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【中圖分類號】R473.78 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0421-01
隨著我國人們生活水平的提高，人們越來越重視口腔疾病，口腔護士在診療過程中的作用也越來越重要，口腔專業是一個專業性比較強的行業，在國外被視為專業的，都必須經過長期的、嚴格的教育，有很高的道德素質要求，有非常強的自律規范。口腔醫療衛生行業是一個比較特殊的群體，其中口腔護理人員更有別于綜合醫院的護士。口腔護士不僅有臨床上的理論知識，還要掌握口腔專業的護理技術，口腔診療的感染控制方法等多方面的護理技能[1]。
1 中國口腔護理學的發展
1.1 口腔護士的教學:我國口腔專科護理學校為數不多，大多數的口腔專業護士都是從學校畢業以后，在以后的臨床工作中培訓學習的，我國普通衛生學校護理專業的教學任務以基礎教育為主，沒有完全針對口腔專科護理的教育，在臨床實習中幾乎都是在內外科的學習，沒有在口腔門診的學習，以致于大多數護士畢業以后對口腔護理以及門診的配合醫生操作都是比較空白的，操作不規范，以致于醫生對護士的工作能力產生誤解。口腔專科的護理教育成為口腔專科護士繼續教育的主要任務之一。口腔專科護理技術需要經過長時間的臨床實踐和經驗總結，才能成為一名熟練掌握專科護理技術的護士。口腔護理學是護理學的一個分支。培養不同層次的的口腔護理專業人才，以滿足各級口腔醫療機構的護理工作需求，是現在學校培養的目標和發展方向[3]。
1.2 口腔護士的特點:口腔護士的特點是配合醫生操作，隨著口腔醫學的發展，口腔護理學近年來發展較快，從過去的的椅旁護理，傳遞材料，準備器械，發展到今天的口腔“四手操作”技術的運用。伴隨著社會的發展和時代的進步，醫療科學技術的不斷提高，以及人們對健康的需求的提高，新世紀的醫院和門診無論在經營和服務上都發生了巨大的改變，護理水平和護士素質直接影響醫療科學的發展[2]。
2 口腔專科護士職業的要求
近年來，隨著醫療體制改革的深入和健康觀念的轉變,護理的理念和內涵發生了重大的變革,人們對護士的要求越來越高,良好的護士要求達到內強素質、外塑形象 、增進與患者之間的交往,形象是一個人內在素質在行為和精神面貌上的表現，它主要包括有外表和態度。口腔護士工作時要微笑向詢問者做滿意的回答，交流時護士不要戴口罩，與病人交談要親切，親切向病人了解病情，給予健康指導，然后指導患者就診，口腔門診護士要做到工作服大小合適，平扶無褶皺無破損，要干凈，內部衣領，袖口，裙邊不得外露；長袍配裙子用于非四手操作的護理工作；長袍配長庫用于四手操作，鞋保持鞋面干凈，穿鞋不露腳趾，不踩鞋跟[8]。襪子以白色，肉色，淡灰色為宜，不能于工作服外，不能裸腳上班。帽子根據工作性質選用合適款式，盡量包住頭發，碎發不能外露，頭發不能披肩、 戴口罩鼻子不能外露，接觸噴射物時戴防護面罩。指甲不能涂有色指甲油，不能留長指甲。不帶戒指，不能戴垂吊耳環。治療前禮儀是接診，主動向病人介紹自己及主治醫生，協助病人妥善放置私人物品。注意病人的整潔包括系好圍巾，請病人漱口，遞紙巾；作好防感染和防交叉感染措施，治療過程中要集中精神，主動配合醫生，不談論與治療無關的事情，不使用通信設備，注意病人整潔，保護隱私。治療完成后請病人漱口，雙手及時遞紙巾，棄去圍巾，整理面容，術后保健指導等。口腔門診護士代表了一個門診和團隊的良好形象，在工作中應做到精神飽滿、著裝整潔、舉止文雅、動作輕柔、態度和諧、沉著冷靜、語言柔和精練、端莊穩重的職業形象和素質，口腔門診護士形象和素質在護理活動中表現出來的精神面貌和行為特性反映了門診護士素質與整體素質和整個團隊的醫德醫風。 口腔專科護士要熟悉了解口腔專科常見病的病因，臨床癥狀和體征，治療原則，治療步驟；掌握牙科材料的使用方法及常用藥物使用方法局部用藥的制作保存，使用方法；掌握口腔專科的護理技術；掌握口腔診療感染控制方法，口腔專科設備與器械的清潔消毒與養護方法。口腔護理是臨床工作的重要環節，提高口腔專業知識和口腔護理知識的學習才能工作中不斷提高護理技能[7]。
3 職業生涯規劃進展
職業生涯規劃是指員工和組織對員工個人的職業生涯進行設計、規劃、執行、評價、反饋和修正的一系列過程。口腔護士職業生涯規劃是指設計口腔護理人員的專業發展計劃，是組織結合自身發展的需要，對個人的專業發展予以指導和鼓勵，并采取相應的保證措施，達到既滿足組織對成員不斷提升口腔護理質量的要求，又滿足口腔護理人員個人的職業發展愿望，進而實現組織發展目標與個人發展目標的相互協調和相互適應，實現組織與護理人員的共同成長、共同受益[10]，作為一名護士,在面對所從事的護理工作時,是把它視為謀生的職業,還是終生發展的事業,這對護士在其職業生涯中的發展是至關重要的，我們要在工作中對每一步驟的時間、順序和方向做出合理的安排,以實現自我價值。醫院的發展離不開護士綜合素質的提高,相應的護士個人發展也離不開醫院環境,二者目標利益上的一致性和共存性為實施護士職業生涯規劃構建了基礎平臺。因此，口腔護理職業生涯規劃是個人計劃自己在護理專業生涯中根據專業發展和個別需要獲取相關的知識與專業技術,制定需要達到的目標,設計達到目標所要的條件,并通過自身的努力,最終實現既定目標的過程[12]。
3.1 自我剖析:即自身條件分析,這是職業生涯規劃的關鍵,因為職業生涯規劃具有可行性和個人化的特征。只有熟悉自己掌握的知識與專業技能,分析自己的自身價值特征、了解自己的興趣和性格特點等多方面的個人情況,才能在以后的工作中以便了解自己的優勢,通過這幾個層次的自我剖析之后,對自己形成一個客觀、全面的認識和定位,找到自己的不足之處，進行改正、努力，才能在工作中找到適合自己的職業發展方向[13]。
3.2 進行職業分析:我們需要明白口腔護理的職業特點和職業能力要求。現代口腔護理專業已經形成了完整的理論體系,口腔護理活動從醫院擴大至社區,服務對象擴大到健康人群,護理與醫療的關系轉變為合作關系,口腔護理的任務轉變為護理整體人群的口腔健康。對現代的我們而言,要適應這種發展變化,需要不斷建立、調整職業理念以適應社會的發展,更好地為人類健康事業服務。現代口腔門診要求專業護士應具備良好的職業素質,對待工作認真負責,富有愛心、同情心,有較強的團隊精神,有良好的溝通技巧。口腔護士通過學習護理理論知識,掌握護理技術操作技能,在臨床實踐中經過一段時間的經驗積累,從而對護理這一職業的內容、特性、發展趨勢有一定的認識,然后根據自身條件分析設計自己的職業生涯[14]。
3.3 確立職業目標與策略:通過自我剖析認識自身的條件,并對口腔護理這一職業有所了解以后,就需進一步確定職業發展的方向。要明確職業目標可定長期目標、中期目標和短期目標。長期目標為最終追尋的結果,中期目標是整個生涯發展的中途,短期目標是近期內完成的專業發展目標。目標明確了,就有了奮斗的方向。制定的目標要切合實際,應根據自己的實際情況而定,不要好高騖遠。而后制定為實現職業生涯目標所采取的各種行動和措施。在工作早期階段,要注意加強專業基礎知識的積累,及時更新知識,培養處理問題的能力,克服依賴心理,要主動地開展工作,正確分析工作中的不足,不斷總結和積累經驗。到了中期要注重精通自己的專業,多參與臨床的學習，多動手參與，多與醫生溝通要盡快把專業的東西學好。
