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關(guān)鍵詞：中醫(yī)外科血管病活血化瘀法臨床應(yīng)用
【中圖分類號】R2【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0497-01
在臨床上，中醫(yī)外科血管病是一種和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的靜脈、動脈性血管病比較相似的疾病，比如脫癥、無脈癥等。這種疾病的主要臨床特點就是發(fā)病的速度較為緩慢，而且相關(guān)的病癥比較的頑固，一旦嚴(yán)重就有可能導(dǎo)致肢體殘缺。在治療的方法上，采用中醫(yī)的活血化瘀法，能夠極大的改善患者機體的血瘀高凝情況，并相應(yīng)的縮短治療的時間。同時，還能夠加快治愈的速度，最大限度的提高治療的效果，最終減少致殘患者的人數(shù)。
1中醫(yī)外科血管病證的主要臨床特點
1.1患者的膚色出現(xiàn)異常。一般情況下，中醫(yī)外科血管病患者在患病期間會出現(xiàn)所患部位青筋暴露，或青紫的現(xiàn)象。這些皮膚上表現(xiàn)出來的特征也就是患者發(fā)病時所會出現(xiàn)的顏色，在診斷病情時比較容易觀察出來。同時，這些病癥也是血瘀證的最基本的臨床癥狀，可以直接有效的診斷出這種疾病的相關(guān)情況。
1.2患者的舌頭、脈搏都出現(xiàn)異常。在臨床癥狀上，患者患有中醫(yī)外科血管病之后，就會相應(yīng)的出現(xiàn)舌質(zhì)絳色、暗紅或帶有瘀斑的癥狀，嚴(yán)重的患者還有可能出現(xiàn)舌下青筋顯露的情況。這幾種癥狀的出現(xiàn)，都極其的表明了中醫(yī)外科血管病患者的幾種比較明顯的特征，對于疾病的治療和檢查具有非常重要的意義。
1.3患者會出現(xiàn)肢體疼痛的感覺。這個特征是中醫(yī)外科血管病患者最為明顯和具體的特征，患者一般表現(xiàn)為四肢出現(xiàn)瘀血，肢體比較疼痛的現(xiàn)象。而且這種疼痛還表現(xiàn)出比較固定的特點，出現(xiàn)陣段性的疼痛感，并且持續(xù)的時間比較長，較難以恢復(fù)。同時，這種疾病所表現(xiàn)出來的疼痛感，根據(jù)發(fā)病原因的不同所出現(xiàn)的疼痛感受也不一致。比如，因為寒冷所導(dǎo)致的疼痛，則是隨著寒冷的增加逐漸的加重，一旦遇到更為暖和的地方這種疼痛感就會慢慢的減輕。而由于熱所患的中醫(yī)外科血管病，就會相應(yīng)的出現(xiàn)灼熱的感覺，并且隨著熱量的增加逐漸變得更加的嚴(yán)重，一旦遇到溫度較低的地方這種疼痛感就會減輕。
2活血化瘀法在治療中醫(yī)外科血管病的臨床應(yīng)用
活血化瘀是我國中醫(yī)學(xué)上比較傳統(tǒng)的一種治療方法，對于這種比較典型的血瘀證的治療具有非常重要的作用。但是，由于病因的不同，其相應(yīng)的治療方式也是不一樣的。活血化瘀的治療方法，在治療中醫(yī)外科血管病的臨床應(yīng)用上主要表現(xiàn)為以下幾點。
2.1內(nèi)外治療相結(jié)合。在進行對疾病的治療中，活血化瘀除了可以有效的對患者進行內(nèi)在治療的同時，還可以相應(yīng)的進行外部治療。在進行對患者的外部治療上，主要是以中藥外洗的方法為主。這種外洗的方法能夠促使藥力直接的到達患處，有效的改善患者的病情，保證患者血氣的暢通，并最終疏通瘀血[2]。但是，在進行外治的時候，也要相應(yīng)的進行正確的治療，外治主要可以分成熱洗和涼洗兩種方式。對于靜脈淤滯性疾病的外洗，一般先進行中藥的煎煮，再趁熱進行熏治和外洗；對于動脈淤血性疾病則應(yīng)當(dāng)先進行中藥煎湯溫洗，再逐漸的改成涼洗。對于患者疾病的不同發(fā)病原因，活血化瘀的治療方法也應(yīng)當(dāng)按照一定的順序和方法進行，從而達到治愈疾病的最有效的效果。
2.2先急后緩的治療。一般情況下，中醫(yī)外科血管病患者出現(xiàn)肢體疼痛為最嚴(yán)重的情況，這也是治療這種疾病最根本的地方。而當(dāng)動脈瘀血性患者的病情發(fā)展到較為嚴(yán)重的程度時，通常都會出現(xiàn)肢體疼痛的現(xiàn)象，表現(xiàn)出非常難以忍受的狀況。因此，在進行這種狀況下疾病的治療時，活血化瘀的治療方法會先進行對這種疼痛的情況的治療，采用一些急止痛的活血化瘀湯藥進行治療，這些中藥主要有乳香、穿山甲和皂角刺等。
2.3寒熱相分開的治療。中醫(yī)外科血管病患者的發(fā)病原因，是進行治療的主要依據(jù)，而血瘀發(fā)生的原因主要存在由寒而致、由熱而致和寒熱相互交替作用而致。因而，在進行對患者疾病的治療時，就應(yīng)當(dāng)先進行對患者疾病寒熱原因的分析。活血化瘀的治療方法就注重了這一點，對患者疾病的治療進行了有效的寒熱原因的分析，再進行相應(yīng)的有針對性的治療[3]。比如，對于由于寒邪侵襲的動脈瘀血性疾病的治療，主要采用的是陽和湯或當(dāng)歸四逆湯加味，進行對患者的散寒。
3結(jié)語
綜上所述，中醫(yī)學(xué)上的活血化瘀的方法是一種非常重要的治療方法，能夠有效的治療中醫(yī)外科血管病。其相應(yīng)采用的是辯證施治的方法，科學(xué)的體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)中醫(yī)的治療理念。活血化瘀的治療方法，是一種值得在臨床上推廣使用的方法，能夠為中醫(yī)外科血管病患者帶去福音。在今后的治療工作中，應(yīng)當(dāng)靈活的使用活血化瘀法，根據(jù)患者的相關(guān)情況進行有針對性的治療，這樣才能達到治療的預(yù)期目標(biāo)。
參考文獻
[1]胡順金，曹恩澤，方琦.右旋糖酐-40合丹參注射液對腎病綜合征輔助治療作用的觀察[J].安徽中醫(yī)臨床雜志[J].2009，（06）
一、對象與方法
1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組實施傳統(tǒng)方法帶教，實驗組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對照組的平均理論成績?yōu)?87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。
2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個步驟，并對其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要，運用學(xué)校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關(guān)文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實性加以評價和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據(jù)的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。
