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文章編號：1003-1383(2007)04-0437-03
中圖分類號：R 05
文獻標識碼：A
循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，是把目前最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和病人的意愿三者結合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國際臨床醫(yī)學領域中得到迅速發(fā)展。其核心思想是醫(yī)務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到最新、最有力的科學信息來診治病人，強調任何臨床醫(yī)學決策都建立在客觀的科學研究證據(jù)基礎上[1]。它的推廣應用使普通醫(yī)院的醫(yī)療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務，提高醫(yī)療質量和患者的滿意度。
循證醫(yī)學產(chǎn)生的歷史和現(xiàn)狀
循證醫(yī)學的思維方式已存在數(shù)個世紀[1]。最早的醫(yī)學觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫(yī)學的研究結論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗。對循證思維進一步肯定見于阿拉伯醫(yī)師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動物實驗并不能證實在人體內的效果，建議應當在無并發(fā)癥的病例中進行評價，應當有兩種情況的比較和可重復性評價。在中國，第一次提到的對照試驗見于1061年的《本草圖經(jīng)》，是關于評價人參藥效的試驗：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁。”循證醫(yī)學的哲學與科學根基在18世紀以后得到了明顯鞏固，如：英國開始對醫(yī)療衛(wèi)生干預進行利大于弊的嚴格評價。1948年英國科學家開始了世界上第一次隨機對照臨床實驗，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效[2]。接著在1955年Truelove進行了胃腸病方面首項RCT(randomized controlled trial)，證實了腎上腺皮質激素治療潰瘍性結腸炎優(yōu)于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學的多項理論和原則用于臨床醫(yī)學研究。根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結。RCT的出現(xiàn)和逐步完善是循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源。許多臨床分組資料例數(shù)少，受發(fā)生概率錯誤大小的影響而不足以獲得可靠的結論。如果把多個研究資料收集、合并后再進行統(tǒng)計學分析，將有助于防止小樣本導致的偏倚。1930年以后有人開發(fā)了用于合并不同研究資料的統(tǒng)計學技術。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫(yī)學領域對干預效果的評價[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評價的基礎上收集證據(jù)，有統(tǒng)一的評估方法，對資料進行質量綜合而不是以往綜述中的定性估計，為臨床進一步研究和決策提供全面的文獻復習和綜合。因此，Meta-分析的結果常被用作循證醫(yī)學的證據(jù)。
由英國流行病學家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統(tǒng)綜述(systematic review)對循證醫(yī)學的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數(shù)的臨床醫(yī)師對于治療方面的決策，是從質量差別很大的一大堆研究結果中，隨意或根據(jù)專家意見進行選擇，有時由于一些研究的缺陷，導致選擇的方法或決策可能是完全錯誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫(yī)師聯(lián)合起來，各專業(yè)的專家應系統(tǒng)地總結和不斷更新各領域中RCT結果進行系統(tǒng)綜述，及時為臨床實踐提供可靠的依據(jù)[5]。20世紀80年代末以后，這方面的跨國合作對一些常見的重要疾病的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時代的影響，被認為是臨床醫(yī)學發(fā)展史上的一個重要里程碑。1992年首先在英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，幫助人們進行系統(tǒng)綜述，把系統(tǒng)綜述結果通過雜志和網(wǎng)絡發(fā)送給世界各地的醫(yī)師、病人和決策者，有助于他們在較短的時間內了解相關診治方案的最新研究進展，使循證醫(yī)學的普遍開展創(chuàng)造了很好的條件。目前，中國的EBM尚屬于起步階段。1996年，復旦大學的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學”。1999年3月，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊，在華西醫(yī)科大學成立了中國Cochrane中心/循證醫(yī)學中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫(yī)學中心。先后出版發(fā)行了《循證醫(yī)學》和《中國循證醫(yī)學》等專業(yè)期刊。很多醫(yī)院都非常重視循證醫(yī)學在科研和臨床實踐中的應用。部分醫(yī)學院校也已開設了《循證醫(yī)學》課程，傳播了有關EBM知識，積極地開展循證醫(yī)學的推廣和應用。
循證醫(yī)學的評估系統(tǒng)與作用
臨床醫(yī)師不能過分地相信已公開發(fā)表的論文上的某一疾病的診治方案，應該通過檢索相關的文獻，并篩選出高質量的臨床證據(jù)，進行系統(tǒng)的評估，總結出與特定病人或人群有相關性的結果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據(jù)醫(yī)學研究資料的質量和可靠程度大體分為以下五級：一級：所有隨機對照實驗(RCT)的系統(tǒng)評估(Systematic review或meta-分析)；二級：單個大樣本隨機對照試驗；三級：對照試驗但是未隨機分組；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。其中一級研究資料的可靠性最高，而五級為最低級別[7]。循證醫(yī)學是建立在完善的五級證據(jù)數(shù)據(jù)庫的基礎上，并結合臨床實際各方面的因素進行綜合分析，得出最適合(對于患者、醫(yī)院、醫(yī)師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫(yī)學發(fā)展中，這些數(shù)據(jù)庫可以不斷地循環(huán)更新、不斷地擴大，將更有利于對病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進臨床醫(yī)療決策科學化，避免誤診誤治、浪費資源[8]。因為通過對大量文獻的整理檢索，可以避免一些不必要的重復，提高醫(yī)療質量和效益；②更好地使治療服務個體化[9]。大多數(shù)研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結果也最適用于具有類似特點的病人個體。