3.4 加強職業認同感的培養:由于口腔護理專業自身的特點及社會人群對口腔護理價值認識不足的現狀,在一定程度上影響了口腔護理專業學生專業思想的穩定,學習的熱情不高。因此需要有計劃地認識專業,喜歡這個專業，堅定口腔護理專業信念。使口腔護理職業朝著既符合自己興趣又能提高自身專業素質的方向發展，建立合理的知識結構。只有知識的不斷積累才是成功的基礎,口腔護理人員不僅要具有相當豐富的理論知識,還要掌握自然科學、社會科學、管理科學、應用科學、人文藝術、生活藝術于一體的多學科性的綜合教育,這是社會發展、醫學進步、醫學模式轉變、人們對醫療護理質量要求不斷提高和護理教育逐步國際化的必然趨勢，在工作中不斷拓展知識面,形成合理的知識結構,這樣才能跟上職業和社會的發展要求[15]。
總之，隨著人們對口腔行業的了解，對口腔行業也有了新的認識，口腔行業不僅是醫療行業，還是服務行業，保健行業，這就要求口腔從業人員醫療專業化，服務商業化，保健社會化，具備職業素養和職業道德。中國口腔行業的發展是極其迅速的，這樣就帶動了口腔護理行業的轉變和改革，為口腔專科護士從業人員創造了機遇與挑戰。
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培訓方法
護士長人員選拔方法的改進從2007年1月開始，護理部制訂護士長選拔條件。①護師以上職稱，大專以上學歷，年齡不超過40歲。②有3年以上口腔頜面外科工作經歷，5年以上口腔門診工作經歷。③有高度責任心，較強的急救和應變能力。④參加護理部制訂的年度護理骨干培訓，并通過年度考核，成績良好及以上。⑤取得中華口腔醫學會主辦的“口腔專業護士培訓課程”結業證。通過自主自愿和科室推薦的原則，競聘上崗，公示結果，最后由醫院任命。
護士長培訓內容及方法針對存在問題制訂培訓內容。①制訂年度護理骨干培訓課程，包括：口腔病區及門診護士長工作崗位管理內容，口腔診療過程氣道誤吸誤吞的預防和急救技術，口腔門診分診技巧，牙科“四手操作”技術［7］，診療過程的屏障防護技術［4］；器械椅旁預清潔方法［8］等。②參與護理部的三級查房，每月在護士長會上做工作匯報1次。③培訓方式包括：教學演示、情景分享、工作坊、成組討論、個案研究、經驗分享等。對任職1年內新上任護士長，指定高資歷護士長為其指導老師。
護士長輪崗根據護士長工作經歷制訂輪崗方案。①如病區工作5年以上的護士長，到門診科室輪崗，熟悉口腔門診知識及管理。②在口腔門診工作的護士長，如無病區工作經歷，有計劃輪到病區工作1年及以上，或者去三級綜合醫院ICU進修，提高急救及應急能力。③從外院調入的護士長，先行口腔全科理論知識學習及門診科室輪崗，熟悉環境及掌握口腔專業知識，不直接任命為門診護士長。
護士長考核方法
管理能力考核。①護士長在“推進優質護理服務工作”的執行力，科室主任和護士對護士長評價，以及患者滿意度調查等方面的表現。②科室的口腔診療操作過程中感染控制執行力，包括器械集中清洗消毒率，門診科室四手操作率等。③護士長年度工作手冊完成情況及年度、月度工作計劃完成情況等。④護士長個人學歷的提高及技術職稱晉升情況。
應急能力考核。①每半年1次的急救模擬考試成績。②氣道誤吸誤吞處理能力。③分診能力考核，包括口腔急癥等候時間、診室診療秩序、年度患者投訴本科室護士次數等。
教學能力和科研能力考核。①勝任科室教學組長。②承擔護理部主辦的國家級、省級、院級護理繼續教育的授課任務［10］。③取得中華口腔醫學會主辦的“口腔專業護士培訓課程”授課資格。④每年數、教材編寫、獲得專利及科研基金項目立項等。
培訓效果
2012年12月收集培訓后護士長資料：全院護士長17名，本科學歷及以上14名（含2名碩士），主管護師及以上職稱17名；平均年齡（38.33±0.21）歲，顯著低于培訓前，學歷和職稱顯著提高（P<0.05）。①護士長滿意度得到提高：患者對護士滿意度、護士和醫生對護士長的滿意度達96%以上，明顯高于培訓前（P<0.05），說明護士長的工作得到醫生、護士、患者的認可。②提高門診感染控制水平：門診四手操作率達80%以上，診療過程采取避污技術達100%；所有口腔診療器械“一人一用一滅菌”；2007年在國內率先將全院所有口腔門診器械集中到供應室清洗消毒，提高了診療器械的清洗、滅菌質量，保障了患者安全［11］。③推進優質護理服務工作成效顯著：病房開展優質護理服務覆蓋率達100%，加強患者氣道管理，降低了病房患者誤吸的發生率，全年患者誤吸5例，全部搶救成功，提高了患者安全管理水平；門診投訴率顯著下降，糾紛投訴由2006年的54例下降到2012年的25例。④護理管理和培訓水平明顯提高：2007～2012年，每年舉辦1次口腔護理國家級繼續教育項目，共接收500多名學員；接收進修護士共113名，學員來自全國各地；我院于2008年成為中華口腔醫學會主辦的《口腔專業護士培訓》臨床護理實踐及考核基地。培訓過程中，有4名護士長離崗，除了1名退休外，其余3名均因不適合崗位要求離崗，離崗率為17.6%，符合人才使用機制［12］。⑤主編并出版《口腔專科護理操作流程》，統一了護理操作技術規范；根據臨床實際需要，自行設計口腔專科器械消毒清洗藍獲得專利3項，解決了口腔科細小銳器清洗消毒的難題［13］。
討論
通過培訓和輪崗提高護士長專科勝任能力，確定護士長管理崗位主要內容如下。①提高專業水平和知識結構，促進護士長之間相互學習，認識到自身知識的不足，激發了學習熱情。②口腔專科急癥主要包括心血管病發作、暈厥和誤吞誤吸［14］。培訓使護士長具備了口腔專科門診管理和急救管理能力，確保突發事件及特殊情況下臨床護理人力資源的緊急調配。③護理部對護士長綜合能力考核結果進行分析，有針對性地安排護士長管理崗位及有計劃地安排護士長進行輪崗［15］，例如，安排急救和應急能力強的護士長在急診科、手術室、頜面外科病區等重點科室，從而提高了護理工作質量，保證了醫療安全，符合口腔醫院大門診小病房的專科特色護理人才需要。
注重解決口腔診療中的熱點難點護理問題培訓課程緊貼實際工作，例如：①口腔診療過程的護理質量很重要，通過建立診療過程護理操作流程，統一各科室護理技術和行為規范，護理部依照規范先對全體護士長進行培訓和考核，再由科室護士長培訓和考核本科室護士，科室間每月交叉檢查，分析各科室存在的問題，通過比、學、趕、幫，提高了全院整體護理質量，考試成績達90分為合格，合格率為100%。②提高了口腔門診治療質量。將口腔材料調拌的無菌技術、調拌技巧、儀容姿勢等按整體護理要求融入口腔材料調拌技術規范中，通過多媒體和現場示范教學，護士長樹立“細節決定護理質量”的理念，重視護理操作技術細節，牙科材料質量得到保證，從而提高了口腔治療質量。③提高了護士長感染控制理念和診療過程感染控制水平。口腔專科感染控制主要包括徹底的器械清洗消毒、四手操作、屏障防護技術等，培訓后，診療過程屏障防護技術由未執行到全部執行，門診四手操作率由25%大幅提高到80%；我院于2007年順利將各科器械集中到供應室清洗消毒，解決了口腔細小器械清洗消毒難題［13］。提高了診療器械的清洗、滅菌質量，保障了患者安全。