3．效果評價:為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會將持續(xù)進行總結(jié)，對考核施行規(guī)范化的管理，考核指標(biāo)實行量化標(biāo)準(zhǔn)，對各時期訓(xùn)練的考核時間、內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門、工作程序等均作出具體規(guī)定。考試內(nèi)容有:針對臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時考核和培訓(xùn)末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對實習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計，同時對醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務(wù)態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進行審核和簽字。科室建立培訓(xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對臨床學(xué)生進行平時綜合評價。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實施，從外語、專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負(fù)責(zé)人向考評小組匯報培訓(xùn)具體情況。科室考核實行由專業(yè)人士評估和臨床學(xué)生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學(xué)生掌握本專業(yè)的工作進行考核;臨床學(xué)生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)外語的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價，并對指導(dǎo)工作提出自己的意見，第一年實習(xí)結(jié)束時，按要求對所實習(xí)過的科室，按優(yōu)、良、中、差四個等級進行統(tǒng)一評價。
4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統(tǒng)計和處理，實習(xí)學(xué)生的考核成績采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1．實驗組與對照組在基礎(chǔ)理論考試成績方面，相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．01)。
1循證醫(yī)學(xué)在肝膽研究中的重要意義
提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，摒棄傳統(tǒng)方式中一些錯誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當(dāng)引用沒有被證實的研究結(jié)果，有可能導(dǎo)致誤診誤治，阻礙已被證實的治療方法的推廣。循證醫(yī)學(xué)觀念被提出來之后，需要重視臨床教學(xué)，重視證據(jù)的收集。因此，要求醫(yī)護人員需在制定醫(yī)療方案基礎(chǔ)上，認(rèn)真、仔細(xì)，保障決策的正確性。在進行教學(xué)過程中，幫助學(xué)生提升技能水平，從而實現(xiàn)共贏。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)過分依賴自我經(jīng)驗，這容易導(dǎo)致診治過程中出現(xiàn)問題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓(xùn)，完善自我，不斷推動科學(xué)快速發(fā)展。這個過程雖然是漫長的，但是卻是肝膽醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。可以通過在教學(xué)中，充分準(zhǔn)確的運用循證醫(yī)學(xué)方法，建立小組，針對不同臨床問題進行分析，查找證據(jù)，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發(fā)展。當(dāng)肝膽醫(yī)學(xué)引入了循證醫(yī)學(xué)之后，就能培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)氛圍，為肝膽學(xué)科奠定人才基礎(chǔ)。
2探析循證醫(yī)學(xué)與肝膽外科學(xué)
傳統(tǒng)肝膽外科的教學(xué)模式多采用灌輸式的教學(xué)方法，將個人經(jīng)驗、教材內(nèi)容、專業(yè)技能基于授課形式將其轉(zhuǎn)播出去。它的目的是實現(xiàn)知識傳輸、經(jīng)驗、技能傳授。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現(xiàn)，新的外科技術(shù)被大量應(yīng)用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術(shù)的使用帶來了諸多不確定性，將會使得肝膽外科診治過程中存在很多臨床問題。舉幾個例子：大肝癌是否可以使用肝移植進行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國的肝膽外科學(xué)水平與國際水平之間仍存在一定的距離，面對這些錯綜復(fù)雜的新問題，我們不能完全依賴個人經(jīng)驗和書本知識，而應(yīng)該鼓勵中青年醫(yī)師走出去，拿進來，將國外先進的理念，按照循證醫(yī)學(xué)的原則進行檢驗。對于證實可靠、有效、易行的診治方式要通過傳幫帶開展起來，這是應(yīng)該是我國肝膽醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。
3循證醫(yī)學(xué)在肝膽外科學(xué)教學(xué)中的實踐
3.1提出問題
在臨床實踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對患者處理過程，明確最終的處理結(jié)果。自己多思考，及時發(fā)現(xiàn)問題。根據(jù)問題展開研究，在一個中心點上做好研究發(fā)散。在這個環(huán)節(jié)中，需要具備兩個前提條件。一是要求學(xué)生大量閱讀肝膽外科相關(guān)書籍，分析專業(yè)文獻，了解該行業(yè)有競爭的焦點問題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導(dǎo)學(xué)生，幫助學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生。學(xué)生從學(xué)校里畢業(yè)，自身積累的經(jīng)驗比較少，不會有太多專業(yè)性強的知識。
