解決方法進行了思考，現總結如下與大家共同探討。
1 現 狀
1.1 問診技巧
問診為一對一床邊病史采集，檢查老師在旁邊觀摩提問。目的是考查學生采集病史的基本功及問診的技巧，同時也考查學生的臨床思維能力。結果發現大部分學生思路清晰、邏輯性強、對病人態度和藹、親切熱情;但是也有部分學生在采集病史，尤其是現病史時內容不夠全面，主次不夠分明，常常丟三落四，橫向思維能力欠缺，問診中鑒別診斷內容尤其缺乏，問診語言不夠精練，語言組織能力欠佳。
1.2 技能考核
包括全身體格檢查、各專科的基本操作及專業輔 助檢查三部分。其中專科基本操作包含內兒科的胸穿、腹穿、骨穿、腰穿，外科的無菌換藥，婦產科的婦檢產檢，兒科的生長發育測量指標等。專業輔助檢查包括閱讀心電圖及X線片并作出診斷。技能考核目的是考查學生動手能力、實際操作能力以及對專業輔助檢查手段的掌握情況，結果發現學生水平參差不齊。考核第一部分體格檢查時，有的學生條理清楚、手法靈活，有的學生項目遺漏、手忙腳亂，更有甚者手法完全錯誤。筆者曾對30位學生考核墨菲征，僅有一半的學生手法正確;而考核腹部移動性濁音，只有8位學生完全做對。考核第二部分為各專科基本操作的實際演練（在病人身上操作）或模擬操作（在人體模型上操作），檢查結果與學生是否實際操作過關系密切，實際操作過和旁觀過的學生基本都能掌握，而死記硬背書上操作步驟的常常手足無措、顛三倒四。第三部分為專業輔助檢查，考核結果基本滿意。
1.3 試題測試
試題從衛生部畢業考試題庫中抽取，均為選擇題，內容涉及臨床的各個方面，與臨床緊密相關，試題形式比較靈活，均為小病歷式題型，每人隨機抽取5題。此部分測試目的是考查學生對臨床知識的活學活用情況，測試結果不甚滿意，答對3題以上者不足60%。
1.4 專業外語
通過一段專業外語英譯漢測試學生的專業外語水平，結果令人滿意，平均分數在90分以上。
1.5 大病歷書寫
即對自己前面所采集的病歷進行書寫，包括病史、體格檢查、即將對該病人所做的輔助檢查、診斷分析和治療計劃，要求學生在兩小時內書寫完畢，目的是考查學生病歷書寫情況、文字書寫能力以及診療思維能力。檢查結果學生均在規定的時間內按要求完成了書寫，字跡清楚，內容無遺漏。共性的問題在于現病史偏于簡單;條理尚不夠清晰，有時順序顛倒;語言組織能力欠佳，表述不準確，口語化明顯;仍有個別學生把診斷名詞用于主訴中。另外，少部分學生診療思路凌亂模糊。
1.6 背靠背評教評學座談會
分為教師座談會及學生座談會兩部分，力求從教師和學生兩方面了解教與學的真實情況。教師座談會反饋過來的信息顯示，大多數學生思維開闊、知識面廣、接受能力強、虛心好學、誠懇樸實、作風正派。但是，少部分學生的主動性差，學習興趣缺乏，不用心觀察病情變化，有的考研學生只顧看書不看病人，應付日常工作敷衍了事;勞動紀律觀念缺乏，早上交班后就不見學生人影，遲到曠課現象仍然存在。學生座談會反饋過來的信息認為大多數老師能按實習教學大綱認真帶教，責任心強，言傳身教，對學生嚴格要求，耐心講解與示范;抱怨少部分帶教老師理論水平不高，知識更新不夠，有問不答，針對實習生的基本知識和技能講解傳授太少。
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2 問題分析及對策