通過集體備課提高護士長教學能力培訓中注重護士長授課能力的提高，要求護士長參加本學科理論知識學習，護理部組織護士長集體備課，集思廣益，互相學習，提高了幻燈制作和講課水平。2007～2012年，共舉辦5期《現代口腔專科護理》國家級繼續教育項目，接收500多名學員；接收113名護士進修，學員來自全國各地，我院于2008年成為中華口腔醫學會主辦的《口腔專業護士培訓》臨床護理實踐及考核基地，有5名護士長取得該授課資格。
轉變了護士長管理理念，優化護理管理隊伍護士長轉變了護理管理觀念，實行人性化管理，促進護士觀念的轉變，在業務上精益求精，更具管理藝術，從而建立良好的醫護關系和護患關系。提高了患者滿意度，投訴率明顯下降。我院在2007～2012年5年中，有3名護士長因不適應現有管理機制離開護理管理崗位，年齡在45歲以上，學歷為中專，缺乏應急處理能力等。管理崗位終身制的打破，增強了全體護士的參與競爭意識，也激發了護士學習管理知識的自覺性。同時，通過競聘上崗的護士長對自己的工作機會更加珍惜，增強其緊迫感和使命感，從而形成護理團隊比、學、趕、幫的良好氛圍，使護理管理隊伍更具競爭力。
【關鍵詞】四手操作技術；醫源性感染；醫院感染管理
【文章編號】1004-7484（2014）07-4426-01
四手操作技術概念最早出現在上個世紀40年代，美國醫生Kil Pathoric提出的，但受當時經濟形勢及工業技術等原因未能付諸臨床實踐。到了20世紀60年代，美國牙科醫生Beach提出“平衡的家庭操作位”，并在臨床應用。到了80年代，Beach又在“平衡的家庭操作位” 的基礎上提出了“pd”理論。“pd”理論意譯為“固有感覺誘導”，其核心觀點是“以人為中心，以零為概念，以感覺為基礎”。這種操作原理是通過人的本體感覺誘導，使人的各個部位處于最自然，最舒服的狀態，在這種姿勢與下進行精細操作，既保護了醫生免受不良姿勢造成的損害，又保證了護士的工作效率，使治療達到最大功效。經過長期臨床實踐，Beach將這種由pd理論指導的牙科四手操作稱為“pd操作”。從而為口腔醫護人員正確的操作姿勢和提供了理論基礎。
四手操作是指一位醫生和一位護士（或助手）共同配合為一位口腔病患者進行臨床治療的操作方法，是指在口腔治療的全過程中，醫生和護士始終保持坐位操作，醫護的雙手都在工作，醫護之間平穩而迅速地傳遞器械、材料和其它用品。它不僅大大提高了工作效率和醫療質量，更重要的是他最大限度的阻斷了醫源性傳播途徑，避免了交叉感染的機會，而且還大大減少了醫生的勞動力，避免了護士無效地忙碌。
從醫療實踐中來看，口腔疾病的治療操作均在患者口腔中進行，患者口腔中的唾液、血液、病菌等直接污染醫生的手及器械，醫務人員的手及診療器械又成為傳染的主要媒介，特別是經血傳播的病毒感染危害更大。與此同時，在使用高速牙鉆、三用槍時，所產生的飛沫對空氣、環境的污染，以及一些醫護人員不規范的操作，使得口腔科發生醫院感染的潛在危險也日益突出。在傳統的口腔診療中一名護士需配合多位醫生，常穿梭在幾臺椅位之間，不能及時吸去牙鉆磨出的飛沫，造成診室空氣的污染；醫生會在診療中重復起身取用物，造成手、器械之間、物品之間的交叉污染。
據有關資料表明，我國口腔醫務人員感染HBV陽性率高達38.5%，而乙肝感染率為25.8%。此外，我國的結核病人、HIV攜帶者者在不斷增加，因此口腔科已成為醫院感染的高危科室。
我院特診科2007年建立以來，開展口腔牙體牙髓病治療、口腔修復治療、以及牙周病治療等項目。2011年以來，引進四手操作技術，課題組有意識地進行了對比試驗，這些年在實施中收到了一定的效果。現抽取2010年以前未實施四手操作技術的100例病例為對照組；2011年-2013年實施四手操作技術后的100例病例為觀察組，操作者為相同的兩位主治醫師，以保證操作水平的一致性。對照組以傳統模式即一名護士同時服務于幾位醫生；觀察組實施一名護士只為一位醫生配合。
通過對比觀察，兩組病例中未實施四手操作技術的病人復診率高、醫生工作強度大、患者舒適度差；而實施四手操作技術的病人復診率低、醫生工作強度小、患者舒適度較好；
幾年來，我們逐步建立了規范的四手操作技術流程。
四手操作實施方法
1、組織和分工：由1名醫生和1名護士組成治療小組，醫生負責計劃及治療，護士負責安排病人，準備治療用品，調配材料，傳遞和回收器械，合理組織編排常規治療的每個部分。
2、器械和材料；活動器械是不可缺少的工具，臺面為工作操作臺，下面抽屜內放有治療必備的各種小器械、材料和藥物等。
3、治療和護理：
3.1 醫生、護士及病人均采取舒適的，按四手操作規范要求、做好醫護人員自我防護，操作時戴口罩、帽子、防護眼鏡或面罩。在整個治療過程中，醫生的手只接觸到病人口腔及相關器械；
3.2 醫護在治療前做好詳細的治療計劃，護士準備好治療用物，如移動器械柜、藥品、獨立包裝的小器械及輔助設備，避免診療過程中走動。
3.3 在光固化機、熱牙膠機的接觸部位包好避污膜，以及治療中要接觸到的牙椅調節按鍵、燈柄等部位也要每次更換避污膜。
3.4 診療過程中護士要及時吸除病人的唾液、血液及飛沫。
3.5 護士準確傳遞器械，在顯微鏡下傳遞時注意器械尖端方向，避免刺傷。并且保持一只手相對清潔，拿取清潔物品。
3.6 診療結束后對牙科手機空轉30秒，避免回吸；將所有物品分類，尖銳器械入銳器盒；其它送供應室清洗消毒滅菌。用KAWA布擦拭牙椅。準備接診下一個病人。
實踐證明，四手操作技術在預防口腔科醫源性感染有著非常明顯的效果，
通過實施口腔護理四手操作消毒滅菌，有效降低有病毒、飛沫、粉塵、帶來的感染，確保醫療安全，防止治療中治療后的醫患交叉感染。
四手操作技術則使口腔科消毒隔離規范得到了充分落實。由護士來準備器材、調節燈光、調拌材料、傳遞器械等可以保障醫生戴手套的手不被污染，也不去污染別處；醫生的手只接觸病人的口腔和檢查盤里的器械，護士及時吸唾，避免水、唾液、血液等污物污染治療區，可以降低醫源性感染的發生；護士合理地放置和傳遞器械，減少針刺傷的發生，杜絕了與病人之間出現交叉感染，也使口腔醫護人員這樣的高危人群身體健康得到更好的保護。
結果
通過四手操作，醫護人員護理意識得到了提升，四手操作是由原來的被動工作模式轉變為主動工作模式，把原來治療過程中單一、局部的配合工作轉變為密切配合工作和共同操作，可最大限度的發揮護士的椅旁作用，真正地體現了護士的自身價值與重要性，同時也減輕了醫生的壓力和疲勞，提高了口腔治療的工作效率及治療質量。從而縮短了病人的就診時間，大大提高了病人的滿意度。