這樣可以使醫(yī)務人員根據(jù)病人的健康狀態(tài)提供特定的醫(yī)學治療，使醫(yī)療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個體化治療提供準確的理論指導。③提高臨床醫(yī)生對研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴格[10]。因為EBM就是可以大量地借鑒有效的醫(yī)療文獻，并可以通過分級篩選，系統(tǒng)地評定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫(yī)生不斷地更新醫(yī)學知識，與時俱進，提高業(yè)務水平。要隨時掌握最先進的醫(yī)學，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫(yī)療安全的需要。醫(yī)療是高風險的職業(yè)，要采用EBM醫(yī)療策略，醫(yī)師首先在對大量資料進行分析之后，結合實際情況作出相應的判斷，再實施相應的治療。這一過程是嚴格以事實為依據(jù)的，因為EBM的基礎就是治療措施的可靠分級，所以在規(guī)范日趨完善和病人法律意識日益增強的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護自身合法權益的有力舉措。
循證醫(yī)學的臨床實踐
EBM最大的特性就是五級可靠證據(jù)的分類，醫(yī)師在對患者治療之前，應對上述的五類醫(yī)學治療資料有較好的了解和評價：①通過網(wǎng)絡上或期刊閱讀有關的系統(tǒng)綜述和meta分析，掌握本專業(yè)最新的醫(yī)學成果；②在臨床實際工作中虛心向專家請教，和其他醫(yī)師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時，通過采集病史和檢查，根據(jù)病情特點和檢查結果進行綜合分析和判斷；④運用自己掌握的EBM知識和積累的經(jīng)驗，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據(jù)庫中檢索，查到相關文獻，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫(yī)師有較高的醫(yī)學水平及判斷力，現(xiàn)有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻證據(jù)上。在將某一措施用于具體指導病人治療時，必須有充分的證據(jù)，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時要考慮治療方案對病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續(xù)的考慮中，有時候會原先確認的治療措施而選用一個級別較低的治療辦法。但最終的目標都要達到“認真、明確與合理應用現(xiàn)有最好的證據(jù)，來決定對具體病人的治療”。不能總是表現(xiàn)醫(yī)師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個效果快一些，快的價格則很貴，一個慢一些，慢的價格就較便宜，當然兩種藥物都可以治好病。這時候醫(yī)師必須依照患者的經(jīng)濟承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個循證醫(yī)學在臨床應用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識障礙4小時入院。經(jīng)檢查診斷為急性腦梗死。根據(jù)循證醫(yī)學的資料，發(fā)生在3~6小時之內的腦梗死有溶栓治療指征，醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風險。目前的系統(tǒng)評價顯示，溶栓治療組致死性顱內出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個小時內使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%，3小時內溶栓似乎更有效。得出的結論是溶栓組早期死亡和顱內出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結果來自系統(tǒng)評價，屬于高級別的證據(jù)，認為該評論是具有最可靠的依據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結論告訴病人家屬，結合本病例，患者為老年，而且發(fā)病就有意識障礙，溶栓治療導致早期顱內出血的風險很大，如果家屬不愿冒此風險以獲得降低遠期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持、防止并發(fā)癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫(yī)學注意的問題和應用前景
目前在臨床實踐中應用循證醫(yī)學值得注意如下幾個問題：①循證醫(yī)學把專家的意見放在最低的級別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個級別證據(jù)的基石。通過對專家治療好的病例，整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察，一些研究機構依據(jù)四級的分析提取治療措施，開展三級、乃至二級的對照實驗，最后通過RCT的系統(tǒng)評估，試驗結果文獻升級為一級證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看，RCT評估其實是對專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統(tǒng)評估屬于循證醫(yī)學中最高質量的證據(jù)[14，6]。因為它是由權威的統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊，各專業(yè)評價組編輯部結合專業(yè)實際制訂的方法學，有完善的系統(tǒng)評價培訓體系。③如何在沒有最佳證據(jù)存在時作出臨床決定。沒有最佳證據(jù)不等于沒有有效的證據(jù)，若當前尚無隨機對照試驗等高質量證據(jù)時，可依次參考級別較低的有效證據(jù)或經(jīng)驗處理病人，總之要應用當前可獲得的最佳證據(jù)，一旦高級別的證據(jù)發(fā)表，就應該及時使用新證據(jù)[14]。④循證醫(yī)學并不提倡來了患者之后才去尋找有關的治療方案。醫(yī)師平時就應該經(jīng)常學習掌握相關領域的最新醫(yī)學動態(tài)，否則只是臨陣磨槍，有時候會錯過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫(yī)學建立在大規(guī)模的臨床試驗結果基礎上，同時也注重結合醫(yī)生個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，目的是解決臨床實際問題，是醫(yī)學發(fā)展的目標。今后的臨床試驗將更趨國際化、多中心、大規(guī)模，多采用隨機、雙盲、對照的研究方法，試驗設計嚴謹、科學，結果令人信服，使之更具有重要的臨床指導意義。目前的互聯(lián)網(wǎng)及電子計算機的應用，可以更有效的把循證醫(yī)學的優(yōu)勢發(fā)揮出來。以前只有一些比較大的醫(yī)院在治療上可以享有更廣泛的醫(yī)學證據(jù)資料，現(xiàn)在普通醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)也可以檢索到大量的醫(yī)學資料，從而可以較好的開展循證醫(yī)學。循證醫(yī)學大規(guī)模應用的時代即將來臨，經(jīng)驗醫(yī)學向EBM的轉變將是21世紀臨床醫(yī)學的一場深刻變革，是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。
