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[關(guān)鍵詞] 院前急救；心肺復(fù)蘇；流程；進(jìn)展
[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0196-03
[Abstract] In order to study the pre hospital emergency treatment process， the future development trend is discussed. Through access to relevant information， firstly summarized the development status of cardiopulmonary resuscitation， and then the specific process of pre hospital emergency were analyzed and summarized， finally discusses the safety of long cardiopulmonary resuscitation， CPR， cardiopulmonary resuscitation， route of administration， and to carry out scientific training on cardiopulmonary resuscitation skills. Expectations through continuous improvement of CPR， improve the survival rate of patients， at the same time， with the growing awareness of safety， can gradually increase the intensity of training of cardiopulmonary resuscitation， so as to improve their national consciousness of emergency.
[Key words] Pre hospital first aid； Cardiopulmonary resuscitation； Process； Progress
院前急救心臟驟停患者的成功率[1]，是評(píng)估院前急救水平的重要標(biāo)志之一，努力提升心臟驟停患者的院前復(fù)蘇成功率，對(duì)展現(xiàn)院前急救醫(yī)療水平具有重要意義。心臟驟停指的是[2]，心臟忽然間停止跳動(dòng)，導(dǎo)致患者心肌功能排血停止，引發(fā)身體各個(gè)臟器官，包括心臟等主要器官缺血缺氧，從而引發(fā)患者忽然死亡，因此心肺復(fù)蘇很重要。心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，簡(jiǎn)稱為CPR），指的是，對(duì)呼吸與心跳忽然停止的患者進(jìn)行人工呼吸與胸外急救按壓的急救措施。在院前急救中[3]，呼吸與心臟驟停是常見(jiàn)病癥，心肺復(fù)蘇則是有效的急救手段。心肺復(fù)蘇的宗旨是支持基本生命與高級(jí)生命，使大腦功能得到修復(fù)與保護(hù)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。有研究資料顯示，心臟停止跳動(dòng)10 min后施行心肺復(fù)蘇的成功率幾乎為零，每提前1 min進(jìn)行心肺復(fù)蘇，可以使成功率提高10%，因此，正確開(kāi)展心肺復(fù)蘇能對(duì)提高急救成功率具有重要影響。該文下面對(duì)CPR的急救流程與進(jìn)展展開(kāi)綜述。
1 心肺復(fù)蘇的研究
1.1 心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史
急救復(fù)蘇術(shù)最早出現(xiàn)于，公元800年前的《圣經(jīng)》中[4]，它介紹了通過(guò)口對(duì)口換氣，挽救在死亡邊緣的幼童，從而被定義為最早的心肺復(fù)蘇術(shù)。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家張仲景，曾經(jīng)在《傷寒雜病論》中記載，口對(duì)口呼吸可以治療自縊癥患者。1958年，美國(guó)人Pater Safar 使用了人工呼吸[5]，成功急救了一名新生兒。這之后的兩年時(shí)間里，Safar確認(rèn)了人工呼吸與胸外按壓聯(lián)合使用進(jìn)行心肺復(fù)蘇，從而實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)在心肺復(fù)蘇的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。1973年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）頒布了心肺復(fù)蘇指南[6-7]，想要在群眾中普及心肺復(fù)蘇。2000年，AHA制定了《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》，并在之后的2000年、2005年、2010年對(duì)改指南進(jìn)行修訂。每次頒布新指南，都會(huì)引起社會(huì)廣泛關(guān)注，這不僅改變了醫(yī)生對(duì)心肺復(fù)蘇的認(rèn)知，還促進(jìn)了心肺復(fù)蘇的發(fā)展。
1.2 心肺復(fù)蘇的流程進(jìn)展
2010年頒布的心肺復(fù)蘇指南讓心肺復(fù)蘇這項(xiàng)技能變得更加流暢，流程也更加簡(jiǎn)潔，有利于提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)CPR的操作技能，使培訓(xùn)效果變得更加突出，并且，該指南強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于盡早使用心肺按壓，以及使用心電除顫。2000年頒布的心肺復(fù)蘇指南將檢查脈搏流程做出了簡(jiǎn)化，只要確定患者沒(méi)有呼吸、咳嗽或是身體動(dòng)作，就可以判斷該名患者心臟驟停。2005年頒布的心肺復(fù)蘇指南進(jìn)一步提出[8]，即便患者有間隙的咳嗽，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該警醒患者已經(jīng)出現(xiàn)心臟驟停現(xiàn)象，需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2010年頒布的心肺復(fù)蘇指南從中剔除了呼吸時(shí)常用的聽(tīng)、看、感覺(jué)等流程，這些判斷耗時(shí)較長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)在發(fā)現(xiàn)心臟驟停后立即實(shí)施急救，對(duì)沒(méi)有呼吸或是呼吸異常的患者馬上使用胸外按壓。同r，在2010年頒布的心肺復(fù)蘇指南中最大的變化是，專家將氣道-呼吸-胸外按壓流程轉(zhuǎn)變成胸外按壓-氣道-呼吸流程，減少心臟從驟停開(kāi)始到胸外按壓的時(shí)間。有研究資料顯示，要想提高心臟驟停患者的成功率，關(guān)鍵在于胸外按壓與除顫。早期胸外按壓的頻率為60～80次/min，1988年之后更改為100次/min；按壓深度逐漸從4～5 cm改為至少5 cm。最新頒布的心肺復(fù)蘇指南注重胸外持續(xù)按壓，盡量減少停頓時(shí)間。所以，團(tuán)隊(duì)合作能夠使心肺復(fù)蘇操作高質(zhì)量地進(jìn)行，這也是提高心肺復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。一些醫(yī)學(xué)使用心肺復(fù)蘇儀，相較于人工胸外按壓而言，有效性大大提升了。最新頒布的心肺復(fù)蘇指南中指出，盡早開(kāi)放氣道也是提高心肺復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。有資料顯示，器官插管可以大大增強(qiáng)患者的救治成功率，保證患者的生命質(zhì)量。
1.3 心肺復(fù)蘇后的電除顫
1960年，胸前錘擊這個(gè)詞首次面世[9]，但是錘擊效果并沒(méi)有準(zhǔn)確記錄，錘擊后33.3%的室速轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，33.3%沒(méi)有任何反應(yīng)，33.3%轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌潯Ｋ裕?010年推出的心肺復(fù)蘇指南中明確指出，胸前錘擊不適用沒(méi)有目擊者的院外急救中。由于心臟驟停患者產(chǎn)生室顫的幾率高達(dá)80%，電除顫是治療室顫最佳方式。有研究資料顯示，除顫時(shí)間每拖延1 min，心臟猝死的幾率就會(huì)高達(dá)7%～10%，如果15 min后進(jìn)行除顫，那么幾乎不可能搶救成功。所以電除顫需要爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行[10]。除顫器主要分為兩種，一種為單相波形、一種為雙相波形，以往的除顫方式主要是單相波形，直到1996年，美國(guó)學(xué)者首次推出雙相波形。單相波形的除顫計(jì)量建議為360 J，雙相波形的除顫計(jì)量可以選擇120～200 J。有研究資料顯示，雙相波形的除顫效果明顯優(yōu)于單相波形的除顫效果。2000年，專家一致認(rèn)為，當(dāng)目擊或是發(fā)生院內(nèi)心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即為患者提供電除顫；當(dāng)未目擊或發(fā)生院外心臟驟停時(shí)，特別是快速反應(yīng)超過(guò)5 min者，建議在心肺復(fù)蘇后5 min，再使用電除顫。
1.4 心肺復(fù)蘇的藥物使用
心肺復(fù)蘇技術(shù)與電除顫操作只能維持患者重要器官血液的暫時(shí)供應(yīng)，所以需要輔以藥物治療，這樣才能讓患者保持自主呼吸，使血液流動(dòng)異常得以治療，所以，使用心肺復(fù)蘇治療過(guò)程中，藥物治療是必不可少的。一線復(fù)蘇藥物[11]，如靜脈注射1 mg腎上腺素，并且每隔3～5 min重復(fù)使用一次；靜脈注射40 U血管升壓素；使用胺碘酮治療室顫，使用300 mg治療首次室速，如果沒(méi)有效果，3～5 min第二次給予150 mg的胺碘酮，最大劑量為2 200 mg/d，每次注射時(shí)加入5%的葡萄糖500 mL稀釋，靜脈滴注。當(dāng)心臟驟停患者的心肺功能恢復(fù)自主循環(huán)后，維持血壓與組織灌注可以使用多巴胺，控制劑量在20～60 mg/d之間，并且加入5%的葡萄糖250 mL，靜脈滴注。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，可以靜脈滴注山梗菜堿與尼可剎米。
2 心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的發(fā)展現(xiàn)狀
有資料顯示，我國(guó)民眾對(duì)心肺復(fù)蘇這項(xiàng)技能的掌握還不完全，很多民眾沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)心肺復(fù)蘇急救知識(shí)的培訓(xùn)。這意味著，在大多數(shù)情況下，很多“第一目擊者”，沒(méi)有辦法在最佳黃金時(shí)間為心臟忽然停止跳動(dòng)的患者提供心肺復(fù)蘇，從而失去了最佳搶救時(shí)間，所以，在我國(guó)民眾中廣泛普及心肺復(fù)蘇知識(shí)是十分必要的。現(xiàn)如今，我國(guó)對(duì)民眾普及心肺復(fù)蘇技能主要通過(guò)以下途徑實(shí)施：①建立并完善培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，主要由急救中心與紅十字會(huì)聯(lián)合完成民眾的培訓(xùn)任務(wù)。②利用互聯(lián)網(wǎng)建立急救機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院、紅十字會(huì)、急救中心等場(chǎng)所設(shè)置培訓(xùn)體系，將醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)中符合資質(zhì)的人員以社區(qū)為基本單位，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化培訓(xùn)，接受培訓(xùn)并完成考核的優(yōu)秀人員可以通過(guò)相互教育將心肺復(fù)蘇技能傳遞給其他社區(qū)成員。③將急救知識(shí)并入教育體系中，在高等院校中開(kāi)設(shè)急救課程，定期聘請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行課程講解與模擬練習(xí)，讓每位學(xué)生都能熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，對(duì)社區(qū)今后開(kāi)展心肺復(fù)蘇知識(shí)與技能的普及起到傳播與推廣的作用。④將心肺復(fù)蘇操作流程不斷簡(jiǎn)化[12]，讓接受培訓(xùn)的人員更好地掌握操作方法。⑤根據(jù)培訓(xùn)人員的具體情況，設(shè)置個(gè)性化的培訓(xùn)方針。⑥與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合，利用電子設(shè)備、發(fā)宣傳冊(cè)、媒體推廣、現(xiàn)成模擬等多樣化形式，讓培訓(xùn)人員在不斷練習(xí)中，使知識(shí)得到鞏固。