四手操作治療模式的優越性已得到口腔臨床的證實和普遍認可。在提高預防感染觀念的同時，采用四手操作法，在便利操作、提高治療效率的同時，通過更加合理科學的操作，有效地減少交叉感染。
討論
現代口腔診療服務中醫護四手操作技術逐步推廣，極大地提高了治療效率和患者的舒適度，保證醫療安全，并且在預防醫源叉感染中發揮了重要作用。同時也減輕了醫生和護士壓力和勞動強度，總之，這項技術在口腔臨床治療過程中有著非常重要實踐意義。
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和其他口腔二級學科相比，口腔修復學和新材料之間的聯系更緊密，在口腔修復材料不斷完善和更新的過程中，新技術也得到了不斷發展。在實際的臨床工作中，不僅需要臨床醫生掌握新技術和新材料，護理工作也應及時提高。現階段口腔科護士基本上都畢業于普護理院校，護士掌握的口腔醫學知識并沒有完全覆蓋新技術和新材料。讓護士及時有效地掌握新技術和新材料，是口腔修復臨床護理工作中的重點內容之一。我院于2010年1月開始對口腔修復科護士進行規范化培訓，取得了令人滿意的效果，具體情況現做如下總結。
1 資料與方法
1.1一般資料 修復科是我院重點科室，共有綜合治療牙椅20臺，護士9名，全護士均為女性。全部4名護士為聘用制人員，年齡21～27歲，平均年齡（24.6±1.5）歲；學歷：大專3名，本科1名；4名護士的修復科工作時間不超過5年，工作前并沒有接受過系統的口腔專業培養和教育，欠缺綜合的專科實踐技能和理論知識。正式編制護士5名，護士工作時間均超過10年，年齡30～47歲，平均年齡（40.8±7.1）歲；學歷：大專4名，本科1名；職稱：護師3名，主管護師1名，副主任護師1名；護士的工作時間長，口腔修復專業的臨床護理經驗豐富、操作技能嫻熟。
1.2方法
1.2.1組建規范化操作指導組 規范化操作組的組成包括2名護理骨干，護理骨干應該要具備熟練的操作技術和嚴謹的工作態度；考核組的組成則包括1名主管護師和1名護士長。統籌安排工作應該由護士長負責，小組成員則應負責計劃制定，規范操作指導的編寫，并實施培訓，讓培訓工作能有計劃、有目標、有序地開展。
1.2.2對規范化操作指導進行編寫 口腔修復材料比較復雜，因此應按照專業特點將相應的護理操作分成印模類和粘結水門汀類的調制。每類材料應選擇典型的商品化產品，對操作指南和說明書進行認真閱讀，參考國外相關資料，并總結護理實踐經驗，在經過指導組的反復修改和討論后，來對規范化操作指導進行制定，最后應將規范化操作指導編輯成冊，并發放到每名護士手中。
1.2.3培訓方法 ①首先指導組成員應結合規范化操作指導來進行練習，當操作方法充分掌握后，考核組應對每位指導組成員進行操作質量評估，之后在分組護士的訓練中進行標準化操作示教。②將全體護士分成不同小組，并由指導組成員來進行指導培訓，每組應包括2名護士，并輪流進行操作練習。定期重點培訓一項操作內容，2w培訓1次，30min/次。并在業務學習時間進行理論知識小講座。小講座后應積極開展討論和分析，以此來對培訓效果進行強化。針對臨床工作存在的問題，護士長應加以點評，以此來對規劃化操作的效果進行強化。③新護士的培訓重點為講授；高年資護士則應采用標準示教的培訓方法。在實際的培訓中應以典型材料為重點，對新型材料和傳統材料之間的護理異同點進行總結，進而來開展個性化的培訓。對典型商品化的產品特點進行分析，從材料的適應證、性能、組成成分入手，對護理配合要點以及使用技巧進行總結。
1.3科學的考核評價 ①患者的反饋意見：對科室的復診患者進行不定期調查，調查內容為護士的操作滿意度；對培訓前后3個季度（共20份）患者的護士操作滿意度進行比較分析。②利用自制調查問卷來對醫生對護士的護理配合滿意度進行調查，站在醫生的角度來對意見進行反饋，讓護理培訓的臨床實用性得以有效強化。
1.4統計學方法 將數據納入SPSS19.0統計軟件中進行分析，計數資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，若（P
2 結果
培訓前醫生對護士的配合滿意度為77.8%（7/9），患者對護士的操作滿意度為80.0%（16/20）；培訓后醫生對護士的配合滿意度為100.0%（9/9），患者對護士的操作滿意度為100.0%（20/20）。培訓后醫生對護士的配合滿意度、患者對護士的操作滿意度均顯著高于培訓前，兩者比較差異有統計學意義（P
3 討論
臨床中口腔治療都是經過醫護之間的相互合作來完成的，醫生能對護士的配合操作效果進行有效評價。傳統護士帶教方法主要為高年資護士口口相傳的方式來完成的，缺乏標準。所以醫生會覺得護士的配合比較生澀，護士的護理水平參差不齊。本研究結果顯示，規范化的培訓能有效提高護士的業務技能，讓醫護之間的合作默契度和工作效率提高，縮短臨床治療時間，最終提高醫生對護士的配合滿意度。
口腔修復科主要是為牙列缺失、牙列缺失和牙體缺損患者提供有效的修復治療[1]，讓患者的口腔美觀、發音、咀嚼等功能得以恢復[2]。在實際的護理操作中，粘結水門汀類和印模類的調制技術會直接影響修復的最終質量，所以規范護理操作就顯得尤為關鍵。本研究結果顯示，規范化的培訓能有效提高護士的自身操作技術水平，提高患者對護士的操作滿意度。患者對醫療機構的期望值越來越高，所以對護理操作進行規范，建立完善的操作流程，有效避免護理操作中只重視步驟、不重視質量，只重視技術內容、不重視患者需求等不足，讓護理工作的質量得以有效保證，最終讓患者對護理工作的滿意度提高[3～10]。
“PDCA”循環是美國質量管理專家戴明博士提出的質量管理循環程序，是質量管理的基本方法之一［1］。危重疾病患者，特別是機械通氣的患者，由于抵抗力低下，口腔環境改變，唾液分泌減少，加之無法自主口腔護理，口咽部可聚集大量致病菌。已有研究證實其中某些致病菌與VAP的發生有密切關系。國外文獻報道顯示，重癥監護室中危重疾病患者VAP發生率達9%～78%［2］。研究證明，通過有效的口腔護理改善口腔狀況，能夠降低VAP的發病率［3］。2010年5月開始，本科將PDCA循環法應用到危重疾病患者的口腔護理質量管理中，有效的提高了危重疾病患者的口腔清潔度，現報告如下：
1 PDCA循環管理方法
1.1 計劃階段（Plan）
1.1.1 現狀調查 ①對象? 2010年5月入住綜合ICU的患者。②方法 根據口腔狀況嚴重程度自行設計口腔清潔度檢查標準，分為0°：清潔（5分）；Ⅰ°：舌苔厚（4分）；Ⅱ°：Ⅰ°和/或有血跡、食物殘渣、痰痂（3分）；Ⅲ°：Ⅱ°和/或有潰瘍、出血（2分）；Ⅳ°：Ⅲ°和/或霉菌、皰疹生長（1分）。每次口腔護理前，責任護士評估口腔清潔度并記錄。結果非經口氣管插管患者口腔平均清潔度3.54分，經口氣管插管患者口腔平均清潔度3.35分。