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臨床實踐對于醫(yī)學生來講，是將來進入臨床工作的必經(jīng)之路，通過臨床實踐，將理論付諸于實踐，并進行融會貫通，從而培養(yǎng)科學、規(guī)范的臨床思維能力。臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學生進行角色轉變的關鍵環(huán)節(jié)，通過教學能提高醫(yī)學生的知識儲備，為日后的工作奠定良好基礎。但傳統(tǒng)的以臨床經(jīng)驗及醫(yī)學理論為主的教學模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，探索新型的、科學的的教學實踐模式刻不容緩。近年來，循證醫(yī)學理念在臨床上迅速興起，其對于指導臨床實踐和教學發(fā)揮了重要的作用，是我國培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的有效方法。為了探究循證醫(yī)學在外科臨床實踐及教學中的應用效果，本文進行了系統(tǒng)的研究，現(xiàn)闡述如下。
1循證醫(yī)學的概述
循證醫(yī)學（EBM）又稱實證醫(yī)學或證據(jù)醫(yī)學，本意是指遵循證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想為在現(xiàn)有的、科學的臨床研究證據(jù)及個人臨床經(jīng)驗的基礎上對臨床疾病進行決策。在20世紀70年代，英國研究者首次對循證醫(yī)學進行了闡述，提出制定臨床診療措施應依據(jù)大量的隨機對照試驗，對不同地區(qū)的研究結果進行綜合評價，進而指導臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫(yī)學概念進行了概括，循證醫(yī)學是指慎重、明智、準確的應用現(xiàn)有的最好的臨床研究數(shù)據(jù)，在充分結合醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學具有較大區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經(jīng)驗及相關的臨床知識，而循證醫(yī)學是在其基礎上強調科學研究證據(jù)的重要性，其更加科學、規(guī)范及合理。隨著循證醫(yī)學概念的不斷發(fā)展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應用。
2循證醫(yī)學在外科臨床實踐中的作用
在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育中，醫(yī)生在診治患者時更加注重個人的臨床經(jīng)驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫(yī)師的指導下對患者進行處理，導致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的改革，它要求醫(yī)生以臨床最新科學證據(jù)為指導，在充分結合患者意愿及醫(yī)師經(jīng)驗的基礎上，謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫(yī)學應用到外科臨床實踐中，應注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關證據(jù)進行搜集及系統(tǒng)性評價。③依據(jù)收集的循證醫(yī)學證據(jù)，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調整。④充分運用現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統(tǒng)性評價方法已成為循證醫(yī)學判定某種治療方法有效的原則，根據(jù)大樣本觀察、對照組設立、隨機雙盲試驗等要求嚴格進行臨床研究，從而獲得科學、可靠、客觀的臨床結果。
3循證醫(yī)學在外科臨床教學中的作用
循證醫(yī)學建立的基礎為發(fā)現(xiàn)、提出及確定問題，其主要目標為解決問題。外科臨床教學更應注重對實習醫(yī)師的啟發(fā)及指導，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎。傳統(tǒng)的外科臨床教學模式過于單一與枯燥，實習醫(yī)師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經(jīng)不能適應當前社會對高素質醫(yī)學人才的要求。外科循證醫(yī)學的引入，能將問題導向模式進行應用，通過問題的拋出，能激發(fā)實習醫(yī)師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導下，分析、總結相關論點與證據(jù)，進而得出最為滿意的結果。通過這種教學方式，能轉化實習醫(yī)師的學習模式，使其更加科學、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎。大量的臨床實踐研究結果表明，與傳統(tǒng)的灌輸式教學方法比較，以學生為主導、以患者為中心的外科循證醫(yī)學教學方法效果更好，學生對外科相關知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。
4結論
一、傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式存在問題
1.目前醫(yī)學教育工作長期存在著教學內容更新過慢，教學方法單一，人才培養(yǎng)模式以生物醫(yī)學為主的問題，注意學生基礎理論和臨床基本技能藐視創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。
2. 以往在醫(yī)學生生產(chǎn)實習中，諸多指導老師根據(jù)個人或高年資經(jīng)驗指導臨床實踐或基礎理論推到做出治療選擇，以生物學原理來評價臨床效果，這種教學模式從本質上屬于經(jīng)驗教學范疇。
3.經(jīng)驗醫(yī)學模式有時其理論和臨床技能隨著時間的流逝而逐漸過時，存在著很大的盲目性，循證醫(yī)學結果發(fā)現(xiàn)不少既往從理論或理念上認為應該有效的治療方法實際無效甚至有害，反之，似乎無效的卻被證實利大于弊[1]。
二、循證醫(yī)學在培養(yǎng)人才中的作用
1.偱證醫(yī)學使臨床指導老師要求要具備良好的專業(yè)技術水平和崇高的職業(yè)道德，這要隨時更新和豐富自己的知識。
2.循證醫(yī)學提供最佳的研究證據(jù)，嚴格分析評價后獲得新近最真實可靠且具有實際臨床應用價值的研究成果或證據(jù)[2]。
3. 偱證醫(yī)學符合臨床流行病學核心內容即收集最佳證據(jù)材料，研究設計是有科學性的，研究質量有嚴格的評價標準，研究結果必須有真實性，可靠性，最終評價研究內容的重要意義[3]。
4.偱證醫(yī)學使患者有高度依從性，從而醫(yī)療措施產(chǎn)生最佳效果。
三、醫(yī)學生生產(chǎn)實習中循證醫(yī)學思想的培養(yǎng)
1.改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗推理模式，教學中進行以科學證據(jù)為指導，符合科學治療和客觀的研究工作。
2. 強調學生掌握臨床專業(yè)知識和臨床技能同時掌握循證醫(yī)學客觀證據(jù)的知識和技能。
3.循證醫(yī)學使臨床流行病學和現(xiàn)代信息學的典范，鼓勵學生掌握醫(yī)學統(tǒng)計學、專業(yè)外語、計算機及網(wǎng)絡知識，加強流行病學和循證醫(yī)學基本知識的培訓，培養(yǎng)提出問題、文獻檢索、批判性評價的能力。
由此可知，臨床實習生在臨床指導老師的引導下，通過自己的偱證醫(yī)學實踐，圓滿解決臨床治療問題，激發(fā)對偱證醫(yī)學的重視和探索。循證醫(yī)學作為一種新的臨床教育方法，要求所有帶教老師不斷進行知識更新，優(yōu)化知識結構，提高教學質量，結合臨床實踐加強實習生偱證意識的培養(yǎng)。