3.2尋找最佳依據(jù)
計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展，方便了人們的生活和工作，使得“證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”變得相對簡單。眾所周知，循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于尋找有效的依據(jù)，探究醫(yī)學(xué)手術(shù)步驟。而這些探究的總結(jié)，最后形成價值醫(yī)學(xué)文獻。文獻資源主要包含提出研究問題、觀察性研究、臨床性總結(jié)以及前瞻性分析等等。醫(yī)學(xué)研究活動，依賴文獻，對文獻的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻的內(nèi)容和結(jié)論可能不一致，判斷的準(zhǔn)確性也很難把握，但是可以作為參考依據(jù)。進行可信度判斷時，注意倚重“薈萃”和“隨機臨床試驗”分析的結(jié)果，因為它們代表了最高等級的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有著重要意義。
3.3評價
根據(jù)最新的研究依據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，并及時分析實踐的結(jié)果。分析中會發(fā)現(xiàn)自己的結(jié)果和別人的研究結(jié)果比較差異性不大，則需要進一步做好論證鞏固和后續(xù)推廣。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，需進一步查找原因，找到自身的錯誤或者別人的觀點。在肝膽外科中，有很多的問題還需要進一步深究，本文將基于實例介紹循證醫(yī)學(xué)在該學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用。原發(fā)性的肝癌首選治療方法是肝切除術(shù)。然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大肝癌行肝切除術(shù)后易于復(fù)發(fā)。大肝癌患者，手術(shù)前需進行肝動脈造影，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)大肝癌肝內(nèi)微小病灶。因此，有學(xué)者認(rèn)為，大肝癌肝切除前應(yīng)常規(guī)進行術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術(shù)治療，這能在一定程度上保障患者手術(shù)效果，以便提升患者手術(shù)成功率。那么，對于可切除的大肝癌時究竟是直接切除還是行術(shù)前TACE后再切除？研究者開始對問題的疑惑進行醫(yī)學(xué)探究，尋求獲得答案。為了科學(xué)的應(yīng)對該問題，將肝切除術(shù)、肝癌、TACE作為關(guān)鍵詞，開始收集資料。資料顯示支持術(shù)前TACE的文獻主要有2篇，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級為IV級，結(jié)論為：肝切除術(shù)前實施TACE，能夠延長患者術(shù)后的生存時間。同時，不建議術(shù)前TACE的文獻有9篇，證據(jù)等級都是Ⅱ級。這些文獻的結(jié)論認(rèn)為術(shù)前TACE并不能使患者生存質(zhì)量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術(shù)難度。總之，通過文獻分析得知，對于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術(shù)治療，術(shù)前TACE不推薦。
4結(jié)語
中圖分類號: G642.44;R6 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0954-02
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐以及患者價 值 觀的結(jié)合。EBM的核心是證據(jù),強調(diào)臨床醫(yī)生要全方位收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù), 用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實踐,使得臨床 決策更加科學(xué)。
循證醫(yī)學(xué)的提出,從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向,醫(yī)學(xué)教育必須順 應(yīng)這一趨勢。從臨床教學(xué)的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo),循證、評價、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發(fā)式理論教學(xué),創(chuàng)新設(shè)計型實驗教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念,培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式。
1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念
傳統(tǒng)的灌輸式外科教學(xué)模式強調(diào)以傳授知識經(jīng)驗和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期過長,教學(xué)內(nèi)容陳舊,教科書多引用過時的經(jīng)典和來 自于臨床經(jīng)驗和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證。教學(xué)方法單一,多為填 鴨式,教師授課時只注重知識灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)時死記硬背,這種教學(xué)方式容易養(yǎng)成學(xué)生僅僅 接受現(xiàn)成知識被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣,不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性及自主學(xué)習(xí)的能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā) 展日新月異,以往學(xué)習(xí)和掌握的技能必然很快過時,僅僅講授以前的知識是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學(xué)工作者必須掌握不斷學(xué)習(xí)更新知識的能力。因此,要轉(zhuǎn)變教育觀念。不僅應(yīng)將知識 和經(jīng)驗傳授給學(xué)生,更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給 學(xué)生。強調(diào)不斷進行知識更新,掌握最新醫(yī)學(xué)證據(jù),以指導(dǎo)臨床工作,使學(xué)生掌握以問題為 基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者。