1.1.2 原因分析 ①護理人員對口腔護理認知不足。部分護理人員以完成本班治療、病情觀察為主，對基礎護理、生活照護關注不夠，口腔護理操作機械的按流程完成，不關注其質量，缺乏循征護理概念，口腔護理知識以臨床積累為主，②口腔護理單一，沒有個體化。一律采用傳統口腔護理方法：棉球擦洗法+沖洗法，而棉球的摩擦力小，不能有效去除牙菌斑。③病人神志不清不配合。部分患者神志不清，牙關緊閉、不自主咀嚼影響口腔護理操作。④護理質量監控力度不足。護士長、護理組長對口腔護理質量監控意識不足，口腔護理主要依靠責任護士自覺完成，沒有列入常規工作監控。
1.2 執行階段（Do）
1.2.1 成立口腔護理小組 由護士長、護理組長、臨床經驗豐富的護士組成，負責查閱國內外口腔護理的最新動態，運用循征護理思維指導口腔護理，小組成員負責監控本班口腔護理質量，協助困難口腔的護理及問題口腔的處理及跟蹤。
1.2.2 提高護理人員對口腔護理的認知 ?護理人員是實施口腔護理的主體，她們對口腔護理的認知狀況將直接決定著口腔護理的質量［3］。通過收集經驗、查閱醫學雜志和網絡中介紹的最新科研成果和知識等途徑充實口腔護理小冊，人手一冊。口腔小組成員負責對全科護理人員進行口腔護理知識及操作的培訓和考核，重點是強調口腔護理的重要性，口腔清潔度的分度標準統一，不同口腔護理液的選擇，問題口腔的處理方法，經口氣管插管患者四手口腔護理操作及新同志的培訓。
1.2.3 制定個體化口腔護理方案 綜合ICU患者病情危重、病種復雜，口腔問題也存在個體化的差異，針對個體化的口腔問題，必須選用個體化的口腔護理方法及口腔護理液才能切實提高患者的口腔護理質量。每日由口腔護理小組成員應用Orem自理理論［4］正確評估患者的自護能力，按自行設計口腔清潔度標準評估口腔狀態，選擇適合患者的口腔護理方法及護理液，指導責任護士實施。①口腔護理方法：神志清楚有一定自護能力者（如心臟手術后患者），護士協助刷牙加含漱法；意識障礙患者采用紗布球擦洗、兒童軟毛牙刷刷牙加沖洗法，不配合者，使用約束、牙墊、開口器等輔助工具，多人合作，必要時匯報醫生評估是否使用鎮靜劑；氣管插管患者四手操作采用紗布球擦洗、兒童軟毛牙刷刷牙加沖洗法；神志清楚老年殘牙或無牙患者采用紗布球擦洗加含漱法；意識障礙及氣管插管老年殘牙或無牙患者采用紗布球擦洗加沖洗法。②口腔護理液選擇：0°、Ⅰ°選用滅菌注射用水、牙膏水，提高患者舒適度；Ⅱ°、Ⅲ°選用口泰、口靈等抑菌類護理液，潰瘍面涂錫類散等促進潰瘍愈合藥物，控制口腔吸引壓力在200mmHg以內防止因護理操作不當引起口腔出血，有出血者配合使用稀釋腎上腺素液局部止血；Ⅳ°選用碳酸氫鈉，增加沖洗及含漱頻率，局部涂制霉菌素甘油液。
1.3 檢查階段（Cheak） 根據自行設計口腔清潔度標準檢查，口腔護理小組對每次口腔護理進行監控，不定期檢查口腔護理質量，每月抽考二名護理人員進行氣管插管四手口腔護理操作，檢查、考核不合格者扣個人護理質量分，與年度護士行為評價掛鉤，對檢查中發現的問題及時反饋，并改進措施。
1.4 處理階段（Action） 每月對口腔護理質量進行綜合分析、總結，將切實可行的措施例入標準化，加入護理工作制度中，存在的問題提入下一個PDCA循環。
2 結果
非口插管病人實施PDCA循環管理前口腔平均清潔度為3.54分，實施后為4.69分，實施前后比較，t=15.2911， P＜0.05，差異有統計學意義。口插管病人實施PDCA循環管理前口腔平均清潔度為3.28分，實施后為4.0分，實施前后比較，t=4.7886， P＜0.05，差異有統計學意義。
3 討論
危重疾病患者，特別是長期處于昏迷狀態的患者、插管或帶呼吸機的患者等，常伴唾液分泌量的減少，使細菌易于在牙齒、口腔黏膜及經鼻或口插管附著和大量聚集。隨著患者在ICU入住時間的延長，菌斑數量也不斷增加，導致口咽部微生物極度繁殖，在機械通氣情況下，這些病原菌更易進入下呼吸道在肺部定植，引起VAP［5］。良好的口腔護理可以在很大程度上降低口咽部有害細菌聚集，并提供一個較為理想的口腔環境。多項研究顯示，對危重病人進行口腔護理，可有效減少VAP發生［2］。盡管口腔護理在ICU中已被視作一項常規的護理措施，且其重要性也已得到廣泛認可，但實際上護士往往采取快速擦洗危重患者口腔的方法，忽略了口腔護理的效果［6］。結果示PDCA循環實施后口腔清潔度明顯提高。通過PDCA循環管理，提高了護理人員對口腔護理重要性的認識，加強了對護理人員口腔護理新知識的培訓，在口腔護理操作前，護士有意思地對患者進行評估，對不同類型的危重患者實施個體化口腔護理措施，對問題口腔積極主動應對，分析原因，將循征護理的方法應用到干預措施的選擇上，從而提高了危重疾病患者的口腔清潔度。
質量缺陷只有15%問題是個人不努力，而85%與組織管理不善有關，究其原因是缺乏監控及提升基礎護理質量的科學管理［7］。PDCA循環應用于臨床口腔護理管理實踐，使口腔護理管理有的放矢、有始有終，既有基于現狀的科學調查，又有具體的改進措施，并強化措施的追蹤落實與效果評價，使口腔護理監控更具有計劃性和系統性，環環相扣，層層落實，反復循環，促進了管理效能的快速提高。
PDCA理論促使人人參與質量管理，促進了護士質量意識、管理意識的形成和提高，持續完善了醫院各項管理制度，從而提高了患者的醫療質量和滿意度。
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摘要目的：探討氣管插管患兒發生舌部壓瘡的原因及護理對策。方法：對我院2013年10月~2014年2月79例氣管插管患兒中5例發生舌部壓瘡的原因進行分析，并診對原因判定護理對策。結果：氣管插管患兒發生舌部壓瘡是由于氣管插管時間長、煩躁不安、抽搐及肌張力增高等因素，加強口腔護理、每日更換固定氣管插管的注射器、加強護士的責任心教育、正確使用鎮靜鎮痛劑等干預措施可以有效降低機械通氣患兒舌部壓瘡的發生。結論：氣管插管時間長、煩躁不安、抽搐及肌張力增高的患兒是發生舌部壓瘡的高危人群，對經口氣管插管的患兒應加強口腔護理、每日觀察評估、遵醫囑給予有效的鎮靜、鎮痛、止驚等可預防舌部壓瘡的發生。
關鍵詞 ：氣管插管；舌部；壓瘡；護理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.071
經口氣管插管是臨床建立人工氣道、實施急救復蘇、搶救急危重患者的重要手段，而氣管插管固定良好是呼吸道通暢的保證［1］。有文獻報道［2-3］氣管插管非計劃性拔管發生率高達22.5%，而未妥善固定氣管插管是氣管插管意外脫管的重要原因之一［4］。為避免氣管插管的移位和意外性脫落導致非計劃性拔管，我科對于已出門牙的嬰幼兒及年長兒采用牙墊防止咬穿甚至咬斷氣管插管而引起嚴重的并發癥。我科根據患兒年齡的大小常規使用注射器2 ml或5 ml固定氣管插管，79例經口氣管插管的患兒中，有5例在插管5 d后出現舌面及舌底部的壓瘡，現將發生原因及對策報道如下。
1臨床資料
選擇2013年10月~2014年2月我科經口氣管插管的患兒共79例，男32例，女47例。年齡在10個月~13歲。原發病：重癥肺炎35例，腦炎12例，車禍多發傷4例，膿毒血癥6例，急性喉炎6例，先天性心臟病2例，其他疾病14例。均使