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【關鍵詞】
循證醫(yī)學;呼吸內科;臨床教學
長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經(jīng)驗的教學模式。醫(yī)師根據(jù)個人的經(jīng)驗和技能指導實習學生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫(yī)學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統(tǒng)的教學方法顯然已不能適應現(xiàn)代教學的要求。而近年來循證醫(yī)學的興起,循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。
1 循證理念與臨床教學
循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統(tǒng)研究,自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據(jù),結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據(jù),來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的臨床科學證據(jù)結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。
作為教學醫(yī)院,臨床醫(yī)務人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負著培養(yǎng)合格醫(yī)務工作者的任務。而在傳統(tǒng)醫(yī)學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM,其目的重在能力培養(yǎng),教會醫(yī)學生如何去學習,激發(fā)醫(yī)學生的內在學習興趣,培養(yǎng)他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。
2 目前EBM教育情況
國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。
在循證醫(yī)學出現(xiàn)早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫(yī)學的長期發(fā)展過程與循證醫(yī)學對立起來。其實不然,循證醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學的完美補充,并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗。循證醫(yī)學始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現(xiàn)今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統(tǒng)學習過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報道,全世界每年大約有200多萬篇醫(yī)學在2萬多種醫(yī)學期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學結論,為臨床決策服務,這需熟悉掌握EBM的方法[3]。
3 呼吸內科教學中EBM的實施
循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據(jù);三、嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。
3.1 加強對臨床帶教醫(yī)師的培訓
帶教醫(yī)師自身的培訓是先決條件,要求帶教醫(yī)師首先應強化應用EBM必備的基本技能,醫(yī)師要不斷的通過加強自身的業(yè)務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現(xiàn)知識體系的不斷完善和發(fā)展,獲取最新、論證強度最高的證據(jù),將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。
3.2 循證醫(yī)學在呼吸內科帶教中運用
帶教醫(yī)師要使醫(yī)學生了解經(jīng)驗醫(yī)學和EBM的區(qū)別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固,讓醫(yī)學生能夠從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學講解的過程中應以患者為中心,把疾病與患者有機地聯(lián)系起來,圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫(yī)學生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制和病理生理學改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。
3.3教學內容及時更新
醫(yī)學知識的更新是極快的,而傳統(tǒng)醫(yī)學教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學生畢業(yè)后適應不了快速的知識更新, 在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創(chuàng)新意識方面,存在思維不夠活躍,自學能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點。指導醫(yī)學生利用現(xiàn)代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫(yī)學生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質的提高。
3.4 教學方法的不斷改進
EBM提倡的批判性思維和科學的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導醫(yī)學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的文獻數(shù)據(jù)庫等。帶教醫(yī)師要逐步教會醫(yī)學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫資源查閱文獻,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結合課本和文獻,找出高價值的證據(jù),展開討論,解決問題。
因此,在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫(yī)學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫(yī)學生學會注重證據(jù),能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變?yōu)橹鲃拥摹⒎e極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學教育模式,才能促使醫(yī)學生樹立正確的學習觀念,把傳統(tǒng)的終結性教育轉變?yōu)榻K身教育,培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力,從而推動醫(yī)學的發(fā)展。
參 考 文 獻
[1] 王家良.循證醫(yī)學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.
[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.