3 總結(jié)與展望
沒(méi)有呼吸與心跳停止，是院前急救最危急的狀態(tài)，大約75%的患者死于院前，40%的患者死于發(fā)病后15 min內(nèi)，30%的患者死于發(fā)病后2 h，所以掌握及時(shí)、有效的心肺復(fù)蘇技能可以使患者的生命得到有效延續(xù)。現(xiàn)如今，國(guó)內(nèi)只有一些一線城市在機(jī)場(chǎng)、港口、車站等地方配備符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的自動(dòng)體外除顫器等醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)對(duì)相關(guān)急救人員提供現(xiàn)場(chǎng)技能培訓(xùn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及心肺復(fù)蘇指南的不斷完善，我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)各個(gè)地方的院前急救措施，在民眾中普及心肺復(fù)蘇技能，讓心肺復(fù)蘇的操作變得更加簡(jiǎn)潔、有效，向著人性化發(fā)展，從而使心臟驟停患者的生存率得到有效提升。
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[關(guān)鍵詞] 規(guī)范心肺復(fù)蘇；搶救流程；搶救成功率
[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0157-02
心跳呼吸驟停是由心腦血管疾病、猝死及創(chuàng)傷引發(fā)的一個(gè)危重的心臟急癥，心跳呼吸驟停嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。心肺復(fù)蘇（CRP）能夠顯著提升患者的生存率，然而心肺復(fù)蘇患者尤其是高齡老年患者死亡率仍居高不下，如何規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程以提高救治效果成為目前迫切需要解決的問(wèn)題[2]。為此，我院急診科在以往搶救經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上做了一系列的改進(jìn)措施，并取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年1月～2011年3月在我院急診科進(jìn)行救治的呼吸心跳驟停患者300例，分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各150例。對(duì)照組男81例，女69例，年齡20～59歲，平均（43.6±6.2）歲。疾病類型：腦血管54例，呼吸系統(tǒng)疾病28例，心血管68例，發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)間1.6～6.4 min；實(shí)驗(yàn)組男77例，女73例，年齡19～61歲，平均（42.8±5.9）歲。疾病類型：腦血管51例，呼吸系統(tǒng)疾病30例，心血管69例。發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)間1.5～6.3 min。兩組患者的一般資料均無(wú)顯著差異（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組患者僅采取常規(guī)心肺復(fù)蘇搶救流程進(jìn)行搶救。實(shí)驗(yàn)組采用規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程進(jìn)行搶救[4]，具體內(nèi)容包括：①專人管理負(fù)責(zé)復(fù)蘇的藥品與儀器：搶救所需的藥品由專人負(fù)責(zé)，定期進(jìn)行檢查，及時(shí)去除過(guò)期藥品并添加最新的藥品；②將使用注意事項(xiàng)和操作規(guī)范編制成冊(cè)放于儀器附近，聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行定期檢查和維修；③建立規(guī)范合理易執(zhí)行的心肺復(fù)蘇流程，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員形成搶救時(shí)的合作意識(shí)；④遵循國(guó)際心肺復(fù)蘇指南搶救流程，定期讓醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，依照2010年AHA編制的新版復(fù)蘇指南建議將患者進(jìn)行分類，按成人、兒童、嬰兒三類進(jìn)行針對(duì)性救治；⑤定期讓經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)為全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救注意事項(xiàng)培訓(xùn)；⑥建立考核機(jī)制，將患者滿意度納入考核標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)改良救治方案。
1.3 觀察指標(biāo)
復(fù)蘇成功率：患者心肺復(fù)蘇成功率占所有被搶救的患者的百分率。實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)間：從發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停到開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇的時(shí)間；實(shí)施除顫時(shí)間：從發(fā)現(xiàn)室顫到開(kāi)展電除顫的時(shí)間；氣管插管時(shí)間：從準(zhǔn)備插管到成功插管的時(shí)間。心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者面部、皮膚以及口唇色澤變紅潤(rùn)；②患者能夠進(jìn)行自主呼吸；③肱動(dòng)脈收縮壓≥60 mm Hg；④瞳孔由散大恢復(fù)正常；⑤能夠觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS18.0數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者復(fù)蘇成功率比較
見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者實(shí)施心肺復(fù)蘇、除顫、氣管插管時(shí)間比較
見(jiàn)表2。
3 討論
心跳驟停是指血流不能自主地進(jìn)入和流出心臟，呼吸驟停就是指心臟和肺部停止活動(dòng)[4]。呼吸心跳驟停一旦發(fā)生，患者停止呼吸，心臟無(wú)法搏動(dòng)[6]。呼吸心跳驟停能夠復(fù)蘇成功在于是否采取迅速的評(píng)估判斷和及時(shí)有效的搶救措施[7]。規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程可以優(yōu)化整合醫(yī)院的醫(yī)療資源，同時(shí)提升醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)，使每位患者在享受最為及時(shí)有效的救治的同時(shí)，還能少承受救治過(guò)程的痛苦，為挽救患者生命創(chuàng)造良好的條件。
本組資料顯示，開(kāi)展規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程后救治的患者復(fù)蘇成功率（51.33%）明顯高于開(kāi)展規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程前（28.67%）（P < 0.01），這是因?yàn)橐?guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程大大提升了醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力，鍛煉了其面對(duì)突況的判斷和處置能力，技術(shù)操作的實(shí)施也更為合理，搶救過(guò)程中的一系列可能出現(xiàn)的緊急狀況都可以得到及時(shí)有效的解決；并且我們定期進(jìn)行培訓(xùn)及檢驗(yàn)評(píng)估，使得護(hù)士更加熟悉了解整個(gè)搶救流程，因此，醫(yī)生在作下一步搶救時(shí)，護(hù)理人員早已準(zhǔn)備好所需的搶救物品，醫(yī)護(hù)配合完美，省去了備物時(shí)間，在實(shí)施每項(xiàng)搶救措施的銜接時(shí)，均能做到及時(shí)準(zhǔn)確到位。
心肺復(fù)蘇實(shí)際搶救效果好壞關(guān)系復(fù)蘇搶救質(zhì)量的提高與否。本研究在規(guī)范搶救流程后，醫(yī)護(hù)人員銜接配合更為默契，救治操作更為流暢，患者所承受的痛苦得以減輕，配合意愿大大提高，因此開(kāi)展規(guī)范搶救流程后救治的患者氣管插管時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P < 0.05），實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)間和除顫所需時(shí)間極顯著少于實(shí)施心肺復(fù)蘇、除顫前（P均 < 0.01）。由此可見(jiàn)，規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程對(duì)營(yíng)救呼吸心跳驟停患者有著積極的促進(jìn)作用。
綜上所述，實(shí)施規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程促進(jìn)了心肺復(fù)蘇各項(xiàng)操作流程銜接的科學(xué)化、系統(tǒng)化和規(guī)范化，有針對(duì)性地鍛煉了醫(yī)護(hù)人員對(duì)緊急情況的判斷和處理能力，規(guī)范化后的心肺復(fù)蘇搶救流程在實(shí)踐中提高呼吸心跳驟停的效果顯著，在提高復(fù)蘇成功率的同時(shí)，縮短了搶救時(shí)間，使患者免于承受不必要的痛苦，是一個(gè)理想的救治流程。
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作者單位：063020唐山市河北省唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院護(hù)理部
盧建麗:女，本科，主管護(hù)師
摘要通過(guò)對(duì)350名護(hù)理人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在開(kāi)放氣道不正確、按壓手法及頻率不正確等問(wèn)題，分析出現(xiàn)的原因是護(hù)士對(duì)培訓(xùn)重視不足、理論知識(shí)不扎實(shí)、實(shí)際練習(xí)少、培訓(xùn)不規(guī)范，針對(duì)以上原因，采取一系列針對(duì)性的改進(jìn)措施，如提高對(duì)心肺復(fù)蘇的重視程度、組織理論講課、重視細(xì)節(jié)、規(guī)范培訓(xùn)等措施，我院護(hù)理人員心肺復(fù)蘇技術(shù)人人達(dá)標(biāo)，并出現(xiàn)2名護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停，正確采取急救措施，將患者挽救成功的事例。
關(guān)鍵詞 護(hù)士；心肺復(fù)蘇；培訓(xùn)
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.051
心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）是對(duì)心跳呼吸驟停患者所采用的最初、最有效的急救措施。有研究表明［1］，院內(nèi)患者心跳呼吸驟停發(fā)生時(shí)大部分是護(hù)士首先發(fā)現(xiàn)的，護(hù)士及時(shí)有效的復(fù)蘇措施能大大提高搶救成功率。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的CPR技術(shù)測(cè)試結(jié)果令人失望。為提高我院護(hù)理人員的復(fù)蘇水平，2011年護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題并進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。現(xiàn)報(bào)道如下。