作者單位：215003蘇州市江蘇省蘇州大學附屬兒童醫院
洪忠芹：女，本科，主管護師
用注射器2 ml或5 ml固定氣管插管，棄去針頭，剪斷注射器，并用砂輪將斷端磨整齊、光滑，保留活塞當做牙墊使用，固定在氣管插管的左側或右側，置入口腔注射器距門齒月1 cm，保證固定部位干燥、擦凈口水，再用3M彈力繃帶將氣管插管和注射器纏繞固定，膠布兩端分別交叉固定在兩側面頰。在氣管插管5 d后有5例患兒出現舌面及舌底部的壓瘡，其中男2例，女3例。
2發生舌部壓瘡的相關因素
2.1發生舌面壓瘡與機械通氣時間有關本組5例患兒舌面壓瘡都發生在氣管插管5 d以上發生的，而在2~3 d的短期氣管插管患兒無舌面壓瘡的發生。
2.2發生舌面壓瘡與疾病有明顯關系本組5例舌面壓瘡的患兒診斷分別為車禍多發傷、Ⅳ度喉梗阻、腦脊髓脊膜膨出術后、重癥腦炎。5例患兒在氣管插管期間存在煩躁不安、抽搐及肌張力增高，可見煩躁不安、抽搐及肌張力增高的患兒發生舌部壓瘡的幾率明顯升高。
3原因分析
3.1氣管插管固定因素氣管導管與注射器固定后，兒童口腔的解剖空間較，氣管插管和注射器并列置于口腔內相對于兒童的口腔體積較大。有文獻報道［5］其周徑有7 cm左右，放置時間長易造成口唇、牙齦、口腔黏膜損傷；且患兒都有抽搐及肌張力增高的癥狀，有牙關緊閉、上下牙咬緊，甚至在每日更換氣管插管固定膠布時發現注射器被咬扁；氣管插管和注射器置于口腔后，口腔護理死角多，更易產生口腔感染，導致口腔潰瘍；口腔護理不到位，潰瘍面逐漸擴大導致大面積的舌面壓瘡形成。
3.2人工氣道因素經口氣管插管患兒由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經常性開放狀態，容易造成口腔黏膜干燥，唾液減少，使口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會使大量細菌在口腔內繁殖［6］。人工氣道和機械通氣一系列非正常生理狀態的存在，導致患兒的痛苦、不適等引起緊張、煩躁不安，而鎮靜鎮痛不到位，患兒存在不適感，對這個“異物”的存在患兒會不停地咬動，在口腔內來回移動，而造成機械性的損傷。
3.3患兒因素當患兒患病時機體抵抗力降低，自我清潔口腔的能力下降，為細菌在口腔內迅速繁殖創造了條件，常引起口腔的局部炎癥和潰瘍［7］；患兒往往病情危重、病程長、機體免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的發生［6］；反復抽搐、肌張力增高的患兒，導管后舌頭位于氣管導管與下牙床之間，而由于疾病因素止驚鎮靜效果不到位，患兒反復抽搐、肌張力增高，牙關緊閉，很容易導致舌部下方被下牙床咬傷，再因觀察不到位、口腔護理不到位，導致舌部壓瘡的形成。
3.4護士因素由于氣管導管阻擋了口腔護理的通路，實施口腔護理時，護士往往采取猶豫的態度，同時擔心氣管插管脫出或移位也是影響有效口腔護理的一個主要原因。護士對氣管插管患兒口腔護理的重要性認知不夠，責任心不強，在舌部早期發生小的口腔潰瘍時未重視，未給予積極干預，而導致潰瘍漸漸變大變深，引起了舌面壓瘡的發生。
4護理對策
4.1加強口腔護理口腔護理在預防呼吸機相關性肺炎的發生中具有重要意義［8］。并且可以減少口腔潰瘍及舌面壓瘡的發生；口腔護理的目的是保持患兒口腔黏膜的清潔，便于觀察口腔黏膜的完整性；機械通氣的患兒每6 h做口腔護理1次，常規使用生理鹽水；口腔黏膜出現小的潰瘍時可選用康復新液做口腔護理，促進黏膜的修復，加快愈合。
4.2每日更換固定氣管插管的注射器移動氣管插管的位置，從口腔的一側移至另一側；每日晨間更換氣管插管膠布時，應全面評估口腔黏膜及舌面的完整性；注意觀察患兒舌苔的變化，有無充血、水腫、糜爛、分泌物等；更換新的注射器，這樣可避免注射器同一位置的長期機械性摩擦導致的舌面潰瘍或壓瘡。操作時最好2名護士一起操作，防止氣管插管滑出。
4.3遵醫囑正確使用鎮靜劑正確使用鎮靜鎮痛劑是使患兒能耐受人工氣道的存在、渡過氣管插管的不耐受期，保證機械通氣治療有效進行最重要的治療措施，鎮靜劑和鎮痛劑能改善患者的舒適程度，增強患者安全感［7］。
4.4加強護士的責任心教育加強對護士口腔護理操作的培訓和考核，強化有效、徹底的口腔護理對氣管插管患兒的重要性，把更換氣管插管膠布的操作制作標準操作流程，并加入年輕護士操作培訓及考核中。
5總結
氣管導管保留時間長、煩躁不安、抽搐及肌張力增高的患兒是發生舌部壓瘡的高危人群，而口腔護理不到位、每日觀察評估不到位、鎮靜鎮痛止驚等不到位是導致舌部壓瘡的主要原因，護士應盡最大的能力避免此類護理不良事件的發生，能避免給患兒帶來額外的不適和疼痛，避免家屬對醫護產生不滿情緒。目前，我科針對上述問題集思廣益，借鑒成人的氣管插管固定器，根據兒童的特點提出建議，請醫療設備公司設計出適合兒科的氣管插管固定器，現在圖紙設計已經完成，會很快應用到臨床。
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鼻咽癌是一種常見的頭頸部腫瘤，對放射線敏感，加之鼻咽緊鄰顱底，手術切除困難，因此放射治療幾乎成為了鼻咽癌唯一的治療方法〖1〗。放射性口腔粘膜反應是鼻咽癌放療中最常見，也是患者最難以忍受的急性并發癥之一〖2〗，臨床表現有不同程度的口腔黏膜水腫、疼痛、潰瘍及進食困難等，嚴重影響患者的生活質量及放療計劃的完成。因此，做好放射性口腔粘膜反應的護理，對減輕患者的痛苦，順利完成放療計劃具有重要的作用。
1 原因
1）放射線對基底細胞的損傷，使粘膜細胞的分裂補償機制受到影響，粘膜厚度降低，脆性增加，進食的微小機械性刺激讓粘膜受損率增大；2）放療損傷唾液腺，使唾液流量及質量均大大的降低，口腔自潔及免疫功能受限，導致口腔衛生不良，酸度增加，PH下降，原有微生物環境失調，引起口腔粘膜發炎、破潰；3）放療在一定程度上降低了病人的全身免疫功能，造血系統，免疫功能受到抑制，使機體抵抗力下降。此外，鼻咽癌患者治療時間長，社會心理壓力大，精神緊張、失眠、食欲不佳，營養失調，導致機體抵抗力進一步降低，組織修復能力差。
2 急性口腔黏膜的臨床分級
急性口腔黏膜的臨床分級參照美國腫瘤放射治療協作組（radiation therapy oncology group,RTOG）。
0級：無變化；
I級：口腔粘膜充血水腫、紅斑、口咽干燥、輕度疼痛，偶發，進食固體食物困難；
Ⅱ級：斑點狀白膜，粘膜明顯充血水腫，有紅斑、潰瘍形成，中度疼痛，間歇性，可耐受，進軟食困難；
Ⅲ級：主要是口腔潰瘍，成片纖維性粘膜炎，粘膜極度充血、糜爛、出血、融合成片狀白膜，疼痛劇烈，并影響進食，只能進流質飲食;
Ⅳ級：粘膜大面積潰瘍，常伴隨有膿性分泌物，劇痛不能進食，需對癥治療。
3 護理