[關鍵詞]循證醫(yī)學；中醫(yī)內科；教學模式
循證醫(yī)學即在尋找證據(jù)的基礎上，根據(jù)證據(jù)的要求，采取措施解決臨床問題的一種醫(yī)學模式，屬于現(xiàn)代臨床醫(yī)學關注的重點。中醫(yī)內科常規(guī)臨床教學實踐，以教師操作、學生學習為主，教學的科學性及操作方法的謹慎性有待提高。學生對理論知識的學習，以及對實踐經(jīng)驗的總結，需在不同教學階段內完成，因此很難將理論與實踐相結合，學習效果較差。將循證醫(yī)學教學模式應用到教學過程中，能夠使學生充分參與到教學中來，使學生能夠在思考問題的基礎上，積極主動的尋找解決問題的證據(jù)，對中醫(yī)內科臨床實踐教學質量的提高，具有積極意義。該研究圍繞該學校2015年7月—2017年6月期間的中醫(yī)內科臨床教學進行討論分析，闡述了循證醫(yī)學教學模式的實施方法，觀察了具體實施效果。
1資料與方法
1.1一般資料
于該學校2016年7月—2017年6月實施循證醫(yī)學教學模式時的學生中，隨機選取37名作為觀察組，學生資料如下：性別：男性20名、女性17名。年齡：24~31歲，平均年齡（28.74±1.20）歲。同時選取該學校2015年7月—2016年6月未實施循證醫(yī)學教學模式時的學生37名作為對照組，學生資料如下：性別：男性21名、女性16名。年齡：25~30歲，平均年齡（28.75±1.18）歲。兩組學生在性別、年齡方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組采用常規(guī)方法教學：①教師帶領學生學習臨床理論知識，提高學生對中醫(yī)內科疾病的診斷、治療知識的了解水平。②帶領學生參與中醫(yī)內科臨床實踐，帶領學生查房、提高學生臨床實踐技能。觀察組實施循證醫(yī)學教學模式：①提出問題：教師根據(jù)中醫(yī)內科臨床實踐教學內容，帶領學生總結問題。②尋找證據(jù)：自知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫尋找解決問題的方法，評價方法的可行性及科學性。③證據(jù)實踐：將解決問題的方法，應用到臨床實踐過程中，觀察實踐效果，評價證據(jù)的實施效果。④經(jīng)驗總結：總結實踐經(jīng)驗，為下一次教學做準備。
1.3觀察指標
觀察兩組學生臨床知識的掌握情況，包括理論知識、實踐知識以及科研知識3項指標。觀察兩組學生教學方法滿意度，包括滿意、一般、不滿意3項指標。
1.4評分方法
理論、實踐、科研各100分，得分越高，知識掌握情況越好。
1.5滿意度評價
采用學校自制量表評價學生滿意度。量表共10分。滿意：≥8分。一般：5~7分。不滿意：≤4分。1.6統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組學生臨床知識的掌握情況
觀察組學生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分，較對照組相比，中醫(yī)內科知識得分更高，兩組數(shù)據(jù)間的差異有統(tǒng)計學意義。
2.2兩組學生教學方法滿意度
觀察組學生對教師的教學方法更加滿意。可以認為，采用循證醫(yī)學臨床實踐教學模式教學，學生的學習興趣更高。
3討論
臨床實踐教學，屬于中醫(yī)內科教學的重點。將臨床實踐與理論教學相結合，對學生專業(yè)素質的培養(yǎng)具有重要價值[1]。常規(guī)中醫(yī)內科臨床實踐教學方法，與理論教學一般呈分離的狀態(tài)。臨床實踐前，教師需在半年甚至1年的時間內，以理論教學為主，培養(yǎng)學生的專業(yè)素質。當學生理論知識考核達標后，教師需帶領學生深入到臨床實踐中，觀察實踐方法，培養(yǎng)學生的實踐技能[2]。采用上述方法教學，缺陷主要體現(xiàn)在以下方面：①學生學習的主動性差，僅能夠被動接受教師對課程的安排而學習知識。長此以往，學生的學習積極性容易降低，對教學方法的滿意度很難提升，對學生中醫(yī)內科專業(yè)素質的培養(yǎng)不利。②理論與實踐教學相分離，學生很難將兩項知識聯(lián)系在一起，學習水平低，專業(yè)素質差，教學效果有待提高[3]。該研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)教學方法下，學生理論知識得分（80.24±1.58）分、實踐知識得分（79.35±2.39）分、科研知識得分（78.62±0.98）分、教學滿意度86.49%。可以看出，學生的中醫(yī)內科理論水平、實踐水平以及科研水平均得到了培養(yǎng)，但知識得分仍存在較大的進步及提升空間。通過對學生教學滿意度的觀察可以看出，學生對教學基本比較滿意，但滿意度同樣有待提升。循證醫(yī)學模式，屬于臨床實踐模式的一種。與常規(guī)教學方法相比，對教學科學性的要求更高。教學過程中，教師應將自身臨床教學經(jīng)驗，與證據(jù)相結合，將兩者結合在一起，考察證據(jù)的可行性，提高自身臨床水平，為教學水平的提高奠定基礎。目前，將循證醫(yī)學模式應用到中醫(yī)內科臨床實踐教學過程中，已經(jīng)成為了教學發(fā)展的主要趨勢。中醫(yī)內科臨床實踐循證醫(yī)學模式教學方法如下：①提出問題：學生學習理論知識，在課后，總結自身存在的問題。分析相應疾病的特點，提出與疾病治療及診斷有關的問題。將問題整理在一起，為尋找證據(jù)的過程做好準備。②尋找證據(jù)：通過查詢知網(wǎng)、萬方等文獻，或閱讀相應刊物的方法，尋找解決問題的證據(jù)。結合自身所學校的理論知識，判斷證據(jù)中所提出的方案，是否具有科學性。將科學性較強的方案整理在一起，使之成為臨床實踐證據(jù)。③證據(jù)實踐：將所尋找到的證據(jù)，應用到臨床實踐過程中，并觀察實踐效果。當發(fā)現(xiàn)異常時，必須及時停止實踐，分析導致異常出現(xiàn)的原因，以免對患者的安全造成影響。④經(jīng)驗總結：教師帶領學生總結臨床實踐經(jīng)驗，針對某一類疾病，提出最終的診斷以及治療方案，使學生能夠將理論知識與實踐經(jīng)驗結合在一起，提高學生的總結能力以及科研能力，提高中醫(yī)內科臨床教學質量。將其應用到中醫(yī)內科教學過程中，能夠有效彌補常規(guī)教學方法的不足，對學生學習效果的改善以及中醫(yī)內科臨床診斷及治療專業(yè)性的提高，能夠起到一定的促進作用。
具體來看，循證醫(yī)學模式的實施優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①學生能夠在教師的帶領下，分析中醫(yī)內科不同疾病患者的不同特點，分析患者對治療的需求，對學生自我思考能力的提升具有重要意義。②學生需要在總結問題的基礎上，主動的查找文獻資料，尋找解決問題的證據(jù)。需將證據(jù)總結整理在一起，使之形成系統(tǒng)的證據(jù)體系，以供臨床實踐所應用。采用上述方法教學，能夠有效提高學生的動手能力，使學生能夠主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，可為學生臨床實踐水平的提升奠定基礎。③循證醫(yī)學教學模式下，學生能夠在獲取理論證據(jù)后，及時將其應用到實踐操作中，通過對實踐效果的觀察，能夠準確地評估出證據(jù)的可行性，能夠使學生的理論與實踐素質，得到共同的培養(yǎng)。該文研究發(fā)現(xiàn)，實施循證醫(yī)學教學模式后，學生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分、教學滿意度100.00%，與常規(guī)教學方法相比，教學優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。需注意的是，在臨床教學過程中，教師必須將學生視為課堂的主體。問題的提出、證據(jù)的尋找以及證據(jù)的評價等過程，均需由學生來完成。教師應扮演課堂主導者的角色，負責糾正學生的錯誤認知、點明教學重點、總結教學難點，以使學生的中醫(yī)內科知識學習水平，能夠得到最大程度的提升。
4結論
綜上所述，應將循證醫(yī)學教學模式應用到中醫(yī)內科臨床實踐教學中，提高學生學習的積極性，使學生能夠充分參與到教學中來，使之理論與實踐素質，能夠得到共同的培養(yǎng)，最大程度地提高教學質量。
[參考文獻]
[1]李其富,鄒琴,朱燕.神經(jīng)內科循證臨床實習教學模式的構建初探[J].海南醫(yī)學,2015,26(19):2939-2941.
[2]張顏波,趙同,張敬軍.循證醫(yī)學教學模式在研究生神經(jīng)病理性疼痛教學中的應用研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2015,21(6):427-429，433.