2 提高臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和應(yīng)用能力
循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向,在國外發(fā)達國家已經(jīng)開展并取得明顯的良好效果。我 國的循證醫(yī)學(xué)還剛剛起步,循證醫(yī)學(xué)教育只在少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開展,絕大部分臨床醫(yī)生對 循證醫(yī)學(xué)知之甚少。因此,實施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生對循證 醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。臨床醫(yī)生首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善 和發(fā)展,更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識。通過循證醫(yī)學(xué)實踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉(zhuǎn)變。掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實際問題為目的的思維模式 成為終身學(xué)習(xí)的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學(xué)的理念傳授給學(xué)生。
3 在外科臨床實習(xí)教學(xué)中引入EBM思想的教學(xué)模式
首先,幫助學(xué)生樹立正確的循證醫(yī)學(xué)理念,引入EBM的原則,幫助學(xué)生掌握正確的循證醫(yī)學(xué) 方法。循證醫(yī)學(xué)教育的一個重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進行具體實施,培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用EBM的思維習(xí)慣。最后指導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐中 正確應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。
其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,疾病的復(fù)雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟情況及治療效果等。②收集 證據(jù):根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù),尤其是多中心大樣本隨機對照實驗 的結(jié)果與結(jié)論。③評估證據(jù):對檢索結(jié)果進行綜合分析與評價,并研究證據(jù)的真實性、 可靠性,對臨床實踐的重要性,然后作出高層決策。④實施證據(jù):臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識問題如診斷、治療等,并對以上措施作出綜合評價。筆者在外科臨床教學(xué)中對學(xué)生按照實習(xí)小組進行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練,各組學(xué)生在帶教教師的 指導(dǎo)下,提出外科相關(guān)問題,按照循證醫(yī)學(xué)的方法進行了查詢分析以及判斷,對照書本知識 提出了自己的見解,通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練,使學(xué)生初步掌握了主動、積極、高效的 臨床思維方法。
在實習(xí)階段通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治 療、病因等方面需要解決的問題,然后按照解決問題的需要,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)。根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則,嚴(yán)格評價研究 證據(jù)的真實性和臨床價值,幫助學(xué)生運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī) 療決策。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；普外科；臨床教學(xué)
外科學(xué)是一門實踐性、技術(shù)性很強的學(xué)科，長期以來，在外科臨床教學(xué)尤其是實習(xí)帶教過程，多是一種基于經(jīng)驗的教學(xué)模式，臨床教師多根據(jù)自己的經(jīng)驗和技能指導(dǎo)學(xué)生，主要注重于基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能（三基）的培養(yǎng)，但對學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)明顯存在不足。近年來，循證醫(yī)學(xué)（evident based medicine, EBM）作為一門發(fā)展迅速的新型學(xué)科逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識和接受，作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，并由此影響醫(yī)學(xué)教育模式。在普外科臨床教學(xué)過程中，我們通過引入循證醫(yī)學(xué)觀念的教學(xué)方法，取得了突出的教學(xué)效果，本文談一些這方面的應(yīng)用體會。
1循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀
長期以來，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式影響，普外科臨床教學(xué)多注重于灌輸式的知識傳授。雖然這種教學(xué)方法系統(tǒng)性強，條理清楚，但在實踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經(jīng)驗對病人的治療做出重要判斷，可能會忽略對病人有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能合理地引入新的知識和技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)活動，更不能充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，不利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。EBM理念的引入將改變這種傳統(tǒng)教學(xué)方式的弊端。
循證醫(yī)學(xué)是美國流行病學(xué)家Archie Cochrane 在20世紀(jì)70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學(xué)者David Sackett正式提出“循證醫(yī)學(xué)”的概念，將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結(jié)合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后[2]。
歐美發(fā)達國家EBM教育已開展多年，很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)把證醫(yī)學(xué)的重要理論納入到基本課程之中。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程并成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心，在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學(xué)在我國起步較晚，而現(xiàn)今大多數(shù)臨床教師沒有系統(tǒng)接受EBM的培訓(xùn)，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力，對嚴(yán)格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的理念在國內(nèi)逐步被廣泛接受，越來越多的教師在外科臨床教學(xué)中加以實踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。
2 循證醫(yī)學(xué)在普外科臨床教學(xué)中的實施
在普外科臨床教學(xué)過程中，為了讓學(xué)生掌握證醫(yī)學(xué)的理念，我們通常在熟悉教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體典型病例，按照循證醫(yī)學(xué)的具體原則引導(dǎo)學(xué)生尋找來自臨床的直接證據(jù)，重點是向醫(yī)學(xué)生傳輸EBM的理念。具體實施步驟為：① 分析病人的臨床實際情況，提出有關(guān)疾病需要解決的問題；② 搜索相關(guān)文獻資料，尋找解決這些問題的最佳證據(jù)；③ 進一步評價所獲得證據(jù)的真實性和可行性；④ 將獲得的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐；⑤ 觀察療效并加以評價。
以下以微創(chuàng)技術(shù)在普外科中應(yīng)用為例來進一步說明我們?nèi)绾卧谂R床教學(xué)中引入EBM理念。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新知識新技術(shù)一直是醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，微創(chuàng)技術(shù)近年來在普外科得到了廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展，但目前國內(nèi)的教科書中還缺乏相關(guān)知識，如何幫助學(xué)生們認(rèn)識和掌握這門新的知識和技術(shù)成為臨床教和學(xué)面臨的突出問題。在臨床教學(xué)中，我們以胃腫瘤為例，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念開展有關(guān)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用進展的臨床教學(xué)。首先確定一可手術(shù)切除的胃癌病例后，引導(dǎo)學(xué)生提出問題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)（即比較兩種手術(shù)的可行性、安全性和有效性）？通過指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及中外文數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索結(jié)果顯示，基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)認(rèn)為，腹腔鏡胃癌手術(shù)在技術(shù)上是可行和安全的，并在微創(chuàng)和術(shù)后早期恢復(fù)以及術(shù)后生活質(zhì)量方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術(shù)遠期生存與傳統(tǒng)手術(shù)無差異，日本胃癌處理規(guī)約已將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌可供選擇的術(shù)式之一。但通過分析所獲得的證據(jù)也顯示，由于當(dāng)前臨床證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠期生存效果如何，尚需進行進一步的大樣本隨機對照研究。再結(jié)合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過術(shù)后隨訪，對選取的治療方案療效加以評價。通過引入EBM理念，對微創(chuàng)技術(shù)在胃腫瘤手術(shù)中應(yīng)用進行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。
3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中應(yīng)注意的問題