1一般資料
我院在冊(cè)護(hù)士363名，休假13名，最終參加培訓(xùn)350名，年齡21~48歲。職稱：高級(jí)6名，占1.71%；中級(jí)122名，占34.86%；護(hù)師117名，占33.43%；護(hù)士103名，占29.43%；未取得資格證2名，占0.57%。學(xué)歷：本科67名，占19.14%；專科173名，占49.43%；其他110名，占31.43%。培訓(xùn)器材采用高級(jí)自動(dòng)電腦心肺復(fù)蘇模擬人。根據(jù)《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管疾病指南》制定培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，考核分?jǐn)?shù)≥85分為合格。
2結(jié)果
本次培訓(xùn)中，存在問(wèn)題最多的是人工呼吸方法不正確，占18.90%；其次為胸外按壓的手法不正確，占12.00%；開(kāi)放氣道方法不正確，占6.57%；判斷復(fù)蘇效果不正確，占5.43%；未呼救或呼救聲音太小，占3.40%。其他少數(shù)護(hù)士在操作中動(dòng)作粗暴，容易給患者造成二次傷害。因是培訓(xùn)考核，沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)搶救的氣氛，有些護(hù)士只注重動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)性和是否能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，加之練習(xí)的不夠熟練，整體操作顯得不緊湊，沒(méi)有搶救的緊迫感。
3原因分析
3.1重視不足
3.1.1個(gè)別科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)重視不足。由于臨床護(hù)士人力資源不足和患者對(duì)護(hù)理服務(wù)要求的不斷提高，護(hù)理工作量大，個(gè)別護(hù)士長(zhǎng)只重視完成本科室的護(hù)理工作，對(duì)護(hù)士重使用、輕培訓(xùn)。一些低年資護(hù)士科室工作忙，沒(méi)有時(shí)間在工作時(shí)間參加培訓(xùn)，業(yè)余時(shí)間因孩子小需要照顧等家庭生活原因不愿來(lái)院學(xué)習(xí)，對(duì)培訓(xùn)有抵觸心理。
3.1.2有些護(hù)士認(rèn)為病房有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，不需要護(hù)士進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇，對(duì)復(fù)蘇的練習(xí)不夠重視，要點(diǎn)掌握不準(zhǔn)確，操作不熟練。
3.1.3供應(yīng)室等非臨床科室護(hù)士認(rèn)為自己平時(shí)不會(huì)接觸到心臟驟停的患者，對(duì)CPR培訓(xùn)存在應(yīng)付心理，操作不熟練者居多。
3.2理論知識(shí)不扎實(shí)護(hù)士對(duì)心肺復(fù)蘇的操作步驟及操作要點(diǎn)不熟悉，對(duì)頸動(dòng)脈解剖位置、胸外按壓的要求、復(fù)蘇有效指征等相關(guān)知識(shí)掌握不充分，操作中只知道模仿他人的動(dòng)作和過(guò)程，不明白具體原因，不知道心肺復(fù)蘇的操作要點(diǎn)，更不清楚為什么要求要這么做。尤其是一些高年資護(hù)士知識(shí)更新不及時(shí)，對(duì)心肺復(fù)蘇步驟還停留在A-B-C次序，操作程序不熟悉，導(dǎo)致操作過(guò)程中動(dòng)作不連貫。
3.3實(shí)踐練習(xí)少有些護(hù)士認(rèn)為只要能熟練背誦操作流程和操作要點(diǎn)，就能將心肺復(fù)蘇做到合格，很少甚至沒(méi)有在模擬人上進(jìn)行實(shí)際演練，導(dǎo)致考核過(guò)程中出現(xiàn)暫停操作或背誦操作流程，有時(shí)雖然會(huì)準(zhǔn)確描述按壓手法，但實(shí)際操作中出現(xiàn)肘部彎曲、跳躍式、揉面式按壓等情況。
3.4重流程，輕質(zhì)量本次培訓(xùn)中，操作不合格護(hù)士多存在注重操作流程，不注意操作細(xì)節(jié)和質(zhì)量的問(wèn)題。比如在清理呼吸道分泌物時(shí)，有些護(hù)士沒(méi)有按要求做到一手打開(kāi)患者口腔, 另一手示指沿口腔側(cè)壁深入口腔深部, 在示指移向口腔另一側(cè)時(shí)彎曲，順勢(shì)將異物勾出［3］，而是用紗布擦凈患者口唇，沒(méi)有達(dá)到清理呼吸道的目的；開(kāi)放氣道時(shí)，雖然也用示指和中指上抬患者下頜骨，但是手指壓迫頦下軟組織，阻塞了氣道；判斷患者意識(shí)時(shí)拍單肩、在單耳呼喚，判斷瞳孔時(shí)只觀察一側(cè)瞳孔變化，易對(duì)腦疝、眼疾、偏癱或單耳失聰?shù)幕颊咴斐烧`判。
4對(duì)策
4.1提高對(duì)心肺復(fù)蘇的重視程度心肺復(fù)蘇是護(hù)士應(yīng)熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，要真正做到爭(zhēng)分奪秒，動(dòng)作敏捷，判斷果斷，才能挽救患者生命，進(jìn)一步提高其生存質(zhì)量［4］。本次培訓(xùn)中，我院先在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)的重要性，引起護(hù)士長(zhǎng)的足夠重視，只有護(hù)士長(zhǎng)從思想上重視，才能認(rèn)真地培訓(xùn)、督導(dǎo)。護(hù)理部成立考核小組，對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行考核。考試不合格者由科室重新培訓(xùn)，再次補(bǔ)考，其補(bǔ)考成績(jī)與本人及科室護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效掛鉤。護(hù)理部還通過(guò)組織單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)和團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇比賽等形式增加護(hù)士對(duì)心肺復(fù)蘇的興趣和重視程度。
4.2組織理論講課在全院范圍內(nèi)進(jìn)行講課，逐條逐項(xiàng)講解心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，對(duì)每年復(fù)蘇培訓(xùn)中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)講解，并講清楚出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因，使護(hù)士知其然也知其所以然，真正掌握復(fù)蘇要求。比如，講解胸外按壓時(shí)，講明按壓過(guò)程中減少停頓是為了增加患者的存活率［5］，按壓中斷頻繁，會(huì)使患者冠狀動(dòng)脈平均灌注壓降低，存活率下降［6］；按壓位置太低會(huì)損傷腹部臟器或?qū)е挛竷?nèi)容物反流，太高可傷及大血管，按壓深度至少5 cm比低于5 cm更有效；按壓頻率大于100次/min可以提高患者的存活率等［5］，使護(hù)士明白在胸外按壓中為什么要求用力按、不斷按、快速按。講課中采用幻燈、視頻等形式，提高護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣和效率，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果［7］。同時(shí)將講課課件放到醫(yī)院局域網(wǎng)上，讓護(hù)士可以隨時(shí)學(xué)習(xí)。
4.3強(qiáng)調(diào)實(shí)踐的重要性開(kāi)放護(hù)理示教室，要求所有護(hù)士必須在模擬人上進(jìn)行實(shí)際練習(xí)。練習(xí)中，每個(gè)步驟均用動(dòng)作準(zhǔn)確地表現(xiàn)出來(lái)，而不是用語(yǔ)言表述。練習(xí)中采用由護(hù)士長(zhǎng)或科室骨干進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，練習(xí)中護(hù)士互相觀摩、互相指正的互動(dòng)練習(xí)形式，調(diào)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)的積極性，共同提高操作水平［8］。
4.4重視細(xì)節(jié)，規(guī)范培訓(xùn)
4.4.1護(hù)理部首先將心肺復(fù)蘇考核標(biāo)準(zhǔn)在全院內(nèi)組織學(xué)習(xí)和討論，按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和科室技術(shù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后再由其對(duì)科室成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。將考核標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到各科室，科室按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)考核，保證培訓(xùn)和考核的規(guī)范化。
4.4.2培訓(xùn)中，從護(hù)士開(kāi)放氣道的手法、按壓的部位到呼救的聲音、判斷頸動(dòng)脈的手法等逐項(xiàng)規(guī)范。護(hù)理部考核中，更是將護(hù)士的每項(xiàng)不足當(dāng)場(chǎng)指出、現(xiàn)場(chǎng)改正。整項(xiàng)操作要求護(hù)士做到能快速評(píng)估、準(zhǔn)確判斷、正確按壓，有效吹氣，整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程熟練、緊湊、規(guī)范。
5小結(jié)
大量實(shí)踐證明［9］，對(duì)于心跳呼吸驟停患者如果在4 min內(nèi)進(jìn)行有效的CPR，可能有50%的搶救成功率; 超過(guò)6 min，成功率僅為4%。臨床護(hù)士是與患者接觸最密切的，及時(shí)、迅速發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停，正確實(shí)施CPR能挽救患者生命。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核，我院護(hù)理人員考核分?jǐn)?shù)95分以上者167名，90分以上者122名，85名以上者38名，補(bǔ)考23名，補(bǔ)考者經(jīng)再次培訓(xùn)考核后均合格，做到了CPR技術(shù)人人達(dá)標(biāo)，并出現(xiàn)2名護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停，正確采取急救措施，將患者挽救成功的事例。
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【關(guān)鍵詞】 心肺腦復(fù)蘇； 氣管插管通氣； 氣囊面罩通氣
心臟呼吸驟停是臨床最兇險(xiǎn)的急危癥，早期心肺復(fù)蘇是搶救的關(guān)鍵，腦復(fù)蘇是復(fù)蘇的難點(diǎn)。心肺腦復(fù)蘇成功率受多種因素影響，但在院前急救過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，早期除了給予有效胸外心臟按壓、電除顫、開(kāi)放氣道、人工通氣、建立靜脈通道、合理應(yīng)用復(fù)蘇藥物外，選擇合適的人工通氣方式也是復(fù)蘇成功與維持正常腦功能并改善預(yù)后的關(guān)鍵。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧2008年1月~2011年6月筆者所在科院前急救心臟呼吸驟停患者279例，除去腫瘤晚期20例以及22例因各種原因未完成氣管插管改用氣囊面罩人工通氣的患者，實(shí)際統(tǒng)計(jì)235例。其中男131例，女104例，年齡18~90歲，平均（57.1±11.5）歲。心臟驟停原因：循環(huán)系統(tǒng)疾病122例，嚴(yán)重創(chuàng)傷20例，急性腦血管意外19例，各種中毒9例，呼吸系統(tǒng)疾病44例，過(guò)敏性休克3例，電擊傷3例，不明原因17例。將復(fù)蘇過(guò)程中采用經(jīng)口氣管插管通氣方式設(shè)為觀察組，共119例；采用氣囊面罩通氣方式的設(shè)為對(duì)照組，共116例。兩組患者一般情況及病種比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。
1.2 方法