【摘要】
在中西醫(yī)結合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學概念，講解具體操作步驟，并結合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養(yǎng)學生獨立分析問題和解決問題的能力。
【關鍵詞】 循證醫(yī)學 臨床思維方法 中西醫(yī)結合 教學改革
臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結合臨床教學中，培養(yǎng)學生臨床思維能力是醫(yī)學生實踐技能要求的重要內容和主要環(huán)節(jié)，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫(yī)結合專業(yè)學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結合現(xiàn)代方法學引入循證醫(yī)學的概念進行了初步的嘗試。
循證醫(yī)學是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據(jù)。被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”，也必將是指導中西醫(yī)結合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學依據(jù)進行。EBM已被當今醫(yī)學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫(yī)學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學教育研究較熱門的課題。
1 加強循證醫(yī)學思維和方法培養(yǎng)的必要性
1.1 循證醫(yī)學是發(fā)展中醫(yī)藥學，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學生存和發(fā)展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結合，宏觀與微觀結合，治標與治本結合，局部與整體結合；西藥與中藥結合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結合專業(yè)的在校生，肩負著提高中醫(yī)藥療效、促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫(yī)學的理念，促進中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進行嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。
近三十年來，在中西醫(yī)結合臨床方面有了突飛猛進的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候學、治療學研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質量較高。中西醫(yī)結合臨床思維方法教學中引入循證醫(yī)學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結合臨床醫(yī)師。
1.2 循證醫(yī)學是評價中西醫(yī)結合臨床教學改革的依據(jù) 循證醫(yī)學不但給臨床醫(yī)生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫(yī)學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學實踐，激發(fā)內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學生講授，考試也是強調理論知識，學期結束時以分數(shù)高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機會。近年針對以往醫(yī)學教育教學內容陳舊、教學方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據(jù)、檢索文獻、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學生一種全新的醫(yī)學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與中西醫(yī)結合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學方法。
1.3 循證醫(yī)學知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學教學中循證醫(yī)學方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學生在學習階段尚未接觸循證醫(yī)學， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結合臨床研究課題的設計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學生實踐循證醫(yī)學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。
2 循證醫(yī)學融入中西醫(yī)結合臨床思維方法的教學設計
2.1 教學目的通過本節(jié)學習使學生掌握循證醫(yī)學的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養(yǎng)成科學的思維習慣，為將來從事中西醫(yī)結合臨床工作奠定基礎。
2.2 教學方式根據(jù)華西醫(yī)學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學生應盡早開設循證醫(yī)學課程，介紹循證醫(yī)學理念與原理，我們在中西醫(yī)結合專業(yè)二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學理念。計劃用3個學時講授循證醫(yī)學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫(yī)學方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。
2.3 教學內容首先介紹循證醫(yī)學理念與原則，讓學生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學缺陷與循證醫(yī)學優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫(yī)學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫(yī)學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應用證據(jù)——后效評估進行循證醫(yī)學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發(fā)言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結果不一致，尚需擴大規(guī)模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。
作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學與中西醫(yī)結合臨床教學融合的思路對于提高中西醫(yī)結合醫(yī)學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結果也必將為醫(yī)學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進一步轉變教育教學思想觀念，將循證醫(yī)學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學教育、培養(yǎng)高素質的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質高”的綜合醫(yī)學人才而努力。
參考文獻
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關鍵詞：循證醫(yī)學；食管小細胞癌；臨床教學