筆者認為，病史問診技巧的掌握非一日之功、非一蹴而就，需要學生長期揣摩領悟，反復模仿訓練。但是，學生在采集病史前對問診的基本要素要牢記在心，比如主訴書寫的規范，現病史的7大要素，個人史應包含哪幾項內容等等。這是學生在診斷學理論學習時應該掌握的，而實習時必須重新復習，這樣才能掌握要領和規律，不至于思路不清，丟三落四。而學生橫向思維能力的建立必須有鑒別診斷學的基礎。當前我國前期醫學理論的講授仍為縱向式的教學，比如呼吸系統疾病講解是從上呼吸道感染、支氣管炎再到肺炎。此時學生橫向式思維尚未有效建立，而臨床疾病的診斷恰恰需要橫向式思維，比如由病人的主訴胸痛，你可能要同時想到循環、呼吸、血液系統疾病等等，并加以鑒別。實習時學生身邊必須備一本鑒別診斷學書籍，以便隨時翻閱。在學生的病史問診技巧方面帶教老師也不是無事可做，如能耐心地陪同學生一道問診，循循善誘，給予學生適當的點撥則無異于畫龍點睛，這對于學生 問診技巧的快速提高是大有裨益的，可以達到事半功 倍、觸類旁通之效果。筆者曾在考核中遇到一位學生，其對現病史的采集只問了兩句話便無話可問，而在筆者的誘導提醒下學生豁然開朗，后來的大病歷也寫得非常好。所以說，學生問診技巧的提高、臨床思維能力的培養，學生及帶教老師兩方面都有責任。
體格檢查方面出現問題的原因，也有學生及帶教老師兩方面的因素。學生方面，沒有把前期診斷學內容重新復習，而帶教老師的不足之處在于未能重新指導，以至于出現筆者以上的檢查結果。筆者曾對考核中所有沒有做對墨菲征及移動性濁音手法的學生予以糾正指導，短短一分鐘后問他們一句話“以后還會做錯嗎?”，學生都說不會了，有的甚至說一輩子都不會了。可見，體格檢查手法并沒有什么難度，也不需要什么技巧，可以在極短的時間內掌握。問題的關鍵在于學生是否用心地學，老師是否耐心地教。而專科基本操作技巧要求高些，有的有一定難度，但是為什么筆者考核的結果是實際操作過的學生甚至旁觀過的學生基本都能做對，我想是因為學生操作時面對病人不敢怠慢，不能馬虎，如臨戰場，自然印象深刻。所以筆者認為只要多給實踐的機會，學生大部分應該是可教之材。
試題測試旨在考察學生對臨床知識的實際應用能力。此部分考核成績如不理想，說明學生尚不能靈活地運用所學的理論知識對不同的病例作出初步的診斷。考核的小病案實際上就是書本上的一個章節，給你病史、體格檢查、輔助檢查的結果后讓你給出謎底。與學生平時學習每個疾病的順序正好相反，而臨床醫生必須學會這樣的思維，向該種思維的過渡需要學生反復磨練，同時需要很好的橫向思維的鍛煉。
專業外語掌握較好，說明當今大學生對外語的重視。作為今后學位升級、職稱晉升以及對外交流的必備工具，學生已充分認識了外語的重要性。
現病史的書寫有一定的規律性，如何把現病史的7大內容條理清楚、言簡意賅地羅列清楚，如何把主訴寫好，需要學生反復磨練反復推敲，同時也要多借鑒他人。要寫好大病歷，除了要有前面提及的診斷學及鑒別診斷學的基礎外，學生的語言文字修養和文字組織能力亦要加強，從而提高寫作能力。
教師與學生背靠背座談會兩方面反饋的信息突出地反映了教與學的矛盾，這有主觀因素，也有客觀因素。學生方面主觀的因素有無心學業的，有沉迷網絡的，有沒擺正學業與戀愛關系的。教師主觀方面的因素表現為帶教敷衍了事，責任心不強。客觀上，當今學生面臨考研、就業問題，素;帶教老師自身集科、教、研于一身，精力有限;醫院對教學工作投入不足，缺少激勵機制等等。這些因素直接或間接，或多或少地沖擊干擾了醫學生的臨床實習。針對上述主、客觀因素，筆者認為應加強對學生的思想教育，幫助其擺正學業與考研、學業與擇業、學業與戀愛的關系。學校可以對實習計劃適當調整，給出學生擇業的機動時間。嚴格把好學生畢業出口關，加大實習考核力度，對臨床實習不合格者堅決不予畢業。要求帶教老師由具有本科學歷或中級以上職稱的人員擔當，定期對他們進行資格審查，加強帶教質量的監督與評估，加大獎懲力度，提高老師教學的積極性與責任 感。加快教學基地的建設，充分合理地利用好教學實習資源，加大對臨床實習的投入，加強其內涵建設與管理力度，不斷提高醫院業務水平與教學能力。