將循證醫(yī)學(xué)的理念引入普外科臨床教學(xué)中，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，但對剛進入臨床不久的醫(yī)學(xué)生而言，面對眾多紛繁復(fù)雜的臨床病例，常常會有一種茫然、不知所措的感覺。因此，我們認(rèn)為教師在實踐過程中，要注意以下幾點：(1) 提出的問題必須與臨床實際緊密聯(lián)系，學(xué)生能夠通過親身體驗認(rèn)識問題的重要性，加深他們對外科知識的認(rèn)識；(2) 提出的問題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問題應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇見而目前尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識的疾病治療和預(yù)后的臨床問題，并且要讓學(xué)生有資料可查。(3) 在指導(dǎo)學(xué)生進行文獻檢索的同時，還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據(jù)進行分析和評價。EBM強調(diào)臨床證據(jù)必須來源于臨床試驗及臨床試驗的系統(tǒng)評價，證據(jù)的主要來源是RCT與Meta分析，共分為5個級別[5]，級別越高，證據(jù)強度越低。在進行證據(jù)選擇和分析時，教師應(yīng)給與一些建設(shè)性的意見或建議，做出合理的分析，特別是要正確對待對一些偏倚的實驗數(shù)據(jù)，去偽存真。
任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫(yī)學(xué)引入到臨床教學(xué)中，我們也要看到它的局限性。循證醫(yī)學(xué)所獲得的最可靠的證據(jù)多是隨機、雙盲、大樣本的研究結(jié)果，對具體病例的個體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫(yī)學(xué)，那么診斷和治療同樣可能出現(xiàn)偏差。作為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，在掌握EBM理念的同時，應(yīng)該具備豐富的臨床經(jīng)驗，能依據(jù)現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，二者缺一不可。另外在臨床教學(xué)中，也要注意與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相結(jié)合，不應(yīng)排斥或摒棄其它的教學(xué)方法，辯證看待循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)之間關(guān)系。
21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將是循證醫(yī)學(xué)的時代。在普外科臨床實踐中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，將有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在興趣，提高學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動參與者。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實踐價值。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；胸外科；臨床帶教；課程設(shè)計
胸外科學(xué)是一門重要的三級學(xué)科。教學(xué)過程中既要學(xué)生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學(xué)科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，理論知識與臨床實踐結(jié)合不緊密，很多學(xué)生認(rèn)為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應(yīng)付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學(xué)知識相結(jié)合，容易出現(xiàn)高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學(xué)生， 必須更新教學(xué)法和教學(xué)內(nèi)容，在保證學(xué)生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎(chǔ)上， 注意加強基礎(chǔ)與臨床的銜接。循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的臨床醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以“最可靠的證據(jù)”來指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，其目的足為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實的最理想的醫(yī)療服務(wù)。本文擬探討將循證醫(yī)學(xué)理論運用到胸外科臨床帶教課程設(shè)計中，以提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)水平。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實踐中整合最好的研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[1]。循證醫(yī)學(xué)的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于臨床科學(xué)研究所獲得的客觀證據(jù)。也就是說，臨床醫(yī)生所做出的任何有關(guān)疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學(xué)專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛(wèi)生決策，都要依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)證據(jù)進行。
循證醫(yī)學(xué)的實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)模式[2]。這就對醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎(chǔ)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關(guān)因素的能力，學(xué)會在工作中考慮醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)精神相結(jié)合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學(xué)的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。