循證醫(yī)學，顧名思義即遵循科學證據(jù)的醫(yī)學。循證醫(yī)學自19世紀中葉起源以來，就在臨床實踐中起了重要的指導意義，并使臨床醫(yī)療決策不斷趨于科學合理[1]。我們在食管小細胞癌的臨床帶教課程設計中引入了循證醫(yī)學理論，，其目的在于將循證醫(yī)學理念融入臨床實踐課程中，通過以問題為中心的循證思維培養(yǎng)，以提高學生的綜合素質，培養(yǎng)學生的自主學習能力、創(chuàng)新能力，成為新世紀創(chuàng)新性人才。
1、將循證醫(yī)學理論應用于食管小細胞癌的臨床帶教課設計中的意義
食管小細胞癌的臨床帶教課程倡導在醫(yī)學理論基礎上將臨床實踐有機結合，并在臨床實踐中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題。食管小細胞癌的臨床帶教課程的開設目的在于加強學生關于食管小細胞癌的醫(yī)學理論知識外，更注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維及科研素質等，為以后的臨床實踐做好知識與臨床思維鋪墊。而循證醫(yī)學將“循證”的理念引入至教學過程中，并以問題為支撐點進行放射性教學。其實質即讓參與食管小細胞癌臨床帶教課程的學生能主動提出問題，并根據(jù)提出的問題進行具體的分析，同時有效利用其計算機檢索知識查詢與問題相關的科學證據(jù)，并對其真實性進行正確評價，以對臨床實踐起到一定指導作用。將循證醫(yī)學引入臨床帶教課程，不僅能使學生主動參與學習，以提高學生的學習興趣，同時也能有效促進教與學的互動，使教學過程成為一種樂趣而不再如傳統(tǒng)教學那樣硬性灌輸。
此外，循證醫(yī)學的循證、評估并進行決策的循證思維方式是一種啟發(fā)式教學方式，其不僅注重教師在臨床經(jīng)驗及醫(yī)學知識方面的傳授，更能有效培養(yǎng)學生思考問題并解決它的能力。學生往往在自主解決問題的過程中能體會和感受的科學的務實求真作風，高尚的醫(yī)德醫(yī)風，在這些循證醫(yī)學理念的影響下，學生將樹立正確的職業(yè)道德觀。
最后，將循證醫(yī)學理論應用于臨床帶教課程，也是未來繼續(xù)教育的需求。從循證醫(yī)學的實質上看，循證醫(yī)學強調的是一個不斷的自我學習及提高、不斷更新自我知識，并不斷進行繼續(xù)教育的過程。
在當今科學技術水平飛躍發(fā)展的時代，人們對醫(yī)療服務質量要求越來越高，人們對醫(yī)學人才的素質要求也越來越高，能自主學習并應用循證醫(yī)學理念[2] 將是社會向醫(yī)療行業(yè)提出的迫切要求，因為只有能真正掌握循證醫(yī)學理念、能熟練運用循證醫(yī)學技巧、方法的醫(yī)務工作者或醫(yī)學生才能在未來成為一個真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫(yī)學理論應用于食管小細胞癌臨床帶教課程設計中
2.1使學生了解和掌握循證醫(yī)學基礎知識
任何具體實踐之前，都需要理論的指導，而將循證醫(yī)學具體應用于臨床帶教課程設計中，也需先讓學生了解和掌握循證醫(yī)學的基礎知識。循證醫(yī)學基礎知識課程能讓學生了解循證的具體過程、需具備的相關學科知識，同時通過循證醫(yī)學基礎知識課程，能一定程度培養(yǎng)學生的批判思維能力，為其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題奠定一定思維基礎。循證醫(yī)學其實質即從繁雜的實踐中理出頭緒、提出問題，并在有限的精力和時間內檢索、評價出最有價值最科學的依據(jù)，根據(jù)這些依據(jù)，學生在更新自我知識的同時有效利用依據(jù)進行合理、正確、科學的實踐指導或應用[3]。
2.2 開展案例式教學
開展食管小細胞癌的具體案例的學習及討論，如對案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預后及預防等提出待解決的問題，并針對提出的相關問題按照循證醫(yī)學操作進行演練，包括文獻檢索，真實性、臨床價值等評價，并結合病人具體情況等進行合理決策，以體現(xiàn)出循證醫(yī)學的實踐指導效果及效益。筆者同時還認為，食管小細胞癌的具體案例的學習及討論能極大改善學生的邏輯思維，能提高學生的自主學習能力，能提高其計算機檢索能力，而且案例討論使知識傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學生自主學習、探索知識的過程，學生在主動提出問題、并尋求解答的過程中掌握了最科學依據(jù)的知識，也提高了其對患者作出了最合理醫(yī)療決策的能力。
3、結語
循證醫(yī)學在普及和發(fā)展中形成了循證醫(yī)學教育，循證醫(yī)學教育、臨床實踐的有機結合對臨床醫(yī)療決策具有重要的意義，將循證醫(yī)學理論引入食管小細胞癌臨床帶教課程設計中，目前只是一次醫(yī)學教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫(yī)學理念引入臨床實踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。
參考文獻
[1]王家良．循證醫(yī)學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:127．
關鍵詞：循證醫(yī)學；研究生培養(yǎng)；科學思維；創(chuàng)新
中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02
循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，它是國際臨床領域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學模式，是一種重證據(jù)的科學思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科和技術的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學領域迅速興起，經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉變已成為21世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。
當前我國醫(yī)學研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學科學學位”（科研型）和“醫(yī)學專業(yè)學位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學思維模式的訓練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學的思維模式解決工作中遇到的實際科學問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導師經(jīng)驗的總結和臨床綜述的寫作，還應立足于運用循證醫(yī)學的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴謹?shù)目蒲兴季S意識、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質。通過運用循證醫(yī)學思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫(yī)學的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫(yī)學的重視證據(jù)的科學思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。
一、以循證醫(yī)學思想加強理論知識的培養(yǎng)
擁有扎實的基礎理論知識是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學的臨床型研究生的質量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學后，要更加重視基礎知識的學習與積累，重視知識結構學習的廣度和深度，特別是充分利用學校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學習掌握一些跨學科的綜合知識，尤其加強循證醫(yī)學理論知識的培養(yǎng)，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結并進行系統(tǒng)的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學思想指導臨床實踐的科學性。以循證醫(yī)學思想為指導，加強理論知識的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學的思維意識，為今后利用循證醫(yī)學知識提高臨床醫(yī)學研究生的綜合素質與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學問題奠定堅實的知識基礎。