一、招生范圍、人數、進修年限
在全國精神病專科醫院和綜合醫院精神科中，每年招收5-6名合格的精神科醫師，進修期限1-2年。
二、招生條件與待遇
1．38歲以下，本科以上學歷，主治醫師以上職稱，從事精神科臨床工作8年以上，有初步的三級學科專業定向。
2．進修期間受聘我院擔任病房主治醫師，接受主治醫師全面的專業能力和管理能力培訓，承擔主治醫師崗位職責，享受我院主治醫師獎金和勞保待遇。
3．培養目標：同我院病房副主任。側重三級學科定向培訓，如老年精神病學、兒童精神病學、司法精神病學、臨床精神藥理、成癮精神醫學、精神康復醫學等。作為課題組成員參與1項我院科研項目。
4．進修期間工資待遇由原單位決定。食宿自理（我院不安排）。
5．我院負責辦理進修期間的異地執業相關手續。
三、招生程序
1．組織機構：由我院組成招生小組負責招考工作。
2．招生方式：面向全國公開招考。有意進修者請將加蓋有單位鮮章的個人簡歷，以及學位證書、醫師執業證書、專業職稱證書的復印件，于每年10月31日以前寄到我院醫務處。
3．考核方式：分為初審與面試
初審：每年11月15日前完成。我院招生小組審核所有報名材料，直接通知初審合格者前來面試。
面試：每年11月15-30日組織兩次面試。面試內容分為理論筆試（120分鐘）、實際病例考試（60分鐘）、自由答問面試（30分鐘）等三個步驟。
面試的交通食宿費用自理。
4．錄取：由我院招生小組確定錄取名單，于每年12月31日前通知面試者考試結果，向被錄取者寄發錄取通知書。
5．報到：每年春節長假后第一周報到。
四、面試主要內容
1．理論部分：精神病學基本理論、專科新進展等。
2．實際病例：在聽取病史匯報基礎上進行現場精神檢查（30分鐘），口頭匯報診斷分析過程和制定治療方案（15分鐘），回答考官問題（15分鐘）。最后提交經過整理的完整過程紀錄（即除病史紀錄外的完整病歷）。
如果不聽取病史而直接進行精神檢查，則該項總分加5分。
3.自由答問：回答考官的任何問題。
五、通信地址和網址
1 營造良好的輿論氛圍，掀起全社會創建園林單位（小區）的
社會綠化工作不同于專業綠化，它沒有專項資金，也沒有專業技術人員，可以說是一項舉全民之力、聚全民之智的綠化活動。農運會前，為了展示南陽形象，城管局分配給各區任務，讓各區每年創建3～5個省級單位（小區），10個市級園林單位（小區），年底納入領導考核指標，可以說是逼著大家干。農運會后我們要改變工作思路，創新工作方法，充分發揮廣大人民的積極性，從讓大家干，變大家要干。首先要和局新聞中心聯合起來，深度挖掘創建活動中涌現出的先進人物和感人事跡，借著這個平臺“做深主題宣傳，做亮成就宣傳，做好導向宣傳，加強輿論宣傳。”實現“電視上有畫面，報紙上有文章，廣播里有聲音，手機網絡有信息，戶外標語有氣氛”的多方位宣傳手段，營造創建生態文明、美麗南陽的良好輿論范圍，以利于鼓舞先進，帶動廣大人民參與到創建綠色家園的行動中來。其次要和有實力的企業聯系起來，印發各種精美科普資料，普及綠化知識，使大家認識到創建家園與我們大家息息相關，大家是直接的受益者，自覺地加入到植綠種草的行動中來。