1.2.1 依照2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南的要求進(jìn)行搶救。兩組搶救方法的共同點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)診斷成立即行心肺復(fù)蘇。胸外按壓、開(kāi)放氣道、電除顫、建立靜脈通道，注射腎上腺素及抗心律失常藥物等，同時(shí)對(duì)因和對(duì)癥治療。不同點(diǎn)：觀察組通氣方式選用經(jīng)口氣管插管通氣，對(duì)照組選用氣囊面罩通氣。
1.2.2 心肺復(fù)蘇人員情況 心肺復(fù)蘇人員由1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名急救員組成，全體成員均接受鄭州市緊急醫(yī)療救援中心心肺復(fù)蘇、氣管插管專項(xiàng)培訓(xùn)，氣管插管時(shí)間均＜2 min。
1.3 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) （1）瞳孔由大變小。（2）面色（口唇）由青紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。（3）頸動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。（4）意識(shí)恢復(fù)，有眼球活動(dòng)、睫毛反射和對(duì)光反射出現(xiàn)或手腳抽動(dòng)［1］。
1.4 腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸，首次確診腦死亡后觀察12 h無(wú)變化［衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組頒布的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范（成人）（征求意見(jiàn)稿）》］。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPAA 13.0 For Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
經(jīng)搶救后，觀察組患者的復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組，腦死亡率低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。
3 討論
回顧心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展歷史,不難看出心肺復(fù)蘇術(shù)在生命搶救方面已發(fā)揮了重要作用,但也有一些不可回避的事實(shí)――心肺復(fù)蘇術(shù)的實(shí)施應(yīng)用與救治成功率方面比較相差甚遠(yuǎn)，以美國(guó)為例每年約有35萬(wàn)人死于心臟停止跳動(dòng)而成功復(fù)蘇存活出院者僅占5%［2］。雖然各國(guó)都在臨床實(shí)踐中不斷更新心肺復(fù)蘇指南，但無(wú)論院內(nèi)還是院外心跳驟停的預(yù)后改善都不盡如人意。探討和總結(jié)心肺復(fù)蘇（CPR）每個(gè)細(xì)節(jié)，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，對(duì)提高心肺復(fù)蘇的成功率是有意義的。
院前急救的一個(gè)重要的核心內(nèi)容是基本生命支持，在心肺腦復(fù)蘇的過(guò)程當(dāng)中，急救人員以最快的速度建立循環(huán)和呼吸支持,為后續(xù)的高級(jí)生命支持創(chuàng)造有利條件。盡快開(kāi)放氣道,并進(jìn)行有效的人工通氣，改善患者缺氧和二氧化碳潴留，恢復(fù)有氧循環(huán)是提高其成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。院前急救醫(yī)生如何適應(yīng)心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜的情況，做到合理選用人工通氣方法，直接影響到CPR的效果和患者的預(yù)后，這無(wú)疑是院前急救醫(yī)生必須正視的問(wèn)題。
大量的醫(yī)療文獻(xiàn)表明，氣管插管是建立人工通氣最有效的方法。本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，院前采用氣管插管通氣的復(fù)蘇成功率為24.37%、腦死亡率為55.17%，采用氣囊面罩通氣的復(fù)蘇成功率為10.34%、腦死亡率為66.67%，兩組患者復(fù)蘇成功率和腦死亡率相比（P
早期氣管插管的優(yōu)點(diǎn)還在于，第一現(xiàn)場(chǎng)建立可靠和有效的通氣機(jī)制，能夠使患者低氧或無(wú)氧血液變成有氧血液，維持大腦、心、肺等重要臟器基本功能。同時(shí)氣管插管能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物，防止異物進(jìn)入呼吸道，保持呼吸道通暢；對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)氣道梗阻或呼吸衰竭患者則更為有效。另外,氣管插管后人工通氣較面罩加壓氣囊人工通氣安全，插管后簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，不必專人加壓氣囊通氣，護(hù)士可以協(xié)助醫(yī)生給藥復(fù)蘇，所以只要心臟停搏時(shí)間在10 min以內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員就須積極插管復(fù)蘇［4］。筆者的臨床體會(huì)是，能否為心臟呼吸驟停患者提供包括氣管插管的心肺復(fù)蘇操作，決定了心肺復(fù)蘇的成功率。
院前急救人員掌握氣管插管術(shù)的熟練程度，對(duì)心肺復(fù)蘇的成功起到關(guān)鍵作用。筆者所在科全體醫(yī)護(hù)人員均接受氣管插管專項(xiàng)培訓(xùn)，氣管插管時(shí)間＜2 min，是開(kāi)展氣管插管通氣的基礎(chǔ)。根據(jù)現(xiàn)在的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，院前和院內(nèi)的CPR質(zhì)量都存在嚴(yán)重問(wèn)題，或是在早期有一半的時(shí)間未行CPR，或是急救人員未能規(guī)范操作。提倡標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、高質(zhì)量的CPR，在我國(guó)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)都是有重要意義的，可以幫助克服輕視，普及此項(xiàng)救命技術(shù)的現(xiàn)狀，脫離“一說(shuō)都會(huì)，一做便錯(cuò)”的窘境［5］。
總之，氣管插管術(shù)是院前急救人員必須要掌握的技術(shù)。每一位醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)熟練地掌握。同時(shí)在院前急救中要應(yīng)盡可能對(duì)心臟呼吸驟停患者行氣管插管，以提高搶救的成功率及遠(yuǎn)期療效。
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關(guān)鍵詞：護(hù)理 模擬人 臨床護(hù)理 培訓(xùn)考核
隨著醫(yī)療體制的改革患者安全意識(shí)和法律意識(shí)的提高，以及三級(jí)甲等醫(yī)院的要求，我院護(hù)理部對(duì)護(hù)理操作技能的要求越來(lái)越高，護(hù)理人員的壓力和風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。這就要求護(hù)理人員不但要有耐心、責(zé)任心，還要規(guī)范操作流程、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。年輕護(hù)理人員在患者身上操練的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，技能培訓(xùn)練習(xí)成為臨床技能培訓(xùn)考試中心面臨的一大難題，為尋求提高臨床技能操作水平的方法，模擬人輔助訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。我院2007年購(gòu)置了國(guó)內(nèi)高級(jí)的護(hù)理模擬人，去年又購(gòu)進(jìn)一批先進(jìn)的多功能護(hù)理模擬人，逐步將其應(yīng)用于臨床教學(xué)培訓(xùn)練習(xí)與考核，可以模擬多種不同的臨床場(chǎng)景。現(xiàn)將我院臨床技能培訓(xùn)考試中心護(hù)理模擬人應(yīng)用于臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)練習(xí)與考核的影響與價(jià)值探討如下。
一、培訓(xùn)考核對(duì)象和方法
1.培訓(xùn)考核對(duì)象
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院45歲以下在職護(hù)理人員，護(hù)理部要求保證每人每年必須參加一次心肺復(fù)蘇和50項(xiàng)臨床基本技能操作的培訓(xùn)考核，護(hù)理人員以科室為單位每月按比例隨機(jī)抽取人數(shù)，2009年3月～2012年3月共抽考1758人次，實(shí)際考核1635人次，（90分為及格線）請(qǐng)假、缺考123人。
2.培訓(xùn)考核方法
（1）培訓(xùn)載體。我院臨床技能培訓(xùn)考試中心為護(hù)理人員提供形象逼真的培訓(xùn)練習(xí)考核場(chǎng)景，以護(hù)理模擬人作為載體對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臨床基本技能操作培訓(xùn)練習(xí)考核，可以直觀顯示實(shí)施心肺復(fù)蘇救治后的反應(yīng)和效果。
（2）培訓(xùn)方式。以最新版《心肺復(fù)蘇指南》為指導(dǎo)，分為理論講授和技能操作兩部分。
培訓(xùn)時(shí)老師首先進(jìn)行簡(jiǎn)短的理論知識(shí)講解。主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持、院內(nèi)外常見(jiàn)的意外事故處理以及心肺復(fù)蘇后治療與維持，重點(diǎn)結(jié)合心肺復(fù)蘇流程圖講述基本的操作步驟及要領(lǐng)。
然后應(yīng)用護(hù)理模擬人講解基本技能流程演練的操作技巧。培訓(xùn)人員先在護(hù)理模擬人上反復(fù)進(jìn)行技能操作訓(xùn)練，包括人工呼吸、胸外按壓。整個(gè)模擬訓(xùn)練中老師指導(dǎo)并糾正錯(cuò)誤的姿勢(shì)和手法，引導(dǎo)完成整個(gè)技能操作規(guī)程。操作完畢可通過(guò)回放錄像進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)操作錯(cuò)誤環(huán)節(jié)有針對(duì)性地進(jìn)行糾正。
3.考核方式與教學(xué)評(píng)估
培訓(xùn)前設(shè)計(jì)好技能操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和問(wèn)卷調(diào)查表。
技能操作考核包括兩部分：一部分是基本技能操作考核，重點(diǎn)考察護(hù)理人員是否熟練掌握操作要領(lǐng)，能否在有效的時(shí)間內(nèi)合理使用相關(guān)儀器；考察護(hù)理人員能否對(duì)病情作出正確的判斷，急救措施是否準(zhǔn)確有效，另一部分是并發(fā)癥的判斷和相應(yīng)的措施。在最新版心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核表的基礎(chǔ)上我院根據(jù)實(shí)際情況略有改動(dòng)細(xì)化了自制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表：
心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核表
如判斷意識(shí)這句話：“術(shù)者食指和中指指尖觸及氣管正中相當(dāng)喉結(jié)部位1分、旁開(kāi)兩指1分、至胸鎖乳突肌前緣凹陷處1分。”還有確定部位：胸骨中下1＼3交界處或術(shù)者右手中指、食指沿肋弓上沿至胸骨下切跡向上兩指的上緣，按壓方法：指指交叉1分、雙臂關(guān)節(jié)伸直并與胸部垂直2分。特別明確細(xì)化了容易出錯(cuò)的地方，目的是希望護(hù)理人員注意牢記掌握，而不是應(yīng)付考試。護(hù)理部規(guī)定90分及格，低于90分的人員要與科室效益掛鉤，酌情扣分扣錢，所以科主任護(hù)士長(zhǎng)以及護(hù)理人員非常重視。現(xiàn)場(chǎng)抽考現(xiàn)場(chǎng)打分并公布成績(jī)，體現(xiàn)公平、公正、公開(kāi)的原則。