2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)理念
循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權(quán)衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據(jù)，患者希望決策的方式等。因此要強調(diào)學(xué)生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫(yī)生的神圣與責(zé)任。其次，查房前認(rèn)真閱讀病歷，仔細(xì)了解患者病史，熟悉患者各種相關(guān)檢查，仔細(xì)為患者做好體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，修正診斷，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應(yīng)勤于思考，善于在臨床實踐中認(rèn)真觀察、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務(wù)是幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識，而且學(xué)會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力。要指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在學(xué)科實習(xí)中要進行探索性、研究性的學(xué)習(xí)[4]。
胸外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)并發(fā)癥多，不能把胸外科手術(shù)看做簡單的基本操作，而是要進行科學(xué)的臨床思維，查房也是是加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。
3 尋求“最佳”證據(jù)，制定“有據(jù)可循”、“有法可依” 的手術(shù)治療方案
循證醫(yī)學(xué)強調(diào)獲取可靠的科學(xué)證據(jù)。在決定手術(shù)方案時，由于胸外科疾病多病情復(fù)雜，有時可能缺乏經(jīng)實踐證明切實可行的醫(yī)療原則，治療指南，應(yīng)強調(diào)可靠的科學(xué)證據(jù)，即“最佳證據(jù)”，真正做到“有據(jù)可循”。要根據(jù)各種文獻，找出可靠的根據(jù)。要正確處理好最佳證據(jù)同現(xiàn)行的法律法規(guī)的關(guān)系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務(wù)。帶教醫(yī)生既要傳授給學(xué)生臨床經(jīng)驗，也要幫助學(xué)生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過硬的心理素質(zhì)。
4 培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的理念
高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵高質(zhì)量的臨床證據(jù)是實踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學(xué)的主體。新的醫(yī)學(xué)模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識和技能；②一定的臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)；③較強的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展和提高。因為醫(yī)學(xué)研究非常活躍，很少永恒不變的“真理”。現(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終身學(xué)習(xí)，隨時更新知識，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進展，才能保證為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù)，只有為臨床醫(yī)務(wù)工作者所熟知和應(yīng)用，才能對診治產(chǎn)生有利影響。因此，要引導(dǎo)學(xué)生把精力放在學(xué)習(xí)上，利用實習(xí)階段打牢醫(yī)學(xué)實踐基礎(chǔ)。并在考試中加大實踐內(nèi)容，以此來鞏固臨床實習(xí)內(nèi)容。
5 尊重患者權(quán)益
患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學(xué)的實施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心愛護病人，尊重病人的人權(quán)和正當(dāng)權(quán)益，與患者建立起平等友好的合作關(guān)系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。在臨床課程設(shè)計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術(shù)方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權(quán)利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經(jīng)濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。
總之，在胸外科課程的設(shè)計中，一定要引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，讓學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)；臨床應(yīng)用；并發(fā)癥及處理
隨著吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）在現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，以及該術(shù)式相較于傳統(tǒng)術(shù)式的多種優(yōu)點，患者們已經(jīng)越來越能接受PPH，但是隨著手術(shù)數(shù)量的增加，也相繼出現(xiàn)了一些術(shù)后并發(fā)癥，我們也要針對手術(shù)并發(fā)癥適當(dāng)改進技術(shù)，預(yù)防以及及時處理并發(fā)癥。下面，就PPH的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的處理，結(jié)合本人的一些臨床實踐，作如下總結(jié)。