2 提高自身的業務素質，為創建活動提供強有力的保障
俗話說，打鐵還需自身硬，如果自己不具備一定的專業知識，怎能指導大家建出精品工程呢？首先要在解讀相關政策方面練就一身硬功夫，無論是領導的指示，還是行業指導意見，只要一接觸就要快速、準確、透徹地解讀，然后用通俗易懂的語言傳達出去，叫大家一聽就懂，立馬點燃了大家的工作熱情，迅速打開工作局面。如專家經常說，一個好的景觀工程需要植物品種豐富、搭配合理、景觀元素點綴適當等行業術語，沒有綠化經驗的人很難聽懂，更不要說做。可以換一種說法，就是多種些不同種類的植物，高的、中高的、低的、鋪地的、開花的、四季常青的植物，怎么美觀就怎么種植，椅子、景石怎么好看就怎么擺放。這樣大家就容易接受了。其次要通過報紙、專業雜志電視等媒介捕捉一切對工作有指導性的信息，裝訂成冊，做到人手一冊，時時翻閱，時時研讀，熟知創建園林單位（小區）、城鎮，省級縣城等的標準，熟知申報的各個環節，無論在審核書面材料中，還是在實地查看時都能及時地給出正確的意見，這樣也節約了人力，物力，財力，提高了工作效率。再次要提高自己專業知識的能力。隨著社會的發展，科學技術的進步，新技術、新方法開始在園林綠化工作中應用。作為一名園林專業技術人員只有發揚肯吃苦不怕累的精神，經常深入基層，參與到創建的各個環節中去，從規劃設計、工程施工再到后期的養護管理，這樣才能吸收到新知識，讓自己在社會實踐中開拓視野，增長才干，進一步提高我們的工作能力。做到學以致用，降低成本，提高效率，提升工程檔次。此外，平時要多關注專業期刊、書籍、網絡平臺等渠道，吸取新知識，不斷提高自己的專業儲備，提高自己的業務技能。
3 做好互聯互通工作，保障創建活動暢通無助
清晨查房，某醫生向我匯報病區病人情況。其中有一位病人引起了我的注意。這位病人入院4天，是以發燒、肝功能異常、神志朦朧而收住病區的，病人28歲，男性。管床醫生向我匯報說，該患者入院前一周，因身體不佳，上腹不適，去某市級醫院就診，“B超”印象為“腹腔大量腹水”。次日乘火車到省城某醫院就診，經“B超”檢查仍為“腹腔大量腹水”。當時，患者和家屬十分緊張，又趕回家鄉人民醫院就診，“B超”同樣結論，擬診斷為急性病毒性肝炎、肝硬化腹水。我聽完病情介紹后，立即檢查病人：患者腹部平軟，無移動性濁音存在。這引起了我的懷疑，便一再詢問家屬及管床醫生，他們一致回答說，患者腹部與剛入院時一樣大小。可以說，通過我的仔細觸診，病人的病情基本清楚了。我不免有些詫異，便讓管床醫生看看自己的肚子!我告訴他，如果說患者肚子里有大量腹水，那么你的肚子里就有特大量腹水!我分析說，由于診斷上的錯誤，又經過幾天的利尿治療，造成病人體內水和電解質失去平衡，加之病人數天來進食很少，并發燒和出汗等，結果導致患者虛弱，意識朦朧。我讓患者伸出顫動的雙手，這雖不是典型的肝昏迷前期撲翼樣震顫，但已進入邊緣。其實，如果當時患者入院時，臨床醫生進行一下腹部移動性濁音檢查的話，便一定會發現這3張“B超”單有誤，就不會定下錯誤的治療方案。這都是由于我們的一些臨床醫生忘記和不重視臨床診斷的基本功(視、觸、叩、聽)，過于輕信儀器的檢查所帶來的后果。
由于該病人在診斷上得到及時糾正，治療方案對頭，患者終于在10天后高高興興地痊愈出院了。
實話實說，該患者這次患病是因為病毒感染所致，雖有肝功能異常，但并非罹患病毒性肝炎。