3.1 心理護理:中醫認為七情過度導致臟腑功能失調，經絡淤滯，氣血虛衰，而且腫瘤病人都有沉重的心理負擔，因而要采用精神療法，給予患者心理上的安慰和支持〖3〗。放療期間注意觀察患者心理變化，及時解決他們的心理問題，引導患者正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心，使他們以良好的心態接受治療，保證放療計劃的順利完成。
3.2 放療前護理干預:葉政君〖4〗等研究表明，頭頸部腫瘤放療患者口腔潰瘍發生的原因除放療時電離輻射損傷外，還與患者本身口腔衛生習慣、有無口腔疾患、放療護理相關知識的了解程度有關。黎容清〖5〗研究表明未重視口咽炎預防的患者，其發生較預防者早2～3天，可見預防護理的重要性。
3.2.1 放療知識宣教:根據患者不同年齡，文化程度等，我們采用黑板報、宣傳小冊子、公休座談會、及個別交流等方式，向患者及家屬耐心講解放療在鼻咽癌治療中的重要作用,告知患者相關放療知識，包括放射野皮膚護理，放療中固定，放療可能出現的副反應，以及相應的預防和護理措施等，使鼻咽癌患者對調強放療有一個正確的理解。
3.2.2 評估口腔情況:放療前評估患者機體狀況、口腔衛生情況及口前粘膜情況，有口腔疾患者積極治療，去除沒有保留價值的殘根、殘冠和不合適的義齒，對牙周炎，牙齦炎的患者也應該采取相應治療后再進行放射治療〖6〗。
3.2.3 口腔護理指導:放療前教會患者保持口腔衛生的方法， 培養良好的口腔衛生習慣，選擇軟毛牙刷，使用含氟牙膏刷牙，每日2～3次，每次刷牙至少大于90秒；飯后漱口，用吸吮和鼓頰交替動作以徹底清除食物殘渣〖7〗，保持清潔，濕潤。放療期間給予蘆薈混合液霧化，每日1～2次〖8〗。教會病人經常做張口動作，使口腔粘膜皺襞處進行充分的氣體交換，破壞厭氧菌生存環境，防治口腔激發感染。經常做吞咽動作，可刺激唾液分泌，減輕口腔干燥〖9〗。每次放療前后檢測口腔pH值，根據檢測結果選擇合適的漱口液，調節pH值在6.5～7.5之間，保持口腔防御機制發揮作用〖10〗。
3.2.4 飲食指導:本病多因火毒之邪引起，放療后易虛熱咽干、煩渴，引起食欲減退，進食少，免疫力低下，病變消耗增多〖3〗。向患者及家屬講解飲食營養與疾病的康復有著密切的關系，鼓勵患者多飲水，進食高熱量，高蛋白，高維生素及含碳水化合物的食物，同時注意食物的色香味，少量多餐，多吃蔬菜水果、牛奶、雞蛋，口干舌燥者多吃綠茶、西瓜、枸杞、蜂蜜、海參等，避免辛辣、刺激、粗糙、多刺的食物，禁食過冷、過熱、過硬的食物，禁煙酒。
3.3 發生口腔粘膜炎的護理
0級:此期患者無癥狀，一般在接受放療1周內，不需要特殊處理。主要是做好預防工作，多飲水，勤漱口，保持口腔清潔，濕潤。同時鼓勵患者進食高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的飲食，增強機體的抵抗力。
I級:丁雪輝〖11〗報導該期的反應發生率高達97.97%，大約在照射10次左右，放射劑量在10～20Gy時出現。患者在做好預防工作的同時，可給予巨和粒漱口液進食后含漱（等滲生理鹽水加入巨和粒1.5mg混勻）、表面涂抹維生素E。注意飲食，多飲水，教會患者自行做好口腔護理，保持口腔清潔和衛生。
Ⅱ級:此期放射劑量大約在20～40Gy,患者進食疼痛，護士應做好安慰、解釋、鼓勵工作，告知患者反應的不可避免性和暫時性，使患者樹立信心，堅持治療。根據患者的唾液pH值給予漱口液，一般放療前口腔pH值在6.5～7.0之間，口腔pH值低于正常者可用3%的碳酸氫鈉液含漱1分鐘以上，口腔pH值高于正常者，可用2%的硼酸含漱〖12〗。給予慶大霉素及地塞米松等霧化吸入，補充大量的維生素，預防口腔感染。
Ⅲ級:一般放射劑量大約在40Gy左右，患者進食時口腔劇烈疼痛，因而產生恐懼心理，拒絕進食，護士應鼓勵患者大膽進食，告知患者飲食的重要性。當患者口腔糜爛，疼痛無法進食時，可在進食前10分鐘口含0.5%～1%的利多卡因或者0.5%～1%的普魯卡因以減輕進食時的疼痛〖13〗。也可視病情適當給予靜脈補充抗生素、維生素等，以保證身體得到充分的能量攝入，改善營養狀況，提高機體抵抗力。加強霧化吸入，每日三次，達到消炎，濕化，減輕水腫的作用。潰瘍處涂抹貝復劑、潰瘍散等。
Ⅳ級:患者應暫停放療，加強口腔護理，潰瘍出血者，用生理鹽水棉球擦洗創面，清除壞死組織，同時督促患者加強漱口，每日8～10次。局部出血者，可用含凝血酶的棉球按壓。給予靜脈補充營養，局部及全身抗生素治療，待情況好轉，患者耐受后恢復放療。
4 小結
鼻咽癌患者放射治療效果好，但往往由于放射治療并發癥的出現，使患者中途停止放療。由于放射劑量，方法及患者的耐受程度不同，放療的并發癥發生率及嚴重程度也各不相同，我們護理人員應當根據不同患者的情況，實施有效的護理干預，降低放療并發癥的發生，使每一位患者順利完成治療計劃，從而減少患者的痛苦，提高患者的生活質量，延長生存期。
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關鍵詞：口腔護理；四手操作；應用；推廣
Oral Care Dental Clinic Four-handed Operation in Application and Promotion
LIAO Dang-yu，HUANG Gui-xia，WU Xi-lian
（Zhanjiang Chinese Medicine School，Zhanjiang 524094，Guangdong，China）
Abstract：Oral four hand operation is dental operation technology and modern service form a highly efficient， it improve oral treatmentefficiency and quality of care， reduce the medical work intensity，reduce physician stress and fatigue， to avoid cross infection，enhance patient comfort during and shorten the treatment time，eliminate the fear mood， improve the sense of security has a positive role. In order to develop oral health care， to provide multi-level，diversified services for patients， is to improve the oral health care professionals' cognition degree and dental clinic application and popularization of the four handed technique is very important.