問(wèn)卷調(diào)查主要反映護(hù)理人員對(duì)這種培訓(xùn)練習(xí)考試方式的認(rèn)可程度，給予的評(píng)價(jià)效果和評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)回收，回收率100%。
二、結(jié)果
通過(guò)護(hù)理模擬人對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)練習(xí)考試，心肺復(fù)蘇技能操作考試通過(guò)率為96.8%，見(jiàn)附表1。
附表1 護(hù)理模擬人技能考核結(jié)果（N=545）
問(wèn)卷調(diào)查回收率100%，結(jié)果顯示：96.6%的護(hù)理人員培訓(xùn)練習(xí)考核后認(rèn)可這種新型的模擬培訓(xùn)考核體系，更能調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極學(xué)習(xí)的熱情，大多數(shù)護(hù)理人員利用中午休息時(shí)間和公休日參加培訓(xùn)練習(xí)，顯著提高了臨床基本技能操作的能力，見(jiàn)附表2。
附表2 護(hù)理模擬人培訓(xùn)考試后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（N=545）
三、分析與討論
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療體制改革的要求，尤其是年輕護(hù)士雖然能掌握護(hù)理基本理論知識(shí)，但缺少臨床實(shí)踐技能操作經(jīng)驗(yàn)，真正面對(duì)患者時(shí)不知所措，近年來(lái)在患者身上進(jìn)行技能操作與訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)考試中心購(gòu)買了國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理模擬人應(yīng)用多媒體技術(shù)顯像和監(jiān)控記錄儲(chǔ)存、電視閉路系統(tǒng)回放錄像等功能，以護(hù)理模擬人為載體進(jìn)行培訓(xùn)練習(xí)考試，為護(hù)理人員提供良好的實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)景。
護(hù)理模擬人不但在教學(xué)和培訓(xùn)中功不可沒(méi)，在臨床護(hù)理基本技能操作考核中亦發(fā)揮重要的作用，通過(guò)幾年來(lái)對(duì)我院在職護(hù)理人員的培訓(xùn)練習(xí)考試，絕大部分護(hù)理人員的動(dòng)手能力大大提高，縮小了理論與實(shí)踐的差距，熟練掌握了50項(xiàng)臨床基本護(hù)理技能操作方法。我們?cè)诳己撕髥?wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示96.6%以上的護(hù)理人員認(rèn)為這種應(yīng)用護(hù)理模擬人培訓(xùn)練習(xí)考核方法更能調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。
護(hù)理模擬人是理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐技能之間不可缺失的橋梁。值得肯定的是護(hù)理模擬人在臨床護(hù)理工作基本技能操作中的優(yōu)勢(shì)：（1）真實(shí)性：設(shè)定真實(shí)的“實(shí)戰(zhàn)”場(chǎng)地，模擬真實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)，給人以身臨其境的感覺(jué)；（2）時(shí)間隨意性：它可以隨時(shí)隨地安排訓(xùn)練和學(xué)習(xí)；（3）反復(fù)糾錯(cuò)性：本系統(tǒng)不怕操作錯(cuò)誤，可回放全部操作過(guò)程供老師學(xué)生探索研究，反復(fù)操作直到正確為止；（4）安全性：不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成威脅，更不會(huì)有侵權(quán)行為，從而減少護(hù)患矛盾的發(fā)生；（5）過(guò)程可控性：系統(tǒng)具備記錄和回放的功能，操作過(guò)程完全記錄下來(lái)，訓(xùn)練完畢師生可以一起觀看或檢查記錄，進(jìn)行探討點(diǎn)評(píng)。
近幾年醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，模擬醫(yī)院模擬病房的創(chuàng)建勢(shì)在必行。護(hù)理模擬人的運(yùn)用會(huì)更加廣泛，其功能亦會(huì)更加形象逼真。但是護(hù)理模擬人并非真人，仍有一定的局限性，臨床上各種復(fù)雜危急重癥護(hù)理模擬人無(wú)法模擬，雖然在臨床基本技能培訓(xùn)練習(xí)考試中值得應(yīng)用推廣，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也可借鑒，但護(hù)理模擬人有待于進(jìn)一步完善。
參考文獻(xiàn)：
[關(guān)鍵詞] 心臟驟停;心肺復(fù)蘇;急救分析
[中圖分類號(hào)] R459.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)07(a)-228-02
心臟驟停(CA)是院前急救中最緊迫的臨床急癥,目前我國(guó)心肺復(fù)蘇綜合搶救成功率較低[1],為10%左右,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。規(guī)范的心肺復(fù)蘇技術(shù)是急診醫(yī)護(hù)人員的必備技能,是搶救心臟驟停的重要措施。如何提高心肺復(fù)蘇成功率,有效地挽救患者的生命,成為當(dāng)今急診工作者面臨的最主要的難題。本文回顧性分析本院急診65例院前CA患者的資料,以期達(dá)到提高本院院外心肺復(fù)蘇搶救成功率的目的。
1 資料與方法
1.1 一般資料
65例心臟驟停患者中,男性42例,女性23例;年齡28～85歲,平均65.1歲。病因:心血管疾病包括心功能不全、心肌梗死等26例(40%),呼吸系統(tǒng)疾病12例(18.5%),外傷包括顱腦外傷、創(chuàng)傷失血性休克11例(16.9%),腦血管疾病10例(15.4%),中毒包括有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒鼠強(qiáng)中毒5例(7.7%),溺水1例(1.5%)。
1.2 復(fù)蘇方法
所有患者均采用2005版國(guó)際心肺復(fù)蘇指南推薦的基礎(chǔ)生命支持及高級(jí)生命支持進(jìn)行操作,確認(rèn)心跳呼吸停止后立即開(kāi)放氣道行人工呼吸,繼而胸外心臟按壓,頻率為100次/min,單人救治時(shí)按壓通氣比例應(yīng)為30∶2,必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或球囊―面罩通氣輔助呼吸,心室顫動(dòng)時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè),按藥物按壓電除顫進(jìn)行,除顫能量為200、200～300、360 J,同時(shí)開(kāi)放靜脈通道,及時(shí)合理使用復(fù)蘇藥物(腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮等),CPR持續(xù)時(shí)間1～40 min。
1.3 心臟驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)
①突然意識(shí)喪失或伴抽搐;②大動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到;③心音聽(tīng)不到;④血壓測(cè)不出;⑤呼吸微弱或消失;⑥瞳孔散大[2]。 1.4 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)
①患者顏面、口唇及皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn),意識(shí)逐漸恢復(fù);②可觸及頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng);③心跳恢復(fù);④血壓在90/60mmHg以上;⑤自主呼吸恢復(fù);⑥散大的瞳孔隨之縮小。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 14.0軟件,結(jié)果以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P
2 結(jié)果
2.1 開(kāi)始復(fù)蘇的時(shí)間對(duì)復(fù)蘇結(jié)果的影響
65例患者,復(fù)蘇成功12例,復(fù)蘇失敗53例,復(fù)蘇成功率為18.5%,復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間越早,復(fù)蘇成功率越高。開(kāi)始復(fù)蘇的時(shí)間對(duì)復(fù)蘇結(jié)果的影響見(jiàn)表1 。
2.2早期除顫對(duì)復(fù)蘇結(jié)果的影響
見(jiàn)表2。
3 討論
心肺復(fù)蘇技術(shù)經(jīng)過(guò)了40多年的探索和研究取得了很大發(fā)展,當(dāng)今隨著120在各大城市的普及以及急救救治網(wǎng)絡(luò)(EMMS)體系的不斷完善,院前復(fù)蘇成功率較前已有了一定的提高。但目前我國(guó)的整體復(fù)蘇水平仍低于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家,而復(fù)蘇能否起效除受原發(fā)病影響外,還受諸多因素如是否有目擊者、CPR知識(shí)和技術(shù)水平、院前急救裝備狀況等多方面的因素,因此在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi),國(guó)內(nèi)廣大的醫(yī)務(wù)工作者需要投入更多的時(shí)間與精力去研究這個(gè)難題。
3.1 病因因素
從心臟驟停發(fā)生的疾病譜上可知,心血管疾病是主要危險(xiǎn)因素,也是影響CPR成功率的重要因素,本文資料中心血管疾病占40%。心血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防對(duì)減少心血管事件的發(fā)生已經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。但目前公眾對(duì)心血管疾病的認(rèn)識(shí)很片面,因此推廣規(guī)范的治療,降低心血管疾病誘發(fā)的心臟驟停顯得至關(guān)重要。
3.2 復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間和早期除顫
心跳呼吸驟停發(fā)生在院外時(shí),初始復(fù)蘇時(shí)間無(wú)疑是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。美國(guó)提出“生存鏈”概念,即“快速接近,快速心肺復(fù)蘇,快速除顫,快速高級(jí)生命支持”,緊急搶救的同時(shí),設(shè)法通知相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)際規(guī)定的“急救反應(yīng)時(shí)間”是5～7 min ,大量的資料表明:復(fù)蘇開(kāi)始越早,存活率越高[3],4 min內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇者50%可救活,4～6 min開(kāi)始復(fù)蘇者10%可救活,10 min以上開(kāi)始復(fù)蘇的存活率很小。因此心跳呼吸驟停后,要在第一時(shí)間迅速進(jìn)行規(guī)范的人工CPR,胸外按壓時(shí)心臟內(nèi)有氧合的血液,可使循環(huán)血流在一定程度上得以維系,即使出現(xiàn)室顫也會(huì)在幾秒內(nèi)恢復(fù)正常,而且胸外按壓及其后的胸廓回彈有助于肺通氣。本文復(fù)蘇成功的12例患者中有7例在1～4 min內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇,再次證明時(shí)間是CPR成功的首要環(huán)節(jié)。