由此病人，我又聯想起另一病例：幾年前的一天夜晚，急診室里來了一位急診孕婦，訴說晚飯前出現腹痛，呈陣發性、進行性加劇，伴有惡心、嘔吐。當時值班的醫師考慮到有“宮外孕”的可能，但他并沒有做認真的體檢，而是讓病人去做“B超”檢查。檢查結果為陰性，于是當班醫生便作為一般腹痛進行了處理，結果孕婦死于“宮外孕”大出血。后來，盡管醫生受到嚴重處理，但患者已去，生命不再。究其原因，就是因為這位臨床醫生過分地迷信了“B超”，忽視了認真的體檢。如果這位醫生能再做一下婦科檢查，如陰道后穹窿穿刺，就可基本明確診斷，就可以急診處理，完全能夠避免悲劇的發生。
事情雖然過去了，但教訓決不能忘記。我認為：作為臨床醫生，除了掌握先進的診療技術之外，切不可忽視了臨床上“視、觸、叩、聽”基本功的訓練和運用。如果我們的臨床醫生都能做到這一點，我相信就可以減少或避免許多醫療糾紛和事故的發生。
調查問卷的形式，調查對象為中國醫科大學臨床醫學專業大二年級110名學生。問卷共24道選擇題1道問答題，主要內容為寒假期間教學安排的臨床導論實習情況的總結。收回有效問卷103份，數據錄入SPSS 13.0 統計分析。
2 結 果
2.1 實習時間及地點
近90%被調查者的實習時間在兩周以內；將近一半被調查者（47.57%）選擇在三級醫院進行，在一級醫院及社區醫療站實習的學生低于20%；87.38%的學生選擇在傳統的主要科室實習（內科、外科、急診科等）。
2.2 實習接收情況
僅29人憑借學校介紹信順利被醫療單位接收實習，大部分依靠親人朋友介紹選擇合適科室。帶教老師持非常支持的態度與認為低年級醫學生實習為時過早的態度幾乎各占一半，少數認為無所謂，極個別因認為低年級醫學生臨床實習會影響醫院正常工作秩序而反對。
2.3 實習預期
超過半數的學生認為早期實習僅作為對醫生工作的了解和對醫療環境的體驗，少數期望在實習中學到一定臨床知識并與已掌握的理論知識相結合；超過90%的學生對此實習表示喜歡，超過半數表示非常渴望，但仍有極少部分同學表示不感興趣。
2.4 實習實際情況
絕大多數學生的實際工作是查房、幫助科室處理瑣碎事務、在辦公室閱讀醫學書籍以及了解醫院規章制度等，近一半學生獲得觀摩手術的機會，三分之一學生有親自操作的經歷（包括換藥、寫病志等），約四分之一學生表示在實習過程中沒有實際工作。在實習實際過程中經歷過醫患糾紛的學生占少數，僅5人表示經常經歷醫患糾紛。
2.5 實習收獲
在理論知識與實習的聯系方面四分之三以上學生認為學過的理論知識在實習中得到了應用，對實習比較有幫助，在其中有近二成學生認為做到了理論與實踐緊密聯系，對實習很有幫助；在實習是否達到預期方面七成學生表示已達到，在其中有少部分學生認為超過預期，仍有近三成學生認為實際與預期偏離較遠。認為在實習過后對醫療工作更加喜歡或印象變好的學生占總數的80%以上；有70%學生認為此項實習很有益處，對將來的工作有一定幫助，但仍有超過10%認為弊大于利，其余表示無所謂。
3 結論與分析
3.1 學生對臨床實習有較大興趣
通過調查結果可以看出低年級醫學生對于接觸臨床實習是非常向往的，這與專業的選擇相關，臨床醫學專業學生的就業目標大多為臨床的一線醫生，能夠早期接觸并熟悉醫生的工作環境以及工作內容工作性質對于低年級醫學生來說是具有一定吸引力的。在統計中可以發現三級以上醫院對醫學生的吸引力相對更大，這可能與大醫院設備完善以及學生對今后工作的預期相關，有調查顯示大多數醫學生希望能在三甲醫院工作。
3.2 接收醫院帶教醫生與學生本身對實習的態度有較大偏差