二、以循證醫(yī)學思想拓展醫(yī)學研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力
臨床科學是一門基于實踐的科學，而臨床思維能力是臨床實踐科學中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學，其本質是一種實踐，是將醫(yī)學研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結、提煉、整合，進行二次應用的過程。循證醫(yī)學可以把臨床思維的模式科學化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動力。將循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強的合格醫(yī)學生。一般認為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習和實習以及遵循循證醫(yī)學研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統(tǒng)的掌握扎實并系統(tǒng)地應用循證醫(yī)學思維模式加以指導，同時盡可能多地參加各學科的臨床疑難病例討論、會診、術前討論及術后總結等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。
三、以循證醫(yī)學思想改變傳統(tǒng)的教學模式，創(chuàng)新教學機制
傳統(tǒng)的教學模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學模式，實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學問題，運用循證醫(yī)學思想進行系統(tǒng)的文獻檢索，分析匯總相關的解決科學問題的證據(jù)，并客觀評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內容以及學生的學習效果通過正確的教學方法串聯(lián)起來，同時，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識組織研討，歸納總結病例并進行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。
四、以循證醫(yī)學思想加強臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)
（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學研究生的科研意識和創(chuàng)新能力
臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學的培養(yǎng)與訓練，是未來臨床學科帶頭人和學術骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質，牢固樹立創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫(yī)學的理念。即要求其研究選題一定要結合臨床實踐，并將科學訓練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運用科學手段與方法解決問題，從而達到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運用循證醫(yī)學的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學理論，敢于質疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學術觀點，通過尋找各種科學證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學選題時，以循證醫(yī)學的科學思想為指導，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。
（二）加強研究生文獻閱讀的能力
循證醫(yī)學是利用新的最佳證據(jù)指導臨床實踐，是科學、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學研究生對于專業(yè)文獻的閱讀是提升專業(yè)素質不可或缺的關鍵一環(huán)，醫(yī)學研究生對于專業(yè)知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學習獲得以外，還可以通過大量閱讀相關專業(yè)文獻，汲取他人寶貴的經(jīng)驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業(yè)務水平。臨床型研究生在進行科學選題時，在導師的指導下，也要經(jīng)過大量閱讀相關文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學研究生缺乏提出自己科學問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結有關。通過大量調研閱讀相關文獻，以循證醫(yī)學的科學方法找到提出科學問題和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學思維和能力的重要途徑。
（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學研究生科研寫作能力
現(xiàn)代的科學文化知識是人類智慧的結晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學文化知識的承載與傳播。人類的醫(yī)學知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導師通過指導學生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學生的閱讀總結與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務能力的增強，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學思想指導科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務能力的增強；通過協(xié)助導師進行各項基金課題的撰寫，根據(jù)導師提出的思路進行相關資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學生的綜合科學思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會輸送合格的醫(yī)學研究生奠定堅實的基礎。
循證醫(yī)學是新世紀醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學的手段進行教學改革并加強醫(yī)學研究生綜合素質能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學生不但應具有精湛的醫(yī)術，還要具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，并能及時產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學知識運用于臨床教學以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應進一步普及循證醫(yī)學理念和知識，在研究生學習期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學嚴謹?shù)乃季S意識，從根本上促進臨床決策的科學化、合理化，為推動醫(yī)學科學的發(fā)展提供不竭的動力。
參考文獻：
[1]馬寬生.循證醫(yī)學思想與臨床研究生科研[J].循證醫(yī)學，2003，3（1）.