1 PPH治療痔的機制
有觀點認(rèn)為痔形成的一個重要因素是肛墊下移學(xué)說[2]，PPH就是基于這個理論產(chǎn)生的，該術(shù)式是用吻合器經(jīng)在脫垂的痔上緣環(huán)狀切除直腸下端的粘膜以及粘膜下組織，同時吻合遠近端的腸壁斷端，將脫垂的內(nèi)痔懸吊上拉，恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，由于PPH也切斷了直腸粘膜下供應(yīng)痔的部分動脈[3]，所以，術(shù)后痔的血供減少，而使移位、肥大和充血的肛墊萎縮變小，從而達到治療目的和效果。
2 PPH的適應(yīng)癥、禁忌癥
PPH的適應(yīng)癥：除了Ⅲ，Ⅳ度內(nèi)痔外，還包括反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔、導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂[4]。
PPH的禁忌癥：直腸肛管纖維化導(dǎo)致的整個肛管粘膜層不能順利移動者。
3 PPH的優(yōu)點
與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)比較，PPH的優(yōu)點有：①手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少；②由于PPH不切除肛墊，所以術(shù)后不影響患者的精細(xì)控便能力；③PPH的切除部位在齒線上方，屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配，所以患者術(shù)后疼痛明顯減輕；④因為患者術(shù)后部的皮膚及肛管沒有創(chuàng)面，所以術(shù)后換藥簡單化；⑤顯著減少傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后的常見并發(fā)癥：如疼痛、水腫、狹窄等；⑥縮短患者住院時間；⑦明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]。
4 PPH的術(shù)后并發(fā)癥及處理措施
4.1吻合口出血 吻合口出血為PPH中最常見的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為搏動性出血，有文獻報道吻合口出血的發(fā)生率在36%～60%[6-7]。①原發(fā)性出血：器械因素、技術(shù)因素、血管因素等；②繼發(fā)性出血：感染因素、機械因素等。
出血處理措施[8]：術(shù)前排除患者凝血功能障礙，仔細(xì)檢查吻合口，對可疑的出血點進行壓迫或縫扎止血；必要時可給予止血藥。
4.2直腸炎肉
4.3殘留皮贅或痔核脫垂 原因可能有：吻合口設(shè)計過高、術(shù)后吻合口分離、患者外痔較重或多、患者原本肛管外翻太重等。處理：提高術(shù)者的操作技術(shù)水平；吻合后對外痔部分作恰當(dāng)?shù)男拚?/p>
4.4術(shù)后疼痛 原因：個體差異、手術(shù)吻合平面過低、炎癥刺激等。處理：止痛，可給予鎮(zhèn)痛藥；抗感染；吻合釘將脫不脫者在直腸鏡下鉗夾；心因性疼痛則按“神經(jīng)官能癥”治療[9]，可采用誘導(dǎo)、提示、針灸及保留灌腸等治療方法。
4.5術(shù)后墜脹 原因同術(shù)后疼痛：手術(shù)吻合平面過低、炎癥刺激等。處理方法同術(shù)后疼痛。
4.6吻合口狹窄 原因：吻合口位置較高、炎癥、荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。處理：術(shù)中預(yù)防；術(shù)后定期復(fù)查：術(shù)后半月左右復(fù)查較合適，可在指檢時給予適當(dāng)局部按摩，有利于防止吻合口的狹窄；擴肛；狹窄嚴(yán)重，組織已完全老化并且擴肛?zé)o效者則需要在麻醉下行縱切橫縫術(shù)[10]。
4.7排便異常 臨床表現(xiàn)為：排便規(guī)律的改變；糞便性質(zhì)的改變；便急；部分失禁等。原因可能為：人體直腸的生理、心理及功能三個方面非常敏感，任何處置或手術(shù)都會對人體的排便功能造成影響，從而出現(xiàn)其不同于術(shù)前的習(xí)慣狀態(tài)。處理：術(shù)前與患者交流，并取得理解；對癥治療，縮短排便異常的過程，若患者因疼痛或心理恐懼排便困難時，可用開塞露注入幫助排便[11]。
4.8術(shù)后復(fù)發(fā) 由于吻合口設(shè)計過高，切割后不能將肛管完全上提；術(shù)后吻合口分離；PPH術(shù)式本身的局限性。處理：掌握痔的病因病機和發(fā)病特點；提高術(shù)者的操作技術(shù)水平；對PPH手術(shù)進行必要的改進；對脫垂嚴(yán)重或者合并直腸內(nèi)脫垂的患者可采用雙吻合器吻合[12]。
4.9術(shù)中腹痛 原因分析：直腸粘膜在切除過程中腸壁肌肉受到牽拉；切除組織較多；荷包縫合較深，直接切除部分腸壁肌肉引起；麻醉不充分；內(nèi)臟神經(jīng)張力過高等。表現(xiàn)為術(shù)中出現(xiàn)腹痛，常為牽拉樣痛、掣痛或痙攣樣痛，嚴(yán)重者面色蒼白，冷汗淋漓，或惡心嘔吐。處理：可在術(shù)前10min給患者肌注安定和山莨菪堿；術(shù)中腹痛時可使用鎮(zhèn)痛藥，如：阿片類芬太尼、地佐辛等。
5 關(guān)于PPH手術(shù)的改進
目前，我國實行的PPH手術(shù)與原創(chuàng)PPH手術(shù)已經(jīng)有所區(qū)別，大多數(shù)臨床醫(yī)師在具體的手術(shù)操作中已經(jīng)將荷包縫合更接近于內(nèi)痔的上極[13-14]，所以，在粘膜環(huán)切后對痔血管的切斷以及切除部分內(nèi)痔組織有更確實的效果，有利于降低PPH術(shù)后內(nèi)痔脫垂的復(fù)發(fā)率[15]。
嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)者術(shù)前給患者做檢查時，一定要采取蹲位檢查，術(shù)者必須親自觀察患者痔脫出的情況，以確定痔的分期。
嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作常規(guī)，熟練操作技術(shù)：施行PPH手術(shù)的臨床醫(yī)師必須通過專業(yè)培訓(xùn)，并且具備必要的理論知識，熟悉并掌握手術(shù)器械的操作，熟悉手術(shù)適應(yīng)癥，縫合止血的方法規(guī)范，避免造成繼發(fā)性出血。
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