心臟驟停初始時(shí)以心肌室顫多見(jiàn),而室顫最有效的救治措施就是電除顫,其成功率隨時(shí)間延長(zhǎng)而減小[4]。目前已證實(shí),電除顫時(shí)間每延遲1 min,復(fù)蘇成功率下降3%～4%[5]。在猝死發(fā)生1 min內(nèi)實(shí)施電除顫,患者存活率可達(dá)90%。Elsenberg等比較了早期除顫與否的兩組院外心臟驟停者的最初復(fù)蘇和最終存活出院情況,一組從現(xiàn)場(chǎng)至運(yùn)送到急診室除顫的過(guò)程中連續(xù)做標(biāo)準(zhǔn)CPR,另一組則由受過(guò)除顫訓(xùn)練的醫(yī)技人員或急診援救人員在現(xiàn)場(chǎng)立即除顫,發(fā)現(xiàn)僅用CPR方法者只有23%到達(dá)醫(yī)院時(shí)尚存活,7%活著出院[6];相反,在現(xiàn)場(chǎng)立即除顫組中53%到達(dá)醫(yī)院時(shí)尚存活,26%活著出院,提示開(kāi)始除顫的時(shí)間對(duì)室顫引起的心臟驟停的預(yù)后起決定作用。目前,一些歐美政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院外的公共設(shè)施中逐漸普及自動(dòng)除顫儀,便于公眾在急救過(guò)程中早期除顫積極互救,為醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)心肺復(fù)蘇提供更多的搶救時(shí)間和機(jī)會(huì)。因此,我國(guó)政府在考慮科學(xué)配置急救站點(diǎn)的同時(shí),也應(yīng)該考慮全民培訓(xùn)及急救設(shè)備的配備問(wèn)題。
3.3 普及全民急救知識(shí)
任何人、任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都可能發(fā)生心跳、呼吸驟停,但能正確熟練實(shí)施心肺復(fù)蘇的人少之又少,在現(xiàn)實(shí)生活中,絕大多數(shù)人手足失措只會(huì)在撥打“120”后等待救護(hù)車,錯(cuò)過(guò)第一現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇的黃金時(shí)間,整體復(fù)蘇有效率大大降低。這就需要全民掌握急救知識(shí),以便于積極互救。中國(guó)急救專家李宗浩教授曾提出,中國(guó)目前最為重要的是將急救知識(shí)向社區(qū)普及,因?yàn)檎嬲募本葟?qiáng)調(diào)“第一目擊者”。目前全國(guó)有1.3億人患有高血壓病,這能直接導(dǎo)致心腦血管意外甚至死亡,其中大多數(shù)患者生活質(zhì)量直線下降,造成嚴(yán)重的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。普及全民急救知識(shí),讓“第一目擊者”盡快實(shí)施CPR,達(dá)到院前、院內(nèi)一體化模式,實(shí)施無(wú)縫隙鏈接,讓早期CPR患者及早轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)一步搶救,是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)66.3%的公眾表示非常愿意掌握CPR急救知識(shí),可見(jiàn)社區(qū)公眾對(duì)急救知識(shí)存在主觀需求。
可喜的是,我國(guó)現(xiàn)階段通過(guò)傳媒,利用廣播、電視、報(bào)刊等對(duì)廣大公眾進(jìn)行急救知識(shí)和技能的普及;一些有條件的小區(qū)還邀請(qǐng)醫(yī)療人員在小區(qū)內(nèi)進(jìn)行急救知識(shí)的講授,并利用小區(qū)的宣傳欄向社區(qū)居民講解常見(jiàn)的相關(guān)急救知識(shí)。同時(shí),紅十字會(huì)、急救中心和一些醫(yī)學(xué)院校也對(duì)公眾開(kāi)展了積極有效的院前急救培訓(xùn),通過(guò)多種途徑的普及,公眾的急救知識(shí)和技能有了顯著的提高。但目前我國(guó)在公眾的院前急救培訓(xùn)上還存在著非標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題,沒(méi)有統(tǒng)一的院前急救教材和考核辦法,形成一套統(tǒng)一的院前急救體系迫在眉睫。
總之,心臟驟停搶救的關(guān)鍵是心肺復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間,同時(shí)提高全民的急救意識(shí),加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及,完善急救設(shè)備,建設(shè)城市住宅急救通道,是有效提高復(fù)蘇成功率的根本途徑,同時(shí)也將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。
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生命之吻賜予錫安平35年的生命，錫安平已于2002年去世，湯姆森仍然健在。生命之吻的先驅(qū)，納粹集中營(yíng)的幸存者，美國(guó)醫(yī)生莎華，也已于2003年去世了。物是人非，人非物易，生命之吻享受了50多年的榮耀，成為急救手段心肺復(fù)蘇術(shù)的經(jīng)典內(nèi)容之一，無(wú)數(shù)被搶救的生命曾被歸功于這一簡(jiǎn)單的操作。
心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)指當(dāng)呼吸終止及心跳停頓時(shí)，合并使用人工呼吸及心外按摩來(lái)進(jìn)行急救的一種技術(shù)。是針對(duì)由于各種原因?qū)е碌男牟E停，在4～6分鐘內(nèi)所必須采取的急救措施之一。心肺復(fù)蘇術(shù)適用于心臟病突發(fā)、溺水、窒息或其他意外事件造成的意識(shí)昏迷，并有呼吸及心跳停止之狀態(tài)。
在1966年10月，美國(guó)科學(xué)院組織的特別專家小組在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上報(bào)告，將心肺復(fù)蘇術(shù)總結(jié)為ABCD四大步驟，A是Airway――維持氣道通暢，B是Breathing――人工呼吸，c是Circulation――維持循環(huán)，D是Definitivetherapy――后續(xù)決定性的搶救措施(包括診斷、藥物、除顫與進(jìn)一步治療)。
最早的心肺復(fù)蘇術(shù)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的心肺復(fù)蘇術(shù)最早可追溯到1 9世紀(jì)末。那時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在細(xì)胞細(xì)菌學(xué)說(shuō)的推動(dòng)下，正處在醫(yī)學(xué)史上的加速期，外科滅菌術(shù)與麻醉技術(shù)的產(chǎn)生，讓外科手術(shù)成為潮流，外科醫(yī)生在不停地?cái)U(kuò)展他們的執(zhí)業(yè)范圍――當(dāng)時(shí)不受任何醫(yī)師法的限制。外科醫(yī)生時(shí)常被麻醉意外困擾，當(dāng)品過(guò)量時(shí)，病人會(huì)猝死在手術(shù)臺(tái)上，以當(dāng)時(shí)的急救技術(shù)，大多數(shù)的病人因此而喪失生命。肺復(fù)蘇在溺水病人上的成功使之逐漸成為急救的常規(guī)，醫(yī)生發(fā)明的急救技術(shù)多是針對(duì)產(chǎn)生人工呼吸作用的。比如1883年的一本外科教材就指導(dǎo)外科醫(yī)生在急救時(shí)以呼吸節(jié)奏按壓心臟部位，其目的仍然是通過(guò)按壓胸部產(chǎn)生人工呼吸作用。
1891年，德國(guó)醫(yī)生弗里德里希?馬斯還是一個(gè)外科學(xué)徒，一個(gè)9歲的男孩欲進(jìn)行兔唇手術(shù)，發(fā)生了麻醉意外，他按前述的急救辦法按壓胸部產(chǎn)生人工呼吸作用。在當(dāng)時(shí)，如果急救成功，大多會(huì)在5分鐘～6分鐘恢復(fù)自主呼吸與心跳，但半小時(shí)過(guò)去了，男孩的情況更加糟糕，他被醫(yī)生放棄了，移出了手術(shù)室，只有馬斯帶著絕望的心情繼續(xù)做毫無(wú)希望的按壓呼吸。出于激動(dòng)，馬斯加快了按壓速度，他留意到男孩的瞳孔在縮小，驚訝之余，他加快了節(jié)奏，半個(gè)小時(shí)之后，男孩蘇醒過(guò)來(lái)了。數(shù)天后馬斯再次面臨同樣的場(chǎng)景，一個(gè)18歲的患者出現(xiàn)麻醉意外，馬斯在嘗試傳統(tǒng)方法無(wú)效后很快就轉(zhuǎn)用他的新方法，這一次，患者只用了25分鐘就蘇醒了，比前一患者少了35分鐘。馬斯推薦按壓速度為120次／分鐘。 在醫(yī)學(xué)界不明白病理生理學(xué)的背景下，馬斯的方法未得到推廣。1903年～1904年美國(guó)外科醫(yī)生喬治?克賴爾在研究腎上腺素的作用時(shí)成功地先在動(dòng)物，后在人身上施行了心臟按壓術(shù)。克賴爾是一位卓有成就的外科醫(yī)生，他是外科輸血的先驅(qū)，美國(guó)著名的克利夫蘭診所的創(chuàng)始人之一，著述甚多，影響極大，但心臟按壓術(shù)仍然只在小范圍內(nèi)傳播，沒(méi)得到重視。
胸外心臟按摩術(shù)的誕生
1879年，愛(ài)迪生發(fā)明電燈泡，電器逐漸走入普通家庭，高壓線路迅速鋪設(shè)到每一個(gè)角落。電能發(fā)光，同時(shí)也是很危險(xiǎn)的，一件令電力公司頭痛萬(wàn)分的事情就是其電工經(jīng)常觸電，在電擊下，人的心臟發(fā)生室顫，心肌細(xì)胞各自為政，收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致心輸出量為零，受害人迅速死亡。1947年心外科醫(yī)生克勞德?貝克首次用電極除顫成功。
20世紀(jì)50年代，科學(xué)界有了更規(guī)范的研究標(biāo)準(zhǔn)，“霍普金斯三杰”借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證據(jù)力量與系統(tǒng)理論，成功地奠定了心肺復(fù)蘇術(shù)的基礎(chǔ)，將急救推進(jìn)到科學(xué)時(shí)代。“霍普金斯三杰”分別是威廉?考恩霍文、蓋伊?尼克博克、與詹姆斯?裘德。考恩霍文是導(dǎo)師，尼克博克是博士生，他們的專業(yè)是電氣工程學(xué)，考恩霍文當(dāng)時(shí)獲得愛(ài)迪生電力研究所與國(guó)立衛(wèi)生研究院的資助，繼貝克發(fā)明除顫器后，研究發(fā)展移動(dòng)除顫器。
當(dāng)時(shí)的除顫器十分笨重，在一次實(shí)驗(yàn)中，尼克博克發(fā)現(xiàn)心臟停跳的狗在壓上重達(dá)15磅的銅板電極時(shí)血壓顯著上升，這一發(fā)現(xiàn)為他實(shí)驗(yàn)中的一個(gè)難題提供了解決思路。在建立電擊室顫模型后，狗的血壓迅速降低，在他們還來(lái)不及除顫時(shí)，狗就不可逆地死亡了，因此他們?yōu)榫S持動(dòng)物血壓而絞盡腦汁。尼克博克的發(fā)現(xiàn)使他們找到了維持血壓的方法，不停地按壓胸壁。尼克博克與考恩霍文將他們的方法命名為胸外心臟按摩(External Chest Massage)。當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)室主管阿爾費(fèi)雷德?布萊洛克醫(yī)生(著名的先天性心臟病先驅(qū))并不太相信他們這項(xiàng)技術(shù)，但還是派了裘德醫(yī)生協(xié)助他們。
其實(shí)早在1874年，德國(guó)外科醫(yī)生莫里茨?希夫報(bào)道了用胸內(nèi)心臟按壓技術(shù)維持發(fā)生麻醉意外的狗的血循環(huán)。1880年后，許多醫(yī)生在人身上進(jìn)行了嘗試，均以失敗告終，到1902年醫(yī)學(xué)界逐漸形成一致意見(jiàn)，認(rèn)為胸內(nèi)心臟按摩無(wú)效，建議外科醫(yī)生放棄它。在1901年挪威醫(yī)生克里斯蒂安?依格日露成功地施行了第一例胸內(nèi)心臟按摩術(shù)，但鮮為人知。1902年威廉?阿比特諾一倫爵士成功地為一位65歲男性進(jìn)行了胸內(nèi)心臟按摩急救術(shù)，其結(jié)果在倫敦麻醉師協(xié)會(huì)會(huì)議上交流引起了廣泛興趣，重新激發(fā)了醫(yī)生對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的熱情。其后成功案例迅速增加，到“霍普金斯三杰”重新發(fā)現(xiàn)胸外心臟按摩術(shù)時(shí)，胸內(nèi)心臟按摩術(shù)已逐漸成為麻醉意外猝死的半標(biāo)準(zhǔn)處理手段。
裘德醫(yī)生接觸到尼克博克與考恩霍文的研究，馬上意識(shí)到胸外心臟按摩的巨大醫(yī)學(xué)價(jià)值。無(wú)論是依格日露的經(jīng)胸心臟按摩，還是阿比特諾一倫的經(jīng)腹心臟按摩，都有巨大風(fēng)險(xiǎn)與缺陷，手術(shù)切口易于感染，操作不易，切口過(guò)程本身也會(huì)延誤時(shí)間。如果胸外心臟按摩可以維持血壓，完全可以取代通行的胸內(nèi)心臟按摩，使得手術(shù)室急救更加快捷有效。