Key words：Oral care；Four hand operation；Application；Promotion
隨著口腔醫學的發展，一種與之相適應的的醫護配合的四手操作技術被認為是現代口腔治療模式的革新，四手操作技術在歐美等發達國家廣泛應用，而在我國，由于口腔醫生和口腔專業護士的缺乏，導致口腔護理四手操作在臨床上的應用難以普遍推廣。口腔四手操作技術是在世界工業技術不斷發展及牙科設備，器械不斷改革，為保護口腔醫師、護士的體力及健康的前提下逐步完善發展起來的國際標準化牙科治療操作模式。其目的是使患者在整個治療過程中能輕松、舒適地平臥在牙科綜合治療椅上，醫護雙手（四只手）同時為患者進行優質的口腔診療服務。
1四手操作在口腔臨床中應用的優勢
1.1提高治療成功率 由于四手操作配合中，物品的規范準備，治療的規范配合，治療后物品的規范處置，均使治療能夠更規范地進行，提高了口腔治療的工作效率和治療質量，降低了醫師的勞動強度。在口腔治療過程中，每位醫師配備一名護士，醫護均為坐位操作，二人四手同時進行工作，醫師起主導作用，負責計劃和治療，護士配合，負責安排患者、準備治療用品、調配材料、平穩迅速地為醫師傳遞各種器械和回收器械，并配合協助醫師牽拉患者口角、幫助醫師及時用吸引器排除患者口腔內的水、唾液、血液和廢屑，保持治療區域視野的清晰，縮短了治療時間。治療后使用物品的終末處置、術后注意事項交代、口腔衛生宣教工作和其他輔工作均由護士完成，減輕了醫生工作負擔，降低了醫生的體力和精力消耗，醫生的勞動強度明顯下降，工作效率和治療質量明顯提高。有調查顯示，四手操作可提高醫師的工作效率30%～78%，并使經濟效益提高了35%～74%。
1.2改善醫患、護患及醫護關系 四手操作使患者在治療過程中舒適性增加、安全感增強。患者在治療過程中不需要頻繁起身漱口而浪費太多的治療時間，尤其對年老體弱者及小兒，工作時間的延長會讓患者感覺不舒適和不方便。患者會因口腔醫療器械操作時鉆磨發出高頻噪聲而感到不適或恐懼，這種情況下，護士及時做好患者的心理護理工作，對患者出現的情緒反應能進行及時的心理疏導， 說明治療中所需的各種器械名稱、用途，讓患者明白醫生在用什么，做什么，減緩患者的恐懼、焦慮等不良情緒，增強患者的安全感，對患者的心理起到積極的護理作用，讓患者在舒適、輕松、親切的服務環境中接受治療。在治療過程中，護士還能起到密切觀察患者病情變化的作用，一旦出現異常能夠及時發現提醒醫師及時處理。通過四手操作調動了護士的主動服務意識，確立了以患者為中心的服務理念，建立良好的醫患溝通，更好地為廣大患者提供優質服務。
1.3降低交叉感染幾率 傳統的口腔治療中，醫生戴著污染的手套或正使用的污染器械直接取材料或藥液，造成污染，一個護士在穿梭配合幾名醫師過程中，護士的雙手勢必成為傳播介質，形成患者之間的交叉感染。現代醫護一對一個性化護理模式，四手操作技術的應用規范了治療器械、物品的擺放位置，正確傳遞器械的方法，護士合理有序地放置物品傳遞器械，保護了患者和醫護操作人員，減少了交叉感染和意外傷害的發生，也減少了環境污染。
2四手操作在口腔臨床中應用的規范流程
醫師主要負責計劃和治療，護士主要負責配合醫師，工作內容有：治療前的準備，包括準備器械、接待患者、知識宣教、心理護理等。治療中的配合，包括調配材料、傳遞器械及牙科材料、吸唾器吸引水、唾液、血液，保持術區視野清晰等。治療后的處理，調整椅位、消毒用具、垃圾清理、向患者交代注意事項、復診時間等。
2.1護士必須熟悉口腔專業知識及常見病和多發病的病因、診斷、治療、預防方法，并熟悉掌握各種臨床疾病治療過程的每一步驟，熟悉口腔各科的手術程序。手術準備，手術過程做到心中有數，盡量縮短手術時間，減少感染機會。
2.2預約患者，合理安排，做好心理護理，建立信心，認真傾聽患者的訴說，消除緊張心理，詢問有無過敏史，高血壓、心臟病史等禁忌病史。
2.3操作前，備齊、備好術中所用的器械、物品。調整椅位、燈光、創造安靜、安全、舒適、整潔的就診環境。指導口腔含漱，為患者鋪好胸巾。教會患者用鼻呼吸，積極配合治療。
2.4操作中，專心致志，協助醫生拉開患者口角，以保持手術區域視野清晰。注意正確使用吸引器，吸唾用力適當，以防止損傷軟組織。材料的調拌要快、好，量適中。將已準備好的器械、材料迅速、平穩、準確地傳遞到醫生手中。密切觀察患者病情變化，一旦發生異常及時向醫生報告，并協助處理。
2.5操作結束后，劃價、收費、打電子病歷做到正確無誤。做好電話回訪登記，交待注意事項和復診時間。
2.6一天工作結束后收拾好桌面、椅面、臺面及痰盂，椅位復位，關閉水、電、氣閥。污染過的器械初消毒、包裝送供應室高溫高壓消毒。污物處理嚴格按《污物處理條例》進行無害化處理。
護理人員進行四手操作后，全過程貫穿了以人為本的整體護理理念，能主動護理服務，與醫生配合默契，合理定量使用材料，物品擺放整齊，護患溝通，口腔宣傳健康指導交流較多。在提高醫療質量的同時，椅位也能得到充分的保養、維修，器械及材料也能夠及時添加、領取。護士除每天協助醫生一起完成患者的護理、治療、檢查、健康指導外，還做好電話回訪，及時準確了解術后的反應，追蹤觀察病情變化，并對患者進行針對性個性化指導，使患者放心、滿意。
3四手操作在口腔臨床中應用的推廣
推廣應用四手操作，醫生、護士各司其職，護士從介紹院內環境及有關規章制度，安排患者就診，準備治療器械，配備消毒用品，到調拌藥品，配合操作，使醫生把精力集中在專心為患者治療操作上，提高工作效率和服務質量，體現了以患者為中心的現代醫學服務模式。20世紀60年代以來，口腔護理四手操作技術的應用在世界范圍內得到了很好的推廣，而我國四手操作技術在口腔臨床中未能得到普遍推廣，僅僅在規格較高的口腔醫院和診所采用四手操作的診療服務模式，其主要原因在于口腔護理專業人員緊缺，由于受到學校專業設置和崗位認定等方面的限制，出現口腔護理配合上的差距，口腔護士和普通護士不同，他們需要掌握一定的口腔專業知識和專業技能，首先在上崗之前必須經過口腔專業技能培訓，隨著口腔醫療事業的不斷發展，對能夠熟練四手操作的口腔護士的需求量不斷增加，這就要求提高口腔專業護士的培養數量和培養合格的口腔護士方面制定相關政策，改革學制學規，進行專業考核及培訓，增加口腔護士工資待遇等方面做努力。
4總結
隨著人們生活水平的不斷提高和對口腔預防、保健治療意識的不斷提高，對口腔治療的安全、舒適、便捷等方面的要求也越來越高。四手操作由醫生和助理共同完成治療全過程，可提高口腔治療的工作效率和治療質量，節約患者的就診時間，有效地防止由于器械、物品堆積工作臺而引起的醫源叉感染和意外傷害，改善醫患關系、護患關系、醫護關系，可以減少醫護人員的勞動量。同時使護士增加了對工作的認同感，得到了醫患的共同認可。 將四手操作應用到口腔醫療中，是現代口腔專科醫院的趨勢，它使口腔醫療持續發展增強了活力，突出以人為本，以患者為中心，開展人性化服務，營造"溫和、體貼、親切、高雅"的服務環境。四手操作具有在臨床上進行推廣應用的價值，對促進口腔醫療事業的發展具有重要意義
參考文獻：