幾乎全部學生都不會把此項實習當作作業來完成而是主觀意愿有興趣去做，大部分學生會選擇自己感興趣的科室，也不乏學生與老師一起值夜班；然而接收醫院的態度大多是不積極的，雖然原則上是配合的，但在實際操作過程中往往忽略對學生能力的培養，導致實習結束后學生的收獲局限在熟悉環境上，對臨床實際能力的掌握上很難有進步。一方面接收醫院大多并不是教學醫院，醫生更注重看病而不是教學，對醫學生的實習不夠重視；另一方面醫生工作過于繁重，少有專門時間帶領醫學新生從頭學起。
3.3 臨床實習收獲與預期基本一致
從調查結果來看，雖然大部分學生對實習是向往的，但是對實習的預期并不是很高。基本上都為了更多更具體的了解臨床工作的性質與內容。然而在實習過程中學生也確實很難接觸專業領域內容，這與醫院必須對患者負責的性質有關，低年級醫學生的臨床技能水平也不適合做過于專業的工作。學生在實習中所做的工作諸如處理雜務、書寫病例、查房或見習手術等也大都符合自己對臨床實習的預想。實習過后絕大部分學生認為實習后有一定的收獲，也進一步印證了這點。
3.4 理論知識可以在臨床實習中得到應用
理論知識的掌握情況也會對臨床實習產生一定影響，很多學生認為在實習過程中做到了理論聯系實際或者理論知識得到了應用。雖然尚有一部分學生認為無法在實習中應用理論知識，這不能排除學生本身對理論知識的掌握不足的影響。
4 解決方案
4.1 規范實習內容與教學計劃
目前的實習時間安排在假期，地點由學生自主選擇，造成了實習水平的參差不齊。學校與實習單位缺乏有效的溝通也導致的學生的實習接收受阻。學校可以利用課間或周末安排學生在附屬醫院進行實習，分組配備帶教老師，對實習內容進行簡單規劃與布置。不僅可以保證適合學生的課程內容，也可以隨時掌握學生的整體實習情況以便與對教學內容做出合理調整。另一方面也避免了學生在尋找接收單位時遇到的困難。實習時長方面可給出范圍讓學生選擇，但應限制在1～2周，時間過短達不到實習目的，時間過長又可能使學生失去興趣。實習具體內容應包括了解工作環境以及簡單必要的臨床操作技能，具體可以包括了解醫院的規章制度、掌握與患者交流的技巧以及對患者的人文關懷、病例的規范書寫、協助管理患者檔案、學習心肺復蘇等急救技能以及外科無菌操作方法、參與查房和交接班等。另外，對于掌握一定技能且實習中表現出色的學生，應該給予觀摩手術、簡單的外科操作等實際操作的機會來更進一步提高學生的實踐技能。
4.2 調整實習與理論課教學模式
醫學院校應重視對學生臨床技能的培養，逐步改變單純理論知識灌輸的課堂模式。首先，改變臨床實習的密度與彈性，給學生提供隨時實踐的條件。比如，可以在附屬醫院相關基本臨床科室（如普外科，內科，急診科等）長期對學生提供實習機會。從教務處與教研室派出專人負責管理，讓學生能夠通過提前登記預約即可選擇自己需要的科室或內容在課余時間進行實習。其次，理論課教學中在保證基礎理論知識教學的前提下，盡可能增加臨床病例的講解與討論，讓理論課成為服務臨床實踐的工具而不是讓學生單純記憶理論知識，從而使學生逐步形成系統的臨床思維。
4.3 制定完善的實習評價體系
學校應有量化指標及專人負責對學生實習中表現評分，還可適當增加實習考試，技能操作考試等，計入學生綜合素質評定。一方面，可以督促學生按照教學計劃保質保量完成實習內容，讓低年級學生更全面了解醫院工作的性質與內容；另一方面，也可以將學生整體實習情況量化，注意實習前后對學生測試的情況對比分析，便可以為臨床教學的研究提供數據，從而更好地調整醫學教育的教學結構與模式。