在尼克博克與考恩霍文繼續(xù)用實(shí)驗(yàn)方式證明胸外心臟按壓的有效性時(shí)，裘德開(kāi)始了在人身上的實(shí)驗(yàn)，1959年7月裘德成功地使用這一方式挽救了一位35歲出現(xiàn)麻醉意外的女性。一年后，裘德等人在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上報(bào)道了20例胸外心臟按摩(此時(shí)英文
改稱Closed-chest Cardiac Massage)，14例成活，成功率70％，其中13例同時(shí)進(jìn)行了人工呼吸。
人工呼吸成為醫(yī)療常規(guī)
口對(duì)口人工呼吸在溺水、上吊病例中的有效性早已成為經(jīng)典，日益增加的外科手術(shù)也讓它在麻醉?yè)尵戎谐蔀榘霕?biāo)準(zhǔn)常規(guī)，許多產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士都知道用口對(duì)口(鼻)吹氣可以挽救沒(méi)有呼吸的新生兒。各個(gè)方向的醫(yī)學(xué)實(shí)踐已經(jīng)逐漸匯聚成一個(gè)潛在的醫(yī)療常規(guī)，所缺的是一個(gè)關(guān)鍵性的推動(dòng)人物，在“霍普金斯三杰”建立胸外心臟按摩有效性的同一時(shí)代，“人工呼吸雙雄”應(yīng)運(yùn)而生，他們是紐約羅斯韋爾?派克紀(jì)念研究所(現(xiàn)稱癌癥研究所)的詹姆斯?伊拉姆與巴爾的摩城市醫(yī)院的彼德?莎華。
1946年，伊拉姆在回顧了有關(guān)人工呼吸的文獻(xiàn)之后第二天，他剛好遇到護(hù)士與搬運(yùn)工推著一名兒童沖向急救室。由于對(duì)有關(guān)人工呼吸的急救印象深刻，他毫不猶豫地對(duì)著面色發(fā)青的兒童進(jìn)行了口對(duì)口人工呼吸，成功地驗(yàn)證了有關(guān)說(shuō)法，也激發(fā)了他進(jìn)一步研究與推動(dòng)口對(duì)口人工呼吸的興趣。
此后，經(jīng)過(guò)對(duì)呼吸長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的研究，伊拉姆發(fā)明了當(dāng)時(shí)通用多年的羅斯韋爾?派克呼吸機(jī)。伊拉姆的呼吸研究讓他首次通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了口對(duì)面罩人工呼吸可以讓病人維持足夠高的血氧濃度，這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果于1954年5月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。隨后在1956年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)會(huì)議之后，伊拉姆碰巧在返途中跟莎華同車，他說(shuō)服了在巴爾的摩城市醫(yī)院做麻醉主管的莎華。莎華隨后設(shè)計(jì)了更多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了口對(duì)口人工呼吸的作用。
莎華設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了直接口對(duì)口而不用面罩的人工呼吸的效率，證實(shí)了單純胸外按壓與當(dāng)時(shí)常用的抬手輔助呼吸的無(wú)效性，以及非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸的效果。莎華還進(jìn)一步研究了昏迷病人氣道的通暢情況，提出急救的第一步是清理氣道，保證患者呼吸道暢通。
伊拉姆與莎華嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究迅速地贏得了醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)。芝加哥大學(xué)的阿徹爾?戈登是最先改變信奉的，他象圣徒保羅一樣，最初是傳統(tǒng)方法的激烈擁護(hù)者，但他親自實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了雙雄的結(jié)論后，他成了肺復(fù)蘇最堅(jiān)定的擁護(hù)與傳播者。在1994年戈登去世時(shí)，美國(guó)媒體稱他為心肺復(fù)蘇之父。心肺復(fù)蘇術(shù)的正式提出與廣泛運(yùn)用
1957年美國(guó)軍方系統(tǒng)最先采納了肺復(fù)蘇方式，隨后在1958年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)正式為之背書(shū)，肺復(fù)蘇不再受到質(zhì)疑，而挑戰(zhàn)是如何在更大范圍內(nèi)推廣這一技術(shù)。1960年莎華、考文霍恩與裘德一起出席馬里蘭州醫(yī)學(xué)會(huì)的會(huì)議，很快他們就意識(shí)到心肺復(fù)蘇是有機(jī)不可分的整體，莎華隨即在大會(huì)上提出了心肺復(fù)蘇術(shù)的概念。1961年5月莎華等在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》首次報(bào)道了使用心肺復(fù)蘇術(shù)技術(shù)的結(jié)果，他們證實(shí)，單純用胸外心臟按摩的方式不能產(chǎn)生足夠的呼吸效率，提倡同時(shí)心肺復(fù)蘇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心肺復(fù)蘇技術(shù)由此誕生。
[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)管理模式；個(gè)體化培訓(xùn)；心肺腦復(fù)蘇技術(shù)
[中圖分類號(hào)] R197.32；R605.97 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0132-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of PDCA cycle management model with individualized training on the improvement of cardiopulmonary-cerebral resuscitation technology. Methods 20 cases of nurses worked in our hospital from May 2011 to May 2016 were selected， these nurses were divided into PDCA circulation management model with individualized training group （united training group， n=10） and traditional training group （n=10） according to the training methods， the traditional training group were given traditional training， while the united training group were given PDCA cycle management model with individualized training， then the examination results， relevant theoretical knowledge， cardiopulmonary-cerebral resuscitation results of the two groups were statistically analyzed. Results The examination results of the two groups after training were significantly higher than before training（P0.05）， the examination result of the united training group after training was significantly higher than that of the traditional training group（P
[Key words] PDCA circulation management model；Individualized training；Cardiopulmonary-cerebral resuscitation technology
心肺X復(fù)蘇技術(shù)（Cardiopulmonary-cerebral resuscitation technique，CPR）屬于一項(xiàng)急救技術(shù)，對(duì)生命進(jìn)行挽救，在心臟驟停的救治措施中最為有效，因此護(hù)士很有必要對(duì)CPR進(jìn)行積極學(xué)習(xí)和有效掌握[1]。傳統(tǒng)培訓(xùn)方法采用示范―自己練習(xí)―參加考試的形式，雖然在示范過(guò)程中重點(diǎn)闡述了護(hù)士常犯的錯(cuò)誤，對(duì)準(zhǔn)確的操作方法進(jìn)行了規(guī)范，但是護(hù)士在考試時(shí)仍然會(huì)出錯(cuò)[2]。為了讓護(hù)士對(duì)該項(xiàng)操作技術(shù)進(jìn)行切實(shí)有效的掌握，本研究比較了PDCA循環(huán)管理模式配合個(gè)體化培訓(xùn)與傳統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)提高心肺腦復(fù)蘇技術(shù)的作用，發(fā)現(xiàn)前者較后者具有顯著優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年5月～2016年5月在我院工作的護(hù)士20名，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有護(hù)士均為女性，均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：將無(wú)法有效配合研究的護(hù)士排除。依據(jù)培訓(xùn)方法將這些護(hù)士分為PDCA循環(huán)管理模式聯(lián)合個(gè)體化培訓(xùn)組（聯(lián)合培訓(xùn)組，n=10）和傳統(tǒng)培訓(xùn)組（n=10）兩組。聯(lián)合培訓(xùn)組護(hù)士年齡19～36歲，平均（23.3±3.0）歲；護(hù)齡0～16年，平均（3.0±1.2）年。在學(xué)歷方面，1名護(hù)士為本科，6名護(hù)士為大專，3名護(hù)士為中專。傳統(tǒng)培訓(xùn)組護(hù)士年齡20～36歲，平均（23.8±3.3）歲；護(hù)齡0～16年，平均（3.2±1.0）年。在學(xué)歷方面，2例護(hù)士為本科，5名護(hù)士為大專，3名護(hù)士為中專。兩組護(hù)士的一般資料比較差均不顯著（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)組 傳統(tǒng)培訓(xùn)組護(hù)士接受傳統(tǒng)培訓(xùn)，應(yīng)用帶教組長(zhǎng)統(tǒng)一示范―自己練習(xí)―參加考試這一傳統(tǒng)模式，帶教組長(zhǎng)對(duì)規(guī)范的CRP操作進(jìn)行示范，詳細(xì)講解所有分解動(dòng)作，同時(shí)對(duì)護(hù)士的提問(wèn)進(jìn)行耐心解答，然后護(hù)士自行練習(xí)，隨時(shí)向帶教老師或帶教組長(zhǎng)提問(wèn)有疑問(wèn)的地方，帶教組長(zhǎng)完成實(shí)習(xí)前1周對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一考核。
1.2.2 聯(lián)合培訓(xùn)組 聯(lián)合培訓(xùn)組護(hù)士接受PDCA循環(huán)管理模式配合個(gè)體化培訓(xùn)，具體操作為：
1.2.2.1 PDCA循環(huán)管理模式 （1）計(jì)劃階段（Plan）。首先，對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，將問(wèn)題尋找出來(lái)。護(hù)士在校已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)CPR，但是在校只對(duì)徒手心肺腦復(fù)蘇進(jìn)行了學(xué)習(xí)，只在院外急救中適用，而醫(yī)院采用的是徒手心肺腦復(fù)蘇聯(lián)合呼吸囊式心肺腦復(fù)蘇的模式，護(hù)士對(duì)該操作進(jìn)行學(xué)習(xí)的時(shí)間和臨床實(shí)習(xí)時(shí)間之前的間隔較長(zhǎng)，大部分護(hù)士已經(jīng)將操作步驟過(guò)程基本甚至全部忘記。其次，對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析。召集所有護(hù)士，帶教組長(zhǎng)及帶教老師和護(hù)士一起分析上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因，然后擬定出解決方案，擬定過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)護(hù)士共性問(wèn)題，設(shè)定出護(hù)士訓(xùn)練結(jié)果應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)；（2）實(shí)施階段（Do）。首先，統(tǒng)一護(hù)士的操作手法。為了有效的避免一些原則性的錯(cuò)誤，帶教組長(zhǎng)集中所有護(hù)士，對(duì)相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解和分步驟示范，使護(hù)士深刻理解。其次，充分練習(xí)、逐個(gè)指導(dǎo)。督促護(hù)士充分練習(xí)，然后再其他護(hù)士面前示范，讓其指出其中的錯(cuò)誤，最后帶教組長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充性指導(dǎo)。再次，找出關(guān)鍵動(dòng)作領(lǐng)頭人，讓其帶領(lǐng)其他護(hù)士進(jìn)行小組練習(xí)，過(guò)程中仍然依據(jù)將操作錯(cuò)誤找出來(lái)，對(duì)錯(cuò)誤發(fā)生的原因進(jìn)行分析，總結(jié)出避免方法--對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行更改--對(duì)效果進(jìn)行檢查--對(duì)效果進(jìn)行總結(jié)的PDCA模式，如在一個(gè)護(hù)士發(fā)生某一動(dòng)作錯(cuò)誤時(shí)，相關(guān)動(dòng)作領(lǐng)頭人對(duì)其進(jìn)行示范，督促其反復(fù)練習(xí)，直到完全掌握；（3）檢驗(yàn)階段（Check）。帶教組長(zhǎng)在護(hù)士進(jìn)行1周的練習(xí)后召集所有護(hù)士對(duì)動(dòng)作進(jìn)行再次演示，詳細(xì)記錄錯(cuò)誤操作并向護(hù)士反饋，督促其通過(guò)不斷練習(xí)有效糾正自身錯(cuò)誤；（4）應(yīng)用階段（Action）。帶教組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)考核、統(tǒng)一評(píng)分，然后對(duì)考試中的失誤原因進(jìn)行討論，在此過(guò)程中以小組的形式，然后進(jìn)行綜合分析，在此過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)討論意見(jiàn)，之后將相關(guān)領(lǐng)頭人組織起來(lái)對(duì)不合格原因進(jìn)行討論，在此過(guò)程中嚴(yán)格針對(duì)普遍、重復(fù)出現(xiàn)的錯(cuò)誤項(xiàng)目，將下一個(gè)循環(huán)的監(jiān)控焦點(diǎn)設(shè)定為擬定出的糾正、持續(xù)改進(jìn)策略。
1.2.2.2 個(gè)體化培訓(xùn) （1）成立個(gè)體化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組。成立培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，成員為重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）護(hù)士長(zhǎng)及專科護(hù)士，負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)教材進(jìn)行制定、確定、選編，培訓(xùn)期間、培訓(xùn)前后考勤、考核等。本次培訓(xùn)的指導(dǎo)教材為《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺腦復(fù)蘇及心血管急救指南》[3]；（2）培訓(xùn)。首先，制定科學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括對(duì)急救成人生存鏈、基礎(chǔ)生命支持技術(shù)（《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺腦復(fù)蘇及心血管急救指南》）的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行主要講解，對(duì)心肺腦復(fù)蘇、氣管插管及復(fù)蘇藥物應(yīng)用等相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行進(jìn)一步闡述。其次，對(duì)心肺腦復(fù)蘇、氣管插管等的操作步驟進(jìn)行分解，將其進(jìn)一步詳細(xì)講述給護(hù)士。再次，組織護(hù)士，讓其對(duì)新版心肺腦復(fù)蘇的操作視頻錄像進(jìn)行觀看。操作培訓(xùn)內(nèi)容包括球囊面罩給氧、心臟按壓、簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)用等。最后制定合理的培訓(xùn)方法。應(yīng)用集體授課的形式向護(hù)士講解心肺腦復(fù)蘇理論知識(shí)，然后帶教老師和護(hù)士、護(hù)士和護(hù)士之間討論互動(dòng)。應(yīng)用小組形式進(jìn)行操作，指導(dǎo)過(guò)程中采用一對(duì)一的形式，操作示教及指導(dǎo)過(guò)程中采用智能型高級(jí)綜合模擬人急救護(hù)理模擬；（3）制定嚴(yán)格的考核程序，考核內(nèi)容分為兩部分，一部分為理論知識(shí)，另一部分為實(shí)踐技能。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[4]，促進(jìn)護(hù)士心肺腦復(fù)蘇操作水平的顯著提升，應(yīng)該在培訓(xùn)后第一時(shí)間反饋信息，6周后再次考核。據(jù)此，領(lǐng)導(dǎo)小組成員組織評(píng)委團(tuán)，完成培訓(xùn)后第一時(shí)間、6周分別進(jìn)行一次考核，考核合格后將相關(guān)證書(shū)頒發(fā)給護(hù)士，使其持證上崗。
1.3 觀察指標(biāo)
培訓(xùn)前后分別對(duì)兩組護(hù)士的出科考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)定并詳細(xì)記錄。同時(shí)，對(duì)兩組護(hù)士的相關(guān)理論知識(shí)掌握情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。此外，對(duì)兩組護(hù)士的心肺腦復(fù)蘇結(jié)果進(jìn)行觀察。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組護(hù)士的出科考核成績(jī)等計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，兩組護(hù)士的相關(guān)理論知識(shí)掌握情況、心肺腦復(fù)蘇結(jié)果等計(jì)數(shù)資料采用率[n（%）]表示，用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后的出科考核成績(jī)變化情況比較
兩組護(hù)士培訓(xùn)后的出科考核成績(jī)均顯著高于培訓(xùn)前（P0.05），培訓(xùn)后聯(lián)合培訓(xùn)組護(hù)士的出科考核成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組（P
2.2 兩組護(hù)士的相關(guān)理論知識(shí)掌握情況、心肺腦復(fù)蘇結(jié)果比較
聯(lián)合培訓(xùn)組護(hù)士的相關(guān)理論知識(shí)掌握率、心肺腦復(fù)蘇成功率90.0%（9/10）、70.0%（7/10）均顯著高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組[50.0%（5/10）、40.0%（4/10）]（P
3 討論
目前，我國(guó)還沒(méi)有成熟的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[5]，很多醫(yī)院在培訓(xùn)護(hù)士的過(guò)程中缺乏清晰的層次和突出的重點(diǎn)，缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)。在不同的培訓(xùn)管理方法的作用下，各醫(yī)院的培訓(xùn)效果必然會(huì)受到不同影響。規(guī)范化培訓(xùn)一方面在新從業(yè)的護(hù)士身上適用，另一方面也在具有一定護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)護(hù)士身上適用[6]。在生活及社會(huì)的影響下，護(hù)士缺乏充足的對(duì)新知識(shí)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)而缺乏足夠快的知識(shí)更新速度。在舊思想、舊觀念的影響下對(duì)新觀念、新觀點(diǎn)持排斥態(tài)度。同時(shí)，缺乏充足的操作規(guī)范化制度，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)橹叭狈τ行У囊?guī)范化培訓(xùn)，所有這些均極易成為護(hù)患糾紛的隱患[7]。在這種情況下，臨床必須對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，從而促進(jìn)護(hù)士素質(zhì)及護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提升[8]。傳統(tǒng)培訓(xùn)方法m然在示范過(guò)程中重點(diǎn)闡述了護(hù)士常犯錯(cuò)誤，但并未針對(duì)性地糾正不同護(hù)士細(xì)節(jié)方面的不規(guī)范操作[9-12]。
個(gè)體化培訓(xùn)有效克服這一缺點(diǎn)，給予護(hù)士有針對(duì)性的培訓(xùn)和指導(dǎo)，使其對(duì)心肺腦復(fù)蘇操作規(guī)范進(jìn)行熟練掌握[13-15]。而PDCA教學(xué)法則具有系統(tǒng)性，計(jì)劃階段（P）對(duì)護(hù)士CRP操作熟悉程度進(jìn)行分析，找出護(hù)士的共性問(wèn)題，帶教組長(zhǎng)及帶教老師共同討論提出護(hù)士的共性問(wèn)題解決方案，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，從而使教學(xué)的針對(duì)性、目的性更強(qiáng)；實(shí)施階段（D）帶教組長(zhǎng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)、正規(guī)的CRP操作進(jìn)行統(tǒng)一演示，同時(shí)將其和理論有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行講解，使護(hù)士將理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)。訓(xùn)練過(guò)程中給予護(hù)士一對(duì)一的指導(dǎo)，為個(gè)體化教學(xué)的實(shí)施提供良好的前提條件。由較好操作的護(hù)士擔(dān)任領(lǐng)頭人示范關(guān)鍵動(dòng)作，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性；檢驗(yàn)階段（C）帶教組長(zhǎng)在培訓(xùn)1周后對(duì)護(hù)士操作情況進(jìn)行檢驗(yàn)，為進(jìn)一步加強(qiáng)練習(xí)提供良好的前提條件；應(yīng)用階段（A）帶教組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)考核、統(tǒng)一評(píng)分，對(duì)考試中的失誤原因進(jìn)行討論，在此過(guò)程中以小組形式，能夠?yàn)槎酱僮o(hù)士進(jìn)一步練習(xí)提供良好的前提條件[16-20]。本研究結(jié)果表明，兩組護(hù)士培訓(xùn)后的出科考核成績(jī)均顯著高于培訓(xùn)前（P0.05），培訓(xùn)后聯(lián)合培訓(xùn)組護(hù)士的出科考核成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組（P
總之，PDCA循環(huán)管理模式配合個(gè)體化培訓(xùn)較傳統(tǒng)培訓(xùn)更能有效提高護(hù)士的出科考核成績(jī)、相關(guān)理論知識(shí)掌握率及心肺腦復(fù)蘇成功率，從而有效提升護(hù)士的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)，值得在臨床推廣使用。